2023年呼吸内科病历书写范文(模板11篇)

深入了解历史文化是培养孩子综合素质的重要途径。总结的语言应该简练明了，避免冗长和啰嗦的表达方式，让人一目了然。总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。那么我们该如何写一篇较为完美的总结呢？以下是一些经过精心挑选的总结范文，供大家参考和借鉴。

呼吸内科病历书写篇一

我理解的平行病历，就是“病”+“情”。它是病人真实的疾病体验，既有疾病的表现，又有心理的压力，更有思想的困惑。它除了像传统的病历，给了病人谈病痛的机会，还鼓励病人说出想说却不习惯、不敢说的悄悄话。

医生要张开自己的“雷达”，不光写问出的东西，还要倾听病人的“言外之意”，甚至主动去猜测病人的隐喻。在格式化病历的严谨格式之外，医生也不能忽视感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

平行病历谈感情、聊心理，这需要文学的底蕴，需要哲学的思考，需要读经典，而且要读人文大家的书。写平行病历不需要故弄玄虚，不需要宣教、说大话，只要情真意切，即使没有什么轰轰烈烈的事件，仅凭真实生动的细节也能击中人心。

平行病历的书写不分医生的年龄高低，先下手为强。不管你是什么年资、什么科室，即使是刚进入临床的住院医师，只要有一颗善感的心、一支勤奋的笔，就能把自己投入到病人的真实痛苦中去，就能写出对疾病不一样的感悟。

你不熟悉写平行病历或你不写平行病历，当然也能继续当医生，但总有一天你会觉得自己与病人之间隔着一堵墙，这个隔阂无论你怎么努力都无法逾越，怎么悉心照顾都仿佛缺少真凭实感。而用心的书写，就会豁然开悟，就能撕开这层与病人心中的隔膜。

书写平行病历，可以改善医生的职业倦怠感。因为它没有条框的约束，可以让你尽情地挥洒感情，借助形形色色的故事，让你排解出内心的压力与困惑。

平行病历可以助医生发现比化验数据、影像更有临床价值的，病人对疾病的体验，对疾病救治和临床医学意义的理解。

平行病历也给了医生对临床事物更多的反思机会。从写作中，医生比以往任何时候更了解了自己的爱心，也证实了自己情怀。

平行病历还让医生融入病人的境况，身临其境了解病人的感受。这使医生对自己未来将面临的疾病的苦痛、死亡的恐惧，有了充分的思考，也做了必要的心理准备。

医学不完美，医生、病人有欠缺，需要包容、需要沟通、需要彼此之间的倾听。医学技术再发达也不是万能的，医者需要了解病人在疾病之外的生命境况，与病人同呼吸、共患难，达到共情、共识。

训练有素的读者能与小说家心意相通，故事的叙述者与聆听者能够无间互动。借助文字，让医生与病人产生碰撞，进而达到心灵之间的交流，是重拾医学人文的一种方式。平行病历可使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题，也能发现医生这份职业更深层的意义。

pixabay。

最后，附上一位在海南医学院上叙事医学课时，一位医学生写下的平行病历片段：

“此时的安静，才让我有了时间去理解到护理中的陪伴、贴近、共情的意义，仪器上冰冷的数字没有温度。这次经历告诉了我如何与患者进行心贴心的交流，更学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命。”

“希望我之后能够有所进步，尽自己的力量做好点点滴滴，如同在冷漠的境地中去点燃一根蜡烛，虽然渺小，但愿它能散发出光芒，增添一份温暖。我希望自己可以成为一名善良的医生。”

呼吸内科病历书写篇二

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］。

2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。

4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）

2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）。

3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）。

4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）。

5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）。

6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）。

7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）。

8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）。

9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）。

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）。

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）。

a。医嘱离院b。医嘱转院c。医嘱转社区d。非医嘱离院e。其它。

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能。

d。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确。

3、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。每一天均应记录一次。

d。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施。

a。首次病程由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次。

c。危重病人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中。

e。应记录各项检查结果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗。

d。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗。

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师e。住院医师。

8、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）。

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

14、患者子女健康状况应记录于（）。

a。即刻b。6小时内c。8小时内d。24小时内e。72小时内。

15、首次病程记录完成时限（）。

16、转入记录完成时限（）。

17、抢救记录完成时限（）。

18、有创诊疗操作记录完成时限（）。

19、普通科间会诊完成时限（）。

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）。

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）。

a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征。

b。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断。

c。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况。

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）。

a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

b。新入院患者应有连续3天的病程记录。

c。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

d。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）。

a。病危病重的告知b。各种手术、有创操作的告知。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。

d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。

5、下列哪些资料应另立专页书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。有创诊疗操作记录d。术前讨论记录e。出院记录。

6、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结果。

d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

7、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。死亡病例讨论记录c。24小时内入出院记录。

d。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。死亡时光b。疾病的治疗c。死亡原因d。疾病的诊断e。死亡诊断。

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征。

d。输血前有关检查e。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）。

a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。

b。严重的疾病在前，较轻的疾病在后。

c。本科疾病在前，他科疾病在后。

d。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案。

填空题1。客观真实准确及时完整规范。

2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者。

4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻。

6。近亲属7。口头书面8。21。

11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。

多选：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。

6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征t、p、r、bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

呼吸内科病历书写篇三

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范。

呼吸内科病历书写篇四

医人先修身。__同志是这样想的，也是这样做的。

在工作中，他团结科内同志和兄弟科室，尊重前辈，关心新同志，对年轻医师、进修医师耐心带教、指导，毫无保留的传授自己所学。他坚持以工作为重，遵守各项法律法规、规章制度和操作常规，树立了自身良好形象。

对待患者，他一丝不苟，尊重每一位患者和家属，真正做到了视病人如亲人。为解除患者病痛，他不怕脏、不怕累，亲自处理呕吐物、排泄物，亲手给长期卧床、便秘患者抠大便，帮助患者家属做好患者的护理。遇到危重病人，会在病人的床旁站上两三个小时，进行监护，观察病情。

在为患者诊治过程中，他不断积累临床经验，注意工作方式方法，给出院患者详细的书面指导后，还留下自己的手机号，方便患者和家属随时咨询病情。他还主动对出院患者进行随访，指导用药、生活方式和复诊，很多经他诊治的患者、家属都跟他成为了好朋友。他恪守医德，拒绝患者和家属的宴请和红包，收到了多名患者的锦旗、感谢信，受到了上级领导、患者和家属的广泛好评。

他热心公益，多次带队开展“流动医院”下乡义诊活动，积极参与并开展“1带_帮扶工程”，在晋庄镇卫生院下乡工作，培养乡级医务人员，提高其诊治水平。每年积极参加卫计委和医院组织的志愿服务、义诊、科普活动。

悉心钻研，精益求精。

参加工作以来，__同志注重自身医疗技术水平的提高，曾5次外出到三甲医院进修学习，并多次参加各项学术会议，培训班等。通过进修学习和短期培训，使他迅速掌握了神经内科临床医学相关理论知识和技能，能够紧跟医学前沿，追踪国内外医学新理论、新知识、新技术、新进展，并把所学知识和技能运用于临床实践，使自己业务素质、工作能力得到不断提高，并取得副主任医师资格。

技术上，他钻研医术，精益求精，积极参与开展的肌电图、诱发电位检查、模式翻转视觉诱发电位、四肢多普勒检查周围血管等新技术项目，填补了我县的医疗技术空白，并在全县率先开展尿激酶对脑梗塞超早期静脉溶栓治疗，有效减少致残率，降低患者住院天数，取得很好的社会效益。他还主持制定符合医院实际情况的脑梗死、脑出血临床治疗路径;与同事一道开展神经内科康复治疗，在神经内科建立康复大厅，给脑血管患者的康复治疗提供了一个新的手法，大幅提高了脑血管患者的生活质量。

在学术上，他先后在《现代预防医学》杂志、《中国老年学杂志》、《中国医药导刊》发表多篇论文，并担任天津科学技术出版社《全科医学》副主编。所参加的由__市第一医院牵头的《pten基因抗白血病、骨髓瘤作用及其机制研究》，获__省科学技术成果证书，获__省__市科学技术局科技进步一等奖。

值得一提的是，__同志2018年在__医科大学第二医院进修神经介入技术半年，回院后开展神经介入技术，填补了我县技术空白，并获得2018年度高阳县医院技术创新一等奖。积极开展__市神经科重点专科建设。开展卒中中心建设，使我院静脉溶栓比例大幅提高，有效减少患者致残率。

身先士卒，爱洒边疆。

在新疆生产建设兵团第二师二十九团医院工作期间，他克服饮食习惯、气候、时差带来的困难，投入紧张的医疗工作中。

由于受援医院条件所限，缺乏ct机、胃镜等一些重要的检查设备，某些常用药物未配备，甚至连观片灯都没有，给临床工作带来很大的挑战。他把自己真正当成科室的一员，不消极，不抱怨，发挥主观能动性，主动适应环境，改变环境。

在休息时间，他随叫随到，有呼必应，经常加班加点。多次跟随救护车出诊、接诊患者，护送危重患者转院。他曾晚上冒着新疆少有的大雨去医院会诊疑难患者，连夜护送患者转院，前后近五个小时;曾在凌晨4点护送一个两岁半的车祸危重患儿到数十公里以外的上级医院，并为他捐款，返回后立即护送另一名严重心律失常患者转院。他积极参加医院组织的义诊活动，传递医学知识，并参与施工工人的急救培训、模拟演练等活动。

随着工作的深入开展，当地很多患者慕名而来，其中也有不少维吾尔族、土家族等少数民族患者，他把当地的病患当做自己的亲人，耐心细致的为患者诊查，解释病情，解决困扰，受到了当地群众的高度评价与信任。他与受援医院的同事们互相学习、交流，结下了深厚的友谊，增进了民族团结，树立了__援疆医生的光辉形象。

他的医术、仁心、医德，就像一股甘泉，滋润着人们的心田，他将“人民好医生”的定义用自己的实际行动加以诠释，不忘从医初心，坚守医者之道。

呼吸内科病历书写篇五

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式。

(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求。

(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

(七)、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;。

2、记录所采取的各种治疗措施;。

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;。

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;。

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求。

(一)、一般项目：就诊日期、科别。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名;。

(2)、术前常规检查齐备;。

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

xxxx年xx月xx8。

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

1.大便潜血检查1.漫性胃炎。

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。

3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

xxx年xx月xx日。

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

1.雷尼替丁0.lsbidx14d2.胃复安lomgtidx14d。

3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。

呼吸内科病历书写篇六

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。。

呼吸内科病历书写篇七

安徽省立医院领导：

我今年78岁，于7月28日在家中因胸闷、气急送往急救中心，入住贵院急诊内科26床，得到了贵科刘玲医生及医护人员的认真检查，后诊断为胸腔积水，多次抽出大量胸腔积液（血性），缓解了症状。病情好转后转入呼吸内科治疗，在呼吸内科治疗期间，该科夏淮玲主任、包明红主任及周海鸥等医师认真分析老人病情，多次请安医大病理科协检，查找原因，秉承以服务为中心的理念，尽职尽责、尽心尽力，针对老人情况建议转入肿瘤化疗科。转入后，该科主任胡冰、主治医师王勇为老人进行了全方位的检查和治疗。副主任陈曼萍先后请胸外科主任等四次会诊，工作认真负责，护士长徐军霞热情周到，服务耐心细致。现老人身体有所好转，身体各项机能明显恢复，我们全家人感激之余，深深被贵院的医德医风折服。在此，我们表示衷心感谢：一是感谢贵院有关医护人员为患者着想、对患者负责的精神；二是感谢医护人员的.高超技术，他们态度上严谨科学，医护上认真细致，沟通上耐心深入，我们有目共睹；三是感谢所有医护人员的良好医风。老人的突然入院，使得我们全家人都有些不知所措，但我们所接触到的医护人员，态度好、服务好。我们由衷感谢医护人员兢兢业业、一丝不苟的工作态度和亲人般的护理，是你们改善了老人的生活质量。

最后，我们再次真诚感谢院领导及有关医护人员，谢谢你们的关心、关怀，祝全体医护人员身体健康、家庭和睦、生活幸福美满！

呼吸内科病历书写篇八

包括哪些内容。

住院病历。

内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难。

病例。

讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡。

病例。

讨论记录等。

二、入院记录应当如何书写。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

呼吸内科病历书写篇九

尊敬的医院领导：

我是内二科的____，20__年参加工作，本人多年来，勤勤恳恳，刻苦钻研业务，对本专业的常见病，多发病已经能够熟练掌握，并能够独立工作。但是根据本地区常见多发病例如：急慢性肺源性心脏病、各种心律失常、急慢性心功能不全、脑血管疾病、高血压，糖尿病等占本地区入院率的90%以上。故本人需要提高对呼吸内科，心内科，神经内科，内分泌科等常见疾病的诊疗水平，学习最新的治疗手段。为了提高自己的业务水平，特别是呼吸内科、心内科、神经内科、内分泌科的相关部分，本人一直通过看相关书籍，翻阅相关资料来提高自己的相关知识。当得知院领导准备今年派一批医生出去进修，本人分外高兴。为了让我的专业知识精益求精、希望能够学习上级医院的先进经验，以提高本人的综合素质，应对当前科学的高速发展，提高我院的竞争力，特申请外出进修。望院领导斟酌考虑，请审批。

此致

敬礼!

内二科：___。

__年__月__日。

呼吸内科病历书写篇十

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:。

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日。

呼吸内科病历书写篇十一

规范电子病历临床使用和管理是推进医疗机构信息化建设、保障医疗质量安全的重要抓手。记者日前从国家卫生计生委获悉，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

规范对电子病历应用做出基本要求。相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

如何保证电子病历书写客观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

根据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

来自：fjgsd《医政管理》。

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十三项核心制度。

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度...

[xxx]医疗核心制度。

（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记...

丨医事法律丨病历书写、管理主要规范-卫医政发2010。

（五）交接班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容包括患者姓名、性别...

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）。

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的...

浙江省三门县人民医院住院病历质量检查评分表（2010版）。

24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2）术前小结内容包括简要病情、术前...

最常见的医疗质量安全管理问题。

最常见的医疗质量安全管理问题。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。上级医师查房流...

《病历书写基本规范》。

1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊...

爱爱医资源-中医病历书写基本。

除病案记录外科室应有登记本（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...

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