申请劳动争议仲裁应避免误区

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申请劳动争议仲裁应避免误区一

出生：______年____月____日原籍：

现住址：联系电话：

确认有效的通讯地址：邮政编码：

委托代理人：(姓名)性别：民族：

出生：______年____月____日原籍：

工作单位：职务：

现住址：联系电话：

被申请人：

法定代表人：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

第三人：

法定代表人：(姓名)职务：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1、

2、

3、

4、

事实和理由：

附件：1、《仲裁申请书》副本份;

2、证据清单及有关证据材料份。

申请人：

二○______年____月____日

申请劳动争议仲裁应避免误区二

申请人：

住所地：

法宝代表人：

被申请人：，姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。

请求事项：

1、请求依法撤销人仲案字[20  ]第号仲裁裁决书：

事实与理由：

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动

争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字[20xx]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

(1)该份证据公司提交给区劳动大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

(2)该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，[20xx]第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

此致

敬礼!

中级人民法院

申请人20xx年2月x日

申请劳动争议仲裁应避免误区三

一、劳动争议仲裁申请书：二份

1.范本可在百度李熊律师咨询查找。

2.请根据事实情况填写，并由本人亲笔签名。

3.如果同时列两个单位（例如在劳务派遣的情况下），则需要交三份仲裁申请书；即每多一个被申请人，需要多一份仲裁申请书。 

二、申请人身份证复印件：一份

大多数仲裁委要求同时提供申请人本人身份证原件供核对。 

三、被申请人（用人单位）工商资料查询结果打印件：一份。

要点：十堰等大多数地方，可通过下列网址查询某单位的工商信息，并打印结果页，作为提交的材料。 

全国其它地方查询网址：;    

四、证据（证据材料清单及证据复印件）：两份

1.理论上，没有任何证据，也是可以立案的；但现实中仍有不少仲裁委要求立案时有起码的证明劳动关系的证据。例如下列证据之一：劳动合同、社保记录、工作证明、离职证明、银行工资明细；等等。

2.有些仲裁委要求立案的时候提供主要证据（如劳动合同）的原件供核对，但不会收取原件。因此立案时可携带主要证据原件前去。

3.证据材料清单范本可在百度李熊律师咨询查找。 

<><>

劳动争议仲裁可由劳动合同履行地（即上班地）劳动争议仲裁委管辖，也可由用人单位所在地（即营业执照上登记的住址所在地）劳动争议仲裁委管辖。

<>不需要额外材料（上述材料三－用人单位工商资料查询结果打印件即可以说明所在地）。

<><><><><>劳动者需要证明“劳动合同履行地”的证据，只需要一份或两份起码的证据即可。现实中可能会有：

（1）劳动合同：上面可能注明了工作地点的话；

（2）名片；

（3）电子邮件：邮件签名可能会说明工作地点；

（4）其它材料：能说明工作地点在哪里的材料，均可。 

申请劳动争议仲裁应避免误区四

（此处的代理人指非律师）

五、授权委托书：一份

本人签名。授权委托书范本可在法天使网站（)查找。 

六、代理人身份证复印件：一份

同时携带代理人身份证原件供核对。 

七、证明代理人与本人近亲属关系的证据复印件：一份

1.同时携带原件供核对；

2.证明代理人与申请人本人亲属关系的证据有：  户口本、派出所出具的亲属关系证明等。 

3.有的仲裁委要求代理人与本人有亲属关系，有的不要求。

4.<>

申请劳动争议仲裁应避免误区五

申请人：法定代表人：住所地：编码：电话号码被申请人：身份证号：住所地：编码：电话号码：申请事项：

1、判决撤销____________号仲裁裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。事实与理由：

1、仲裁所依据的事实不清。申请人于________年____月____日开始承接_____________项目。承接该项目后，申请人即于当日和第三人________签订了《劳务分包合同》，将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。__________仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下，认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。

2、仲裁裁决的法律适用错误。被申请人于________年____月____日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于________年____月____日与第三人解除劳务关系。被申请人于________年____月份向__________劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，根据相关法律的规定，其仲裁请求已明显超过了仲裁时效，应当依法予以驳回。但是仲裁委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

3、仲裁程序违法。在仲裁开庭前，申请人向__________劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。综上所述，__________劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，愿贵院判如所请。

此致___________

中级人民法院申请人：_____

___年____月____日

申请劳动争议仲裁应避免误区六

人民法院：_________________

诉纠纷一案，为查明案件事实，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十四条的规定，特申请法院通知下列证人出庭作证：

证人1、姓名：_________________身份证号码：_________________

住所：_________________

联系方式：_________________

证明内容：_________________

证人2、姓名：_________________身份证号码

证人出庭作证申请书

申请人：______________，女，汉族，30岁，住 _________________ 。

委托代理人：________________， _________________ 律师事务所律师，手机：_________________

申请请求：_________________请求准许证人_______________出庭作证。

事实理由：_________________

在申请人诉被告 _________________ 有限责任公司劳动纠纷一案中，为了证明申请人的主张，特向仲裁庭申请准许证人_______________出庭作证。请求仲裁院准许。

此致

__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请劳动争议仲裁应避免误区七

申请人：刘某，女，汉族，20__________年8月21日出生，住址：_________________市__________区宝岗路，身份证号码：______________________。

被申请人航天深圳有限公司，住所地：_________________市__________区深南中路。

法定代表人鲍。

增加请求事项

一、确认申请人与被申请人的劳动关系于20__________年9月9日因申请人被迫解除劳动关系而解除。

二、被申请人支付克扣申请人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工资300元。

三、被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元。

事实及理由

申请人与被申请人间劳动纠纷已经劳动仲裁部门受理，案号为深福劳人仲案[20__________]20__________号。申请人与20__________年9月9日因被申请人无故克扣工资而被迫解除了劳动合同关系，被申请人也无故克扣了申请人9月份工资300元。同时申请人聘请律师代理劳动仲裁而支付律师费3000元，依法可要求被申请人方承担。故申请人增加上述仲裁请求。

此致

__________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请劳动争议仲裁应避免误区八

尊敬的领导：

我叫，女，xx岁，大专文化，x年xx月与贵单位签订为期两年的劳动合同，此刻贵单位营业所上班。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人思考，决定申请续订劳动合同，其理由有二：

一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。我在营业所上班。由于该所地处闹市，因此，上班时间工作之忙，业务量之大是可想而知的。但为树立单位优质服务的形象，我始终牢记贵单位的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地数好每一分钱，给客户一个满意的服务。由于我工作认真、过细，两年来不仅仅未发生一笔误差，未与客户发生一齐争吵，而且因我的优质服务，赢得了客户的满意和信任。

二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放下休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，用心主动地抓好业务学习，不断为自我“充电加油”，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。此刻，五笔打字，abis操作等项业务工作我都烂熟于胸，操作流利。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。两年来，我个人在当班期间，没有发生一齐因业务不熟而被难住、以致耽误客户时间的事件。

两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示单位的完美形象。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

申请劳动争议仲裁应避免误区九

尊敬的领导：

本人自 20xx 年 1 月 1 日与局签订了为期一年的劳动合同， 将于 20xx 年 1 月 1 日到期。 一年来我在领导及各位同事的关 心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，通过这 一年的学习与摸索，我各方面有了较大的进步，现将日常的工作 情况总结如下：

一、 日常的工作管理 作为一名办公室的勤杂人员， 主要负责领导及宿舍的卫生清 洁工作、会议室、接待小餐厅的日常管理，每天积极应对繁杂琐 碎的事务性工作，我将从多方面努力，进一步提高自身的工作能 力，以积极的心态面对每天的工作任务。

二、 加强自身学习，提高工作水平 虽然我的职务是一名勤杂人员，但要做到优秀，自己的学 识，能力等还有一定距离，所以总不敢掉以轻心，马虎应付。这 一年下来感觉自己在工作方面有一定的进步， 协调能力及处理问 题等各方面，有了进一步的提高，保证了各项工作的正常运行。

三、 存在的问题 本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要 表现在：第一，我踏入社会不久，经验不足，在一些工作细节上 还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有 待进一步提高;第二，业务知识不足，以后我将加强对办公室后 勤工作等各方面的学习，以知识弥补不足。

四、下半年的工作计划 1. 积极认真配合同事搞好办公室的各项后勤工作。2. 加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工 作中，优化工作质量。 3. 努力改正自身缺点，本着为人民服务的原则，热情、主动 地做好自己的本职工作。

此致

敬礼！

申请人：

201xx年 月 日

申请劳动争议仲裁应避免误区十

尊敬的领导：

本人于__________年_____月_____日与公司签订为期_____年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

敬礼!

申请人：______________

_________________年__________月__________日

申请劳动争议仲裁应避免误区十一

尊敬的领导：

我叫，男，33岁，大专文化，xx年9月与贵行签订为期两年的劳动合同，现在贵行马鞍山新区政务公开大厅营业所上班。两年来，我在行、所领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的揽储、揽卡等各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同，其理由有三：

一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。营业储蓄所是支行对外的“窗口”和“门面”，其主要职能就是存、取钱，特别是作为一线临柜人员，每天都要和数以十万计的钱打交道。在今年6月前，我在城北营业所上班。由于该所地处闹市，附近小商小贩多，因而存取款的人多，烂钱多，几乎每周都有烂钱要上解。因此，上班时间工作之忙，业务量之大是可想而知的。但为树立农行优质服务的形象，我始终牢记贵行“一样的业务，不一样的服务，我们能做得更好”的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地数好每一分钱，给储户一个满意的服务。由于我工作认真、过细，两年来不仅未发生一笔误差，未与储户发生一起争吵，而且因我的优质服务，赢得了储户的满意和信任，主动在我所存款数十万元。如县运管所原所长李春昌，在别的银行受到委屈后，将他的存款近十万元全部转入我所储蓄。

二是合同期内，以优良的作风确保了生命财产的安全。近年来，随着国家大经济环境的进一步恶化，社会治安形势严峻，金融安全不容忽视。为确保国家财产和个人生命安全，我在当班期间严格遵守省、市、县行的各项规定，现金、电脑、空调、印鉴、电源、火炉等都按规范操作，并随时检查，及时消除安全隐患。下班揽储时，我也注意做好安全防范工作。近两年来，我在爱人的支持帮助下，争取到县交通系统下属单位县航道站、县船闸管理所、县建筑公司、县航运公司等单位在城北所开户，其中开对公户两家，开工资户两家，各项揽储都超额完成了规定任务。对于数额较大的储蓄资金，我总是要求爱人派专车接送，确保万无一失。两年来我当班期间没有发生一起安全事件。

三是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断为自己“充电加油”，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。xx年我在参加省农村金融职大大专班的学习后，又在家自学了电脑的基本知识。现在，五笔打字，abis操作等项业务工作我都烂熟于胸，操作流利。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。两年来，我个人在当班期间，没有发生一起因业务不熟而被难住、以致耽误储户时间的事件。

两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵行的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵行同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示“农行人”的美好形象。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

申请劳动争议仲裁应避免误区十二

尊敬的领导：

我叫，**岁，学历，*年**月与贵单位签订为期一年的劳动合同，现合同到期在即，经本人思考，申请续签劳动合同。

在过去的一年里，我在单位领导和同事们的关心、支持下，那里还是要感谢领导和老师们不厌其烦的给我纠正。  在公司，我更加深入地了解了公司的发展，深知创业成果来之不易，认真完成领导交给的每一份工作，为单位的发展建设添砖加瓦。

基于以上所述，我申请续签劳动合同，并期望早日得到领导的认同。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

申请劳动争议仲裁应避免误区十三

尊敬的领导：

本人于20xx年11月6日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：

一、 日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、 存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要 表现在：经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

敬礼!

申请人：

20xx年xx月xx日

申请劳动争议仲裁应避免误区十四

你好，阜新劳动合同续签申请书如下：_________________

尊敬的领导：_________________

本人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致敬礼

申请人：_________________

日期：_________________

申请劳动争议仲裁应避免误区十五

_______________单位领导：_________________

我叫_______________，女，__________岁，大专文化，_____________年__________月与贵单位签订为期两年的劳动合同，现在贵单位_____________营业所上班。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同，其理由有二：

一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。

二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。

两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示单位的美好形象。

此致

敬礼

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请劳动争议仲裁应避免误区十六

尊敬的各位领导：

本人_______________，男，__________岁，_____________年_____月与贵单位签订为期两年的劳动合同，现在_______________工作。现合同到期在即，经本人考虑决定申请续签劳动合同。

两年来，我在领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。工作经验和专业知识不断的得到丰富，工作技能和个人综合素质都有了较大的提高。

其中在本人负责的_______________工作都能认真按时完成。当然在过去的工作中也有待改正的地方，这里还是要感谢领导和同事们给我指正。

在今后的工作中，我必将更加努力，虚心学习，提高自身技能水平，将专业知识与实践更紧密地结合起来，以朝气蓬勃、奋发有为的精神状态，努力发挥聪明才智，认真完成领导交给的每一份工作，以更高的标准严格要求自己。

以上申请，望领导批准为盼。

此致

敬礼

申请人：______________

_______年_______月_______日

申请劳动争议仲裁应避免误区十七

甲方：_________________(以下简称“甲方”)

乙方：_________________(以下简称“乙方”)

甲乙双方根据《中华人民共和国国家劳动法》及其他相关法律、法规，本着平等自愿的原则，协商一致，签订本合同，确立劳动关系，共同遵守。

一、劳动合同期限

第一条本合同期限自________年____月____日至________年____月____日止。

二、工作内容

第二条甲方安排乙方从事工作，甲方有权根据工作需要调整乙方的岗位、职务，乙方如不服从甲方安排，应提前一个月向甲方书面提出辞职申请，否则，甲方可以追究乙方相关责任。

三、工作时间

第三条甲方实行每日小时、每周天工作制。第四条因生产经营需要，经协商同意安排乙方加班加点，甲方按规定支付加班工资或休息。

四、劳动报酬

第五条甲方按月足额以货币形式支付乙方工资，每月工资元。

五、劳动保险

第六条甲乙双方应按照国家和当地政府的规定缴纳社会保险费。

第七条乙方患病、工伤、致残、死亡等待遇，按照国家的有关规定执行。

六、劳动保护和和劳动条件

第八条乙方的劳动保护、安全卫生条件按有关法律、法规、规章执行。

七、劳动纪律第九条乙方应遵守国家法律、法规及甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律;遵守职业道德，遵守安全操作规程;保守甲方商业秘密。

八、劳动合同解除或终止

第十条劳动合同解除应按国家有关规定执行。

第十一条有下列情形之一的，劳动合同即告终止：_________________

1、劳动合同期满的;

2、乙方到达法定退休年龄的;

3、乙方死亡或被人民法院宣告失踪、死亡的。

九、劳动争议处理

第十二条双方因在履行本合同发生劳动争议，可以协商解决;不愿协商或协商不成的，可以从劳动争议发生之日起三十日内向甲方劳动争议调解委员会申请调解或从争议发生之日起六十日内向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

十、附则

第十三条甲乙双方另行约定的专项协议、劳动合同变更协议和甲方规章制度均作为本合同的附件，与本合同具有同等效力。第十四条本合同未尽事宜，按国家和当地人民政府有关规定执行。第十五条甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。合同自签订之日起生效。

甲方：_________________(盖章)乙方：_________________

(签名)法定代表人：_________________

(委托代理人)：_________________(签名)

日期：________年____月____日 日期：________年____月____日