最新整形手术协议书(汇总13篇)

思维方法的总结可以帮助我们提高解决问题的能力，培养创新思维。写一篇完美的总结需要提前准备，明确总结的目标和主题，梳理出要点和重要观点。以下是几篇经典总结范文的摘抄，以飨读者，也希望能激发大家的写作灵感。

整形手术协议书篇一

病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

_________。

_________。

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。

此致_________医院（诊所）

立同意书人（签章）：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

整形手术协议书篇二

1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。

8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。

整形手术协议书篇三

姓名：性别：年龄：

电话：住址：

手术名称：日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）。

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字。

整形手术协议书篇四

乙方：xx（以下简称乙方）。

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

2、针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

3、美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4、如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

5、如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0。5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1、韩式苹果肌10万元；

2、韩式下颌术10万元；

3、韩式富贵脸10万元；

4、韩式隆鼻术8万元；

5、韩式双眼皮3万元；

6、韩式眼袋术3万元；

7、韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6。5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1、甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

2、乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）；

十一、收费方式。

1、客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

2、收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲方：韩国韩式技术代表方。

甲方签字：xx。

日期：xxxx年xx月xx日

乙方：xx。

乙方签字：xx。

日期：xxxx年xx月xx日

姓名：xx。

性别：xx。

年龄：xx。

电话：xxxx。

住址：xxxxxx。

手术名称：xxxx。

日期：xxxx年xx月xx日

(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)。

(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：xx。

医生签字：xx。

患者姓名：xx。

性别：xx。

年龄：xx。

手术编号：xx。

单位住址：xx。

电话：xx。

诊断：xx。

手术名称：xx。

手术日期：xx

术前须知：xx。

一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。

三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。

四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因患者年龄体质，手术部位不同而异。

六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。

七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。

专科情况：

微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。

术前术后须知：

一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。

二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。

三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，1-3月即可恢复。

四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。

五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。

六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后1-3月可恢复。

七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，1-3个月可恢复。

八、除皱后如果五年内反弹免费再做。

患者或家属签字：xx。

医师签字：xx。

xxxx年xx月xx日。

整形手术协议书篇五

甲方：（以下简称甲方）。

乙方：（以下简称乙方）。

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1.韩式苹果肌10万元；2.韩式下颌术10万元；3.韩式富贵脸10万元；

4.韩式隆鼻术8万元；5.韩式双眼皮3万元；6.韩式眼袋术3万元；

7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的`基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）。

十一、收费方式。

1.客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

2.收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲方：乙方：

甲方签字：乙方签字：

日期：日期：

整形手术协议书篇六

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、医嘱：

（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。

（3）禁盆浴、游泳一个月。

（4）口服抗生素预防感染。

（5）在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

电话：______________

家庭住址：______________

____年____月____日

整形手术协议书篇七

姓名：性别：年龄：

电话：住址：

手术名称：日期：

(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)。

(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

整形手术协议书篇八

科别：_____________。

床号：_____________。

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

病员签名：___________________意见：____________。

医师签名：___________________。

整形手术协议书篇九

甲方：韩国韩式技术代表方 （以下简称甲方）

乙方： （以下简称乙方）

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元；

4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；

7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）

十一、收费方式

1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方：

甲方签字： 乙方签字：

日 期： 日 期：

整形手术协议书篇十

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18．内植物属自费范围。

19．其他难以预料的`严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

整形手术协议书篇十一

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

病员签名：___________________ 意见：____________

医师签名：___________________

整形手术协议书篇十二

床号：_____________。

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

医师签名：___________________。

整形手术协议书篇十三

床号：_____________。

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

医师签名：___________________。

脑瘫手术康复工作汇报范文。

手术切口感染手术室护理对策研究论文。

脊柱骨折手术患者手术室护理方式研究论文。

老年心血管手术患者手术室护理措施分析。

合伙协议书范文合集四篇。