工人工伤认定协议书范本(优秀8篇)

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工人工伤认定协议书范本篇一

发包单位：（以下简称甲方）。

承包单位：（以下简称乙方）。

甲方将建筑工程项目委托乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。

1、工程名称：

2、工程地址：

3、分包工程范围和内容：

4、分包形式：

自年月日起开工至年月日止完工。

1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员；应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：

（1）工程项目应由甲方编制施工组织设计；

（2）工程项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制订有针对性的安全技术措施，乙方必须严格按施工组织设计的要求施工。

4、甲乙双方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。

5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。

6、施工期间，乙方指派同志负责本工程项目的有关安全、防火工作；甲方指派同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、防火规定。甲方双方应经常联系，项目协助检查工程项目中有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。

7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各类规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。

8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由各方自理，甲乙双方都应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。

9、甲乙双方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。

10、由甲方提供的机械设备、脚手架等设备，在搭设、安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用手续。严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。

11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。如甲乙双方必须相互借用和租赁，应由双方有关人员办理借用租赁手续。借出方应保证借出的设备和工具符合安全要求，但借入方必须尽心检验。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修以及在使用过程中发生的故障损坏遗失或造成伤亡事故均由借入使用方来承担责任，负责赔偿。

12、甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、更动。如确定需要拆除更动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责承担。

13、特种作业必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

14、甲乙双方必须严格执行各项防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火。消防器材不准挪作他用，不准任意玩弄，损坏偷盗。动用明火必须三级动火审批手续，并制定防火监护人员，签发监护工作交底书，落实监护措施。焊工必须持有效证件上岗作业，严禁无证操作。生活区内，严禁使用电炉，严禁使用碘钨灯照明取暖，烘烤衣服。不准私自使用液化石油气。不准私自拉接电线插座，不准躺在床上吸烟。电饭锅、电炒锅等电热器具应到甲方指定的专用间集中使用，甲方应创造条件为乙方使用提供便利。

15、乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。

16、遵循先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均有关方负责。

17、甲乙双方在施工中，应注意地下管线及高低压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物应详细交底。乙方应贯彻交底要求，如遇有情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。

18、乙方在签订建筑工程施工合同后，应自觉地向暂住地的公安派出机构办理暂住登记手续，并向区（县）城建办（建设局）安监站、劳动局劳动保护检察部门办理施工登记手续。

19、贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、火灾、机械等事故（包括由乙方责任造成甲方人员、他方人员、行人伤亡等），甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。

20、其他：

21、本协议经双方代表签字后即生效：协议作为合同正本的附件一式六份，甲、乙方各执二份，送劳动局劳动保护监察科、区（县）城建办（建设局）安监站各一份备案。

甲方：乙方：

单位名称：单位名称：

法人代表或法人委托人：法人代表或法人委托人：

地址：地址：

联系电话：联系电话：

日期：日期：

工人工伤认定协议书范本篇二

乙方：身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

1、甲方于20xx年12月3日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的伤残赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，合计金额为11160元整。以上赔偿金额，甲方在20xx年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方：

乙方：

工人工伤认定协议书范本篇三

甲乙双方协商一致，签订本合同。

一、甲乙双方同意按以下第种方式确定合同期限。

1、有固定期限：自____年____月____日至____年____月____日止。

2、无固定期限：从____年____月____日起。

3、以完成一定工作任务为期限：从____月____日起至工作任务完成时止。

4、试用期为________。

二、乙方的工作内容，工作地点。

三、乙方依法享有法定节假日、年休假、婚假、产假、丧假等假期。

甲乙双方同意按以下第种方式确定乙方的工作时间。

1、标准工时制，即每日工作____小时，每周工________小时。

2、经人力资源保障(劳动)部门批准，实行不定时工作制。

3、经人力产资源保障(劳动)部门批准，实行综合计算工时工作制。

四、甲方每月日发放工资。甲方经与乙方协商，同意按以下第________种方式支付乙方的工资。

1、乙方每月正常工作时间工资________元;试用期内每月正常工作时间工资________元。

2、双方约定以等费用)确定乙方工资。

五、甲乙双方按照有关规定参加社会保险，缴纳社会保险费。

六、甲方按照劳动保护有关规定，提供符合国家安全卫生标准的劳动作业场所和必要的劳动防护用品，保护乙方的安全和健康。乙方从事________作业，可能产生职业危害。

七、双方认为需要约定的其他事项：

乙方进行工作岗位调整，(包括部门与部门的岗位调换，调换工种及升处理私事或从事与工作岗位无关的事，第一次口头警告第二次书面警告;第三次降薪、降职，第四次终止合同立刻解聘。财物的，行贿受贿等行为，一经发现立刻终止合同予以开除。

八、本合同未尽事宜，按现行法律法规执行。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)：__________________。

代表人(签字)：________________。

_________年________月_______日。

乙方：_________________________。

身份证号码：____________________。

_________年________月_______日。

工人工伤认定协议书范本篇四

作为公司的一员，在过去的一年里，个人工作得到公司充分认可，并发放个人年终奖励。展望新的一年，为明确本人在工作期间之责任和职业道德，我郑重承诺：

一、公司规章制度和岗位职责我已学习和明确，将严格遵守和履行各项制度；若有违反，愿意接受公司相关处罚，愿承担责任。

二、任职期间，不在外兼职，并严格遵守公司规定的作息时间，因工作需要将服从加班的安排。

三、自觉维护公司荣誉，不利用职务之便贪污舞弊，不泄露和探听薪资，不伪造或盗用公司印信文件等不正当手段来从事其他活动。

四、自觉维护公司利益，不侵占公司、同事或他人的财物，对与本人发生的相关业务费用，愿意接受公司的调查和处理。

五、遵守公司保密规定，不将公司的任何保密材料带离工作场所，不向他人泄露公司秘密，保证不散播不利于公司的言论，更不做中伤公司的事，自觉维护公司声誉。

六、个人意见或建议，保证做到逐级反映；当反映意见或建议未获解决或采纳时，保证以书面形式向上级反映。

七、与公司风雨同舟、共同发展、不离不弃，自愿为公司至少服务至20__年7月以后，如有特殊情况，离开中威大家庭，必需提前半年以书面形式呈报公司，并办妥相关移交手续。如擅自离职，甘愿将本人未领的所有工资、福利等作为违约处罚。离职后，不单独或联合他人实施有损公司利益和形象的行为，不得直接、间接或变相利用未经允许的公司品牌和资源的任何业务；若有违背，则愿承担一切法律责任。

八、工作中我将全力以赴，拿更优异的工作成果来体现自身价值、回报公司。

以上为我庄严承诺!

承诺人：__。

20__年__月__日。

工人工伤认定协议书范本篇五

兹有本人__（身份证号码：__）于20__年__月__日不慎跌伤，并于20__年__月__日入驻__医院进行治疗。在__有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计__元及向本人支付一次性补偿金__元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由__（与本人关系，身份证号码：__）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：__。

20__年x月x日。

工人工伤认定协议书范本篇六

甲方：（以下简称甲方）身份证：

乙方：（以下简称乙方）身份证：

经甲乙双方协商本着互惠互利的原则，甲方聘用乙方，乙方在甲方生产及施工区域内进行工作，为保证人身及财产安全，安全施工，本着公平、公正及人道主义的原则，特签订如下安全协议：

1、经协商甲乙双方本着互惠互利的原则，有甲方帮助并保证乙方有良好的工作环境。

2、甲方提供住宿场所，乙方餐饮，由乙方自行安排，保证饮食安全，并尽量满足乙方工作人员的食宿要求。如有一些不正常的情况，甲方不承担任何责任。

3、乙方进驻工地后，需服从甲方现场管理人员的安排、调度，并且每周进行一次安全教育，做到防患于未然。所有进场人员必须佩戴安全帽，做到安全第一。甲方工作人员如发现乙方工作人员不佩戴安全帽，第一次罚款100元，第二次罚款500元，第三次罚款1000元并清理出施工现场。

4、乙方在施工过程中，注意周围的施工机械及危险物体、注意落石，如有危险或不安全因素，请迅速离开并到安全地方。如遇雨季，注意防汛，注意自身安全，如有安全隐患时，一定要以人为本。安全自保、责任自负；若出现安全意外，甲方不承担一切责任。

5、乙方施工人员及现场负责人员的安全均由乙方负责，如因有乙方人员在工作期间、上下班途中、夜不归宿及娱乐等原因发生的意外均由乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。

6、乙方在施工现场或宿舍不得酗酒、打架斗殴、赌博，严格遵守甲方制订的作息时间及规章制度，如发生意外或违法违规事件，均有乙方自行承担，与甲方不发生任何关系。

7、乙方不容许带病工作，如有身体不适，请尽快就医，注意防暑，如有高血压心脏病等疾病者劝其注意。反之在工作期间发生任何意外，都有乙方负责，甲方不负任何责任。

8、乙方在工作或在施工现场临时休息期间，严禁玩水、玩火以及携带一些危险物品进入施工现场，如有发生，所造成的一切财产损失及人身意外，一切均由乙方负责。

9、施工现场不准赤身上岗，必须穿戴整齐，以做到文明施工，如有发现罚款300元。

10、乙方在休息期间尽量不要大声喧哗，以免影响别人休息，尽量保持个人卫生及宿舍干净整洁，讲究卫生，保持身体健康。

11、此协议一式二份，经双方签订之日起生效，具有法律效力，如有争议提请当地人民法院诉讼。(后附现场施工人员名单及身份证复印件)。

甲方：（签字）。

乙方：（签字）。

20xx年xx月xx日。

工人工伤认定协议书范本篇七

甲方：

乙方：

根据_______集团______________公司对使用劳务人员有关要求，劳务公司（乙方公司）的员工_______（姓名）输出劳务到_______工程_______楼项目经理部参加施工，签订安全协议如下：

一、乙方人员在甲方工地施工时，要严格遵守双方公司的有关安全规定，遵守施工现场的安全纪律。

1、进入施工现场，必须戴安全帽，禁止吸烟，禁止酒后作业。

2、必须执行交底中规定的安全技术措施、未经交底禁止作业。

3、从事特种作业人员必须持有特种作业操作证，无证人员禁止操作。

4、必须服从现场管理人员的指挥和管理。

5、禁止攀爬各类架子，跨越防护栏杆，穿行有禁行标志的出入口。

6、蹬高作业，必须正确使用安全带。

7、楼层上施工人员禁止向下投掷物品、抛撒材料和垃圾。

8、明火作业必须开具用火证，有防火措施。

9、禁止挪移、拆改安全防护设施和警告、警示、提示标牌。

10、非电工禁止动用配电线路和设施。

11、禁止私自拉设电线、电缆、使用电炉等电热器具。

12、禁止私自在建筑结构中居住和睡觉。

13、禁止容留外部人员留宿。

二、乙方人员单位负责乙方人员的年度上岗教育、技能教育、特殊作业资格教育和相应的年度审查。乙方人员到甲方工地还要接受甲方的入场安全教育和考试，考试合格后方准上岗。特殊作业人员应将证件交甲方审验。

三、甲方负责对乙方作业人员进行书面交底，交底内容应包括安全技术措施和质量保证措施，乙方人员应在交底上签字并在作业中严格执行交底，此交底一式二份，交底人和作业人各留一份。

四、乙方人员有权拒绝甲方的违章指挥。

五、乙方人员在施工现场内因工受伤害时，必须立即向经理部报告并同时报本人单位，接受甲方人员调查，_______小时后补报，不予受理。在工地以外，非由项目经理部安排的作业，出现事故时，甲方不予受理。

六、乙方人员违反协议造成事故时，应对人员伤亡和财产损失负相应责任。负主要责任时由乙方单位负担损失金额的_______%，次要责任时，乙方单位负担_______%，同时负主次要责任时，承担损失_______%，费用由乙方负责。甲方违反本协议造成事故按同样办法处理。

七、轻伤事故责任划分，以事故结案表为准，重伤以上事故责任按上级批复的事故报告划分责任。

八、因工伤事故造成乙方人员伤害时，事故善后处理由乙方单位负责，甲方有义务协助处理，经济划分及补偿按责任划分和合同办理。

九、其他事宜。

十、此协议一式三份，甲方经理部一份、乙方作业人员（代表）一份、乙方公司一份。

甲方公章：_______乙方公章：_______。

甲方代表：_______乙方人员：_______。

工人工伤认定协议书范本篇八

光阴似箭，岁月如梭。

时下已进入20_________年末，进入到了决战今冬明春安全生产的特殊时期。

面对安全生产的艰巨任务和严峻形势，“安全警钟当常鸣，安全责任记心中”，理应成为每一名职工心灵格守的诺言和行为实践的准则。

作为一名普通的煤矿工人，我们肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，所以我们更应该牢记安全的重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。

我们都知道，人为因素是导致事故的“_____”，在我们的工作中，“三违”就是安全的大敌，由此衍生的马虎、凑乎、不在乎就是事故的帮凶。

“三违”不禁，隐患不除，安全不保。

安全工作要求必须时刻绷紧安全弦，防患于未然，决不允许心存丝毫侥幸和有半点_____情绪。

因此，我们要积极参加公司开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到“上标准岗，干标准活”的目的。

逐步消除“三违”、重大机电、运输、“一通三防”等重大安全事故的发生，让自己每天都以“高高兴兴上班，平平安安下班”。

凡事都按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。

在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任，做到不安全不生产。

工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然，逐步把各类安全隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。

为了曲堤煤矿美好的明天，为了我们自己的生命安全和家庭的幸福，让我们携手共筑安全，牢固树立“安全生产、我的责任”的安全管理新理念，团结奋进，建功立业，为共同打造安全性煤矿和实现公司安全生产的长治而共同奋斗。