最新心理医生和患者协议书范本(通用13篇)

没有什么事情是一蹴而就的，我们需要付出努力和耐心去追求自己的梦想。写一篇较为完美的总结需要注意语言的精准和结构的条理。掌握以下技巧，让你的写作更加出色。

心理医生和患者协议书范本篇一

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分。

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分。

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分。

心理医生和患者协议书范本篇二

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）。

患者签名：时间：年月日时分。

医生签名：

时间：年月日时分。

患者返院时间：年月日时分。

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

心理医生和患者协议书范本篇三

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。

二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。

七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：亲属代签：同患者关系：

心理医生和患者协议书范本篇四

甲方（患者）：

乙方（xx医院）：

为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，

五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。

六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。

甲方签字（章或手印）：年月日。

乙方代理人签字（首诊医生）：年月日。

心理医生和患者协议书范本篇五

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分。

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

心理医生和患者协议书范本篇六

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

心理医生和患者协议书范本篇七

我们知道胸壁的上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫肋间前动脉）相吻合。肋间神经intercostalnerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，医学教育网原创位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。

如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。

综上所述，前胸壁和后胸壁的血管神经走形有所差异，在穿刺时前胸壁应在上、下肋之间，而侧胸壁和背部穿刺则在肋骨的上缘刺入。

心理医生和患者协议书范本篇八

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一p先诊疗付费服务范围：

1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取。

二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。

七p本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：

亲属代签：

同患者关系：

主管医师签字：

五泉镇卫生院。

心理医生和患者协议书范本篇九

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一p先诊疗付费服务范围：

1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取。

二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。

七p本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：

亲属代签：

同患者关系：

主管医师签字：

五泉镇卫生院。

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心理医生和患者协议书范本篇十

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

心理医生和患者协议书范本篇十一

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

心理医生和患者协议书范本篇十二

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一p先诊疗付费服务范围：

1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取。

二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。

七p本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：

亲属代签：

同患者关系：

主管医师签字：

五泉镇卫生院。

文档为doc格式。

心理医生和患者协议书范本篇十三

2007年5月，法院委托医院对林进行精神鉴定，证实她从2005年左右开始有精神异常，有被害妄想等精神病性症状。从病历记载看，林在2006年8月14日首次就诊时存在被害妄想，同年9月16日及11月11日复诊时症状仍未缓解，根据疾病规律，推断其在2006年6月-10月间仍处于患病期间，存在明显的精神病理症状，无法完整、正确表达自己的意思，无法依法保护自己的合法权利。

法院根据司法鉴定结论，评定当时林丧失民事行为能力，判决：林和签订的《离婚协议书》无效，夫妻双方的财产重新分割，林曦最终讨回夫妻俩所共有的部分房产，维护了合法权益。另悉，阿辉目前也把前妻林曦告上法庭，要求她承担孩子的抚养费用。(当事人均为化名)。

婚姻法专家刘伟民点评。

不具备法律效应。