最新事故工伤索赔申请书简短(优秀15篇)

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事故工伤索赔申请书简短篇一

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元。

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元。

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元。

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)。

5、后续治疗费：20000元。

以上合计256190元。

申请人：

[申请工伤所需材料]。

2、身份证复印件;。

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;。

4、工商企业登记档案资料。

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)。

6、工伤事故报告书。

[工伤评残所需材料]。

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)。

2、身份证复印件;。

3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单(原件)。

5、介绍信。

[工伤仲裁所需材料]。

1、身份证复印件;。

2、工商企业档案登记资料。

4、劳动能力鉴定结论书。

5、停工留薪鉴定书。

6、门诊病历、诊断证明、出院小结。

7、银行的工资明细清单。

8、同意安装假肢鉴定书。

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表。

[重新鉴定所需材料]。

2、身份证复印件1份。

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)。

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份。

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)。

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。

事故工伤索赔申请书简短篇二

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：x。

二0一x年月。

事故工伤索赔申请书简短篇三

申请人：

被申请人(受伤害职工)：

请求事项。

请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由。

被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

________年____月____日。

事故工伤索赔申请书简短篇四

乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。

李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;。

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;。

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____。

事故工伤索赔申请书简短篇五

申请人：住址：

申请事项。

请求对公安交警大队公交认字（2011）第号道路交通事故认定书进行复核。

事实与理由。

2011年月8日时分许，申请人驾驶号轿车在道与公路交叉路口与李驾驶的号摩托车相撞，致使双方车辆损坏，李受伤。事故发生后，市公安交警大队进行了现场处理，在公交认字（1）第号道路交通事故认定书中，认定申请人负事故的同等责任。申请人对此持有异议，现提出复核，理由如下：

一、公安交警大队认定申请人的车辆（号轿车）未进行安全技术检验没有事实基础。申请人在年月日在交警支队已经对该车辆进行了技术检验。而该检验报告未经电子录入并非由于申请人的个人原因。因此，公安交警大队以此认定申请人承担事故的同等责任没有事实根据和法律根据。

二、申请人认为，无机动车驾驶证醉酒驾驶，驾驶未经安全技术检验的摩托车上路超速行驶违反了《道路交通安全法》第二十二条第二款的规定，是发生本次交通事故的主要原因，应当由承担本次交通事故的主要责任。而公安交警大队并未对驾驶的车辆当时的行驶速度进行勘查鉴定，其事故认定程序已违反了相关规定，应当予以纠正。

三、因所驾驶摩托车的大灯在事故发生时并没有点亮，其照明状况不良也是造成事故的一个原因。因此，申请人请求对李本成所驾驶摩托车大灯的工作状况是否正常进行鉴定。

四、事故发生时，关的车左转弯己过中心线，发现超速驾驶未开大灯的摩托车行驶过来，马上将车停下，离水泥边线有米的距离，李没有采取任何措施将关志和车的左前灯、保险杆撞坏，导致他受伤。

综上，申请人请求对公安交警大队公交认字（）第号道路交通事故认定书进行复核，维护申请人的合法权益。

公安交警支队。

申请人：

申请人联系方式；

事故工伤索赔申请书简短篇六

请被保险人于出险。

后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。

xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书。

申请人：xxxx有限公司。

住所地：

被申请人：中国。

xxxx保险股份有限公司。

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请。

人支付车辆损失保险金元。

2、被申请人支付申。

请人间接损失72000元。

事实与理由：

通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:和。

pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））。

2014年10月06日。

管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申。

现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃。

引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。

2014年xx月xx日。

短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装。

线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用。

共元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人。

员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责。

赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线。

路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力。

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰。

撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃。

烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该。

条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或。

感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被。

申请人公司应承担的范围。

确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依。

据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依。

申请人公司的车辆。

时间履行合同而造成的损失，共72000元。

《交通事故损害赔。

等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支。

付车辆损失保险金元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币。

申请人：xxxx有限公司2014年xx月xx日。

报案号：

申请人：

申请人身份证号：与被保险人关系：联系地址：

事故工伤索赔申请书简短篇七

申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。

事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。

受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。

另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。

综上所述，请求索赔如下：

一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。

二、后续***年医疗费人民币***万元。

三、

精神损失、名誉损失费人民币***万元。

以上三项索赔要求共计人民币***万元整。

事故工伤索赔申请书简短篇八

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的。拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文。

20xx年12月25日。

事故工伤索赔申请书简短篇九

一、申请强制执行(__________)_____民初字第__________号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_______________元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：_________________。

__________年申请人起诉被申请人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________号判决书判决被申请人还款_______________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

事故工伤索赔申请书简短篇十

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。

此致

申请人：

20xx年12月25日。

事故工伤索赔申请书简短篇十一

申请人：

职工姓名：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）。

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

事故工伤索赔申请书简短篇十二

申请人：

被申请人（受伤害职工）：

请求事项。

请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由。

被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

________年____月____日。

事故工伤索赔申请书简短篇十三

申请人：

事故当事人：

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx。

20xx年x月x日。

事故工伤索赔申请书简短篇十四

电话：**。

被申请人：**。

地址：*。

法定代表人：*。

电话：*。

业务人员：*。

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

*劳动仲裁委员会。

申诉人：***。

二0**年二月二十日。

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

5、《身份证》复印件一份。

事故工伤索赔申请书简短篇十五

乙方：____，（性别）____，（民族）____，身份证号码：____，系的（亲属关系）。

李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币；

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金；

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：____有限公司（盖章）乙方：____（捺印）委托代理人：

日期：____日期：____。