死亡家属退保申请书范文汇总 死亡退保手续(五篇)

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死亡家属退保申请书范文汇总一

乙方：(系死者之妻)，身份证号码：

(系死者之子)，身份证号码：

(系死者之父)，身份证号码：

(系死者之母)，身份证号码：

乙方之夫系甲方雇佣人员，________年____月____日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于________年____月____日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)：

乙方签字：

________年____月____日

附件：1、户口簿复印件;

2、父母配偶身份证复印件;

3、银行卡复印件

收款凭据

今收到死亡赔偿款共计元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人：

________年____月____日

死亡家属退保申请书范文汇总二

甲方：_____________、____________夫妇(以下简称甲方)

乙方：__________________以下简称乙方)

甲方之子____________生前与乙方系夫妻关系。______年______月______日，____________不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者____________、____________、____________、____________及相应的保险公司中国财产保险股份有限公司____________支公司、____________财产保险股份有限公司____________分公司告上法庭，经____________县人民法院“(______)______民一初字第____________”审理后，____________财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决，向____________市中级人民法院提起上诉。

______年______月______日“(______)______民一终字第______号”判决：_____________

1、____________财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿110228元;

2、中国______财产保险股份有限公司____________支公司____________元;

3、____________赔偿____________元;

4、______赔偿____________元。四项合计__________________元。

经过一年的法律维权，事情已基本结束，为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来，经甲乙双方协商，现就甲方之子生前与乙方亲生女监护抚养及赔偿金的分配问题达成如下协议：

1、应甲方的强烈要求乙方同意将______的监护扶养权让渡给甲方，由甲方监护抚养至成人。自协议签字后，____________的监护权、抚养义务转给甲方。

2、一审原告诉求扶养费______元从赔偿金中提出;乙方由于无固定职业，生活拮据，每月支付____________抚养费______元，至____________18周岁，共15年计____________元，从乙方应得赔偿款中扣除，二项合计____________元，应单独存放，由甲方管理用于生活费用。

3、事故发生后，______已付____________元，______已付____________元，____________已付____________元，合计____________元，由甲方保管，扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出，下剩____________元。

4、终审判决肖用兵多支付赔偿金____________元;______多支付赔偿金____________元以及____________垫付的____________元，合计____________元应从赔偿金中扣除。其中：___________多支付赔偿金____________元，______垫付的____________元，从赔偿金中列支给甲方，由甲方负责返还;____________多支付赔偿金____________元，从赔偿金中列支给乙方，由乙方负责返还。

5、赔偿金____________元扣除______的扶养费____________元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出______元，下剩元由甲乙双方按三份平分，每人得____________元。

6、乙方从应得的赔偿金____________元中扣除______的抚养费____________元，加应付多支付赔偿金____________元，实得______元。

7、本协议未尽事项，由双方共同协商解决。

8、本协议一式______份，甲乙双方各持一份，鉴证机关存一份，协议签字后生效。

甲方：_____________乙方：_____________

____________年______月______日

死亡家属退保申请书范文汇总三

甲方：_____________

乙方：_____________

_____年_____月_____日_____时_____分，梁_____驾驶小客车(内乘王_____、王_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王_____抢救无效死亡。现梁_____(甲方)与王_____的六名近亲属(乙方)就王_____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、 后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

死亡家属退保申请书范文汇总四

甲方：

乙方：,,,,,

20xx年5月7日17时00分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至北京市xx区与国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王抢救无效死亡。现于(甲方)与王六名近亲属(乙方)就王死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁支付给了王哥哥王)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

死亡家属退保申请书范文汇总五

甲方：______公司

法定代表人：______，职务：______

乙方：1、______，______之妻。身份证号码：………。

2、______，______之子，身份证号码：………。

3、______，______之父。身份证号码：………。

4、______，______之母。身份证号码：………。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日发生工伤事故，因医治无效于______年______月______日死亡。______，性别 ， 岁，身份证号码：______，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：______，年龄：______岁，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

母亲：______，年龄：______岁，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

配偶：年龄：______岁，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

子女：年龄：______岁，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

乙方及其近亲属自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于______年______月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______人民币 元，______人民币 元，______人民币 元，______人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为______的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日