2023年学生住校安全责任协议书如何写(精选12篇)

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学生住校安全责任协议书如何写篇一

根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》、《中学生日常行为规范》、《学生伤害事故处理办法》等有关法规，为进一步明确学校、家长对学生进行安全教育管理的职责和责任，为了维护学校正常教育教学秩序，确保学生的人生安全，现与学生家长签订安全协议：

一、学校对学生进行安全教育管理的职责和责任：

1、加强对学生进行安全宣传教育。利用班会、校会和安全法制课对学生进行道路交通安全知识、消防知识、食品卫生知识、防暴力以及《未成年人保护法》和《预防未成人犯罪法》等法律法规的宣传教育，努力提高学生的防护意识和自救能力。

2、学校应当尊重未成年学生的受教育权，不得随意开除未成年学生。

3、学校不得使未成学生在危及人身安全、健康的校舍和其它教育教学设施中活动。

4、学校的教职员工应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。

5、教职工要制止有害于学生的行为或者其他侵犯学生合法权益行为，批评和抵制有害于学生健康成长的现象。

6、对旷课的，学校应当及时与其父母或者其他监护人取得联系。

若违背上述各条，学校或教育行政部门将对责任人视其情节、后果给予批评教育、行政处分、解聘等处理。情节、后果严重的，由司法部门追究其民事、刑事责任。

二、家长（监护人）对孩子进行安全教育管理的职责及责任：

1、安全教育职责及责任：家长（监护人）必须加强对自己子女（被监护人）的安全教育，严格要求子女做到：一是自觉遵守交通法规，不乘坐“三无车船”和“非客运车船”，不得驾驶摩托车、电动（瓶）车、其他机动车辆，文明行路，不在公路上玩耍、踢球、做游戏、追逐车辆等，以防交通事故；二是不吸烟、不玩烟花爆竹等危险物品，以防发生火灾和人身伤害事故；三是教育孩子不吃零食和不购买“三无”食品、过期变质食品，以防食物中毒；四是教育孩子不要与品性不端的社会闲杂人员接触和交往，以防孩子犯罪和受到伤害；五是教育孩子不要疯、打、闹，不到有危险的地方玩耍和下河、塘、堰洗澡，以防意外伤害事故；六是带孩子开展一些健康有益的活动，不准孩子打牌、赌博、吸烟酗酒，不进网吧、游戏厅等娱乐场所，防孩子养成一些不良习惯，以防学生暴力犯罪；七是教育孩子遵守学校管理制度，遵守学校安全管理相关要求，做到勤学守纪；八是生病或其它原因，不适宜上体育课要提前告诉体育老师和班主任，不能上学时要及时向班主任请假，并递交请假条，请假条要家长签名，如因生病不能到校上课的，须由家长或监护人电话向班主任请假（待返校后完善请假手续）；九是督促学生要准时上学，按时回家，不要在路上逗留玩耍或未经家长许可擅自到同学或亲戚朋友家玩，放学后也不要在校园里逗留玩耍；十是教育孩子不携带管制刀具等危险物品、不打架斗殴、不辱骂他人。

因以上原因出现的学生伤害事故应由其监护人（家长）承担责任。

2、安全事故责任，除以上条款外，出现下列情况，按《学生伤害事故处理办法》规定执行：

“第十条：学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：

(二)学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；

(三)学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的；

(五)学生或者未成年学生监护人有其他过错的。

第十二条因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

(一)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；

(二)来自学校外部的突发性造成的；

(三)学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；

(四)学生自杀、自伤的；

(五)在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；

(六)其他意外因素造成的。

第十三条下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

(四)其他在学校管理职责范围外发生的。

第十四条因学校教师或者其他工作人员与其职务无关的个人行为，或者因学生、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生人身损害的，由致害人依法承担相应的责任。”

三、若出现学生意外伤害事故，任何一方都必须按法律法规的有关要求，按规按序妥善处理，不得无理取闹，《学生伤害事故处理办法》第三十六条规定：“受伤害学生的监护人、亲属或者其他有关人员，在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，或者侵犯学校、学校教师或者其他工作人员的合法权益的，学校应当报告公安机关依法处理；造成损失的，可以依法要求赔偿。”

四、本协议书一式两份，学校、学生监护人各执一份；自学生家长签订之日生效，学年（期）结束(或毕业)时失效。

学生班级：

学生姓名:

学生家长(监护人):

______小学（盖章）：

日期：

学生住校安全责任协议书如何写篇二

学生安全，责任重大。做好学生安全管理工作，建设平安和谐校园，是维护社会稳定，构建和谐社会，提高党的执政能力的具体行动。根据《中小学幼儿园安全管理办法》和各级各部门对学校安全工作的要求和规定，按照沙湾区安全工作会议精神，结合我校安全工作实际，为切实贯彻落实安全第一，预防为主的方针，进一步强化监管工作，防范、减少安全事故的发生，确保学生安全，特制订本安全管理责任书。

1、利用升旗仪式和班会时间，经常性开展学生安全教育，教育内容充实、针对性强。

2、积极宣传学校的各项安全制度；对有不良行为的学生有专门的帮教措施。平时加强巡查，发现隐患要及时处理。

3、加强交通安全教育，使学生掌握基本的交通法规和行为规范；不上超载车、船，不乘坐违规交通工具。

4、教育学生不私自下河、塘、堰、库游泳，防止溺水事故发生。

5、开展多种形式的学生楼道疏散、安全自救演练；教育师生掌握基本的消防安全知识，提高防火意识和逃生自救能力；学会正确使用消防器材，加强森林防火教育和防止狂犬病教育。

6、加强住校生管理和用电安全教育，经常性排查住校生情况，发现问题要及时处理。

7、对学生开展安全防范教育，使学生掌握基本的自我防护技能，应对不法侵害。

8、利用家长会或家长学校等形式，对家长开展相关的安全教育宣传，使家长与学校（园）互相配合，在日常生活中加强对学生安全教育；建立课件下载学生安全信息通报制度，将学校规定的到校和放学时间、学生非正常缺席或擅自离校情况、以及学生身体和心理的异常状况等关系到学生安全的信息，及时告之家长；学校组织学生活动和作息时间变更等事项，应及时告之家长；学校要鼓励和提倡监护人自愿为学生购买意外伤害保险。

9、教育学生要友善待人，不要在同学间惹事生非，打架闹事，逞能好强；不准攀爬校园内树木、球桩、橱窗等建筑物；不准在校园内滑冰和骑自行车玩耍；不准在教学楼、实验楼、宿舍楼等阳台、围栏上坐、骑、蹲、立；不准上楼顶；不准翻爬校门、围墙、窗户等；不准带易燃易爆等危险物品到校，校园内严禁燃放爆竹；不准往窗外、楼下及任何场合乱扔杂物课件下载，防止伤人；不准擅自开展其它具有危险性的活动。

10、严格门卫制度，加强对外来人员的盘查，对暂住人口进行登记，保障校产及校内师生员工的人身、财产安全。

11、对全校师生应经常性地开展各种形式的安全知识教育，强化全校师生员工的安全意识和责任心。

12、及时处理学生中发生的偶发事件。

13、加强对保卫科工作检查，确保全校师生员工及财产安全。

14、分管领导要加强巡视发现问题，积极采取措施处理，因管理疏忽造成的安全损失或财产损失由分管领导负责。

15、本责任书一式二份，学校和部门负责人各一份。

考核单位：

负责人：

责任部门：分管副校长。

责任人：

责任书签定时间：

学生住校安全责任协议书如何写篇三

在社会发展不断提速的今天，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议后则有法可依，有据可寻。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编精心整理的学生安全责任协议书，希望能够帮助到大家。

为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的.赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生；

（3）损害事件不属学校教育教学活动直接所致；

（4）地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。

6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。

7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。

10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方（盖章）：__________学校辅导教师（签字）：__________

乙方（学生）：__________学生监护人（签字）：__________

_____年_____月_____日

学生住校安全责任协议书如何写篇四

协议人：____________（以下简称甲方）。

协议人：____________（以下简称乙方）。

十、本协议所称的被监护人是乙方在甲方处就读的子或女；

十二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，；

十三、本协议一式两页，经甲、乙双方签字并捺印后生效；

十四、本协议中的自主回家方式包括骑自行车、乘车、步行等；

甲方：____________。

乙方：____________。

____________年____________月____________日。

____________年____________月____________日。

学生住校安全责任协议书如何写篇五

各位家长：

为了使你的子女人身财产安全得到保护且养成良好的文明行为习惯、学业有成，明确家庭和学校双方在教育和保护青少年使其健康成长方面各自的'责任，充分发挥家长对学生的监护作用，经学校研究决定提出如下协议。

一、学生出现如下情况，家长有领学生回到家中进行教育的义务。

1、在宿舍内抽烟（出现2次）、喝酒、打架斗殴，带管制刀具、铁棒、锐器入校和勾结社会闲散人员入校闹事者。

2、在宿舍楼内或楼后大小便和经常从窗户向外乱泼水、乱扔垃圾，经常不打扫教室、宿舍、环境卫生和个人床铺卫生差者。

3、经常在校园内扔废弃物、踩草坪、攀折花草树木情节严重者。

4、经常不请假上街、私自外出到渔场、庄稼地等非教学运动区者。

5、进网吧、游戏厅，淫秽录像，接触赌博、毒品、邪教者。

6、在课堂上故意顶撞教师，无理取闹者和经常顶撞自治小组成员及班干部者。

7、寄宿生夜不归宿者。

二、学生出现以下情况学校不承担责任。

1、在休假日、上课时间及中午、课外活动、晚读、晚饭时间私自外出打架斗殴、喝酒、惹事生非和游泳造成事故者。

2、在离校和返校途是出现事故者。

3、在请家长过程中离校或逃学者。

4、离校后不按时回家者。

5、威远镇地区学生在休假日不回家而造成事故者。

6、除学校安排的体育活动外，其他时间私自活动而损伤者。

三、以下情况存在学校有权让学生暂时离校、休学或责令转学。

1、患传染性疾病、心脏病和其他随时危及学生生命疾病者。

2、逃学严重给学校管理增加难度者。

3、学校按学籍管理制度处理者。

4、违反以上协议而家长不配合教育者。

四、学生家长同意以上协议，学生方可报到、注册、在校就读。

五、本协议自签字日起生效。

协议人：

日期：______年______月______日

学生住校安全责任协议书如何写篇六

为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,落实安全责任措施,根据有关法律法规及上级有关文件精神,结合我辅导班实际情况,特签订本安全责任协议书:。

1学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给本辅导班,辅导班与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在辅导期间辅导单位应对学生进行安全教育和遵纪守法教育.

2全体补课学生都要接受领航辅导班的法制纪律安全教育，保证遵守《中学生日常行为规范》以及领航辅导班纪律安全制度，服从本辅导班纪律安全管理。

出现交通事故的,由肇事方负责。

5不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等进入教室。不玩危险性的玩具。

6不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音响视频。不进网吧等各种娱乐性场所，不打架斗殴，不滋事寻非。在上课期间外因打架斗殴或者参与打架斗殴造成自己或者他人受伤的，由学生及其参与者负全部责任，触犯国家法律的，移交司法机关处理。

人。若学生因此造成社会危害或出现意外事故的,学校不承担责任.学生放学后应立即离校回家,非辅导班或老师的原因学生在校内滞留,嬉戏玩耍,造成伤害的,辅导班不承担赔偿责任.

10在校外住宿的学生应注意火炉、煤气罐等煤气中毒、电热毯触电、着火等安全隐患，不住危房，晚上应该熄灭火炉并且保持烟筒以及房间空气流动畅通，发生事故的，辅导班不负任何责任。

11学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在校期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第6、7、8、9条处理.

12学生应该学会自救和互救。若发现同学出现安全事故，要及时向老师或者家长报告，最大限度的减少损失。

补课单位（盖章）:学生（签字）：监护人（签字）：

学生住校安全责任协议书如何写篇七

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。

3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的'身体治疗、复查工作，避免发生意外。

4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

3、甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方（签字）：xxx乙方（签字）：xxx。

（签章）（签章）。

20xx年xx月x日20xx年xx月x日。

学生住校安全责任协议书如何写篇八

为落实“安全第一、预防为主”的方针，确保学生乘车安全，明确车队及驾驶员与学校对学生安全所应承担的'义务与责任，经双方商讨，达成如下协议：

一、车队所派车辆必须具有齐全的票证，车况良好，无安全隐患，司机必须安全驾驶，不酒后驾车，不野蛮驾车，行速60公里/小时。

二、车内不得携带易燃易爆危险品，客货不混载，乘客与学生不混载，因司机违章时，一切后果由车主、车队负责。

三、车主要适时接送学生（双方协议），因车辆出现临时故障不能接送学生时，车主要解决学生乘车问题。

四、车队驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上、下车出现事故，一切后果由车主、车队负责。

五、学校必须对学生进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育学生认真严格遵守交通秩序。

六、学校必须向学生讲清楚乘坐车辆的相关规定，不得损坏所乘车辆。

七、在乘坐符合规定的车辆时，学校要教育学生等车辆停稳后，方可上车、下车，上车、下车要讲究秩序，不拥挤打闹，注意观察，防止被其它车辆撞伤。

八、学校要教育学生不在车内追逐打闹，不要将头手等身体部位伸到车窗外。不向车外乱扔石块、纸屑、果皮等垃圾。

本协议有效期为一周，协议期间违约的，由违约当事人负责。

车队驾驶员（签名）：xxx。

20xx年xx月xx日。

学生住校安全责任协议书如何写篇九

为明确学校和学生在暑假留校期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。经学校授权，本安全责任书由各二级学院党总支与学生签订。

六、学生在暑假留校期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负；

十一、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力；

十二、此安全责任书一式两份，学生本人、学院各执一份，具有同等效力。

学院（盖章）： 班级学号：

党总支负责人签字： 学生签字:

年 月 日 年 月 日

学生住校安全责任协议书如何写篇十

为明确学校和学生在暑假留校期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。经学校授权，本安全责任书由各二级学院党总支与学生签订。

六、学生在暑假留校期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负；

十一、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力；

十二、此安全责任书一式两份，学生本人、学院各执一份，具有同等效力。

学院（盖章）：班级学号：

党总支负责人签字：学生签字:。

年月日年月日。

学生住校安全责任协议书如何写篇十一

为认真贯彻执行国家教育部、卫生部《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》(第14号令)(以下简称管理规定)、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》,做好局直属学校食堂食品卫生安全工作，强化学校食堂卫生安全管理，严防学校食物中毒和食源性疾病事故的发生，确保广大师生的身体健康，维护学校正常秩序，特签定：

一、甲方根据《中华人民共和国食品卫生法》和《管理规定》的规定要求，加强对局直属学校食品卫生安全工作的行政管理，将学校食品卫生安全的考核指标纳入教学督导评估体系，定期进行督导检查，并定期会同卫生行政部门组织对局直属学校的食品卫生安全工作进行专项检查评比。

二、乙方必须建立由校长为第一责任人、分管领导为直接责任人的学生健康安全责任制，建立健全食品卫生安全管理机构和，并指定专人分管学生集体用餐的卫生安全管理工作。明确责任，各施其职，各负其责，确保师生健康安全。

三、乙方必须严格执行《管理规定》、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》，按《管理规定》和《中华人民共和国食品卫生法》严格把好食品卫生安全关，严防学生集体食物中毒事件的发生。

四、乙方必须强化食堂从业人员的卫生意识，通过不断培训，提高卫生知识水平，增强安全防范意识，自觉执行各项规章制度。

五、乙方校内的小卖部由校方按食堂管理办法进行规范管理，小卖部不准向学生供应自制饮料，学校内不得单独设立小食店。

六、乙方要认真落实健康教育课时，要经常性对学生进行食品卫生安全常识教育，特别要开展防止食物中毒常识教育。

七、乙方积极配合，并主动接受卫生行政部门的卫生监督。

甲方：(公章)乙方：(公章)。

法定代表人：法定代表人：

20____年__月__日。

学生住校安全责任协议书如何写篇十二

为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无。

缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。

6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。

7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。

10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。

该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方(盖章)：西拉科学校辅导教师(签字)：

乙方(学生)：学生监护人(签字)。

20xx年x月x日。