解除工伤责任认定申请书范本 工伤职工解除劳动合同申请书(5篇)

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精选解除工伤责任认定申请书范本一

乙方：

鉴于：

甲乙双方在上海所签署的关于乙方租赁甲方位于 路 号 号楼 单元(以下简称“该单元”)的租赁合同(编号： )，现乙方因自身原因无法继续履行租赁合同约定，于20 年 月 日向甲方提出提前解除合同申请，现经双方协商达成如下一致意见：

1、根据《租赁合同》第 条约定，乙方提出终止《租赁合同》的，甲方可没收乙方交纳的保证金。乙方同意本协议书生效后，甲方没收乙方已交纳的保证金，计人民币 元整;若该保证金低于《租赁合同》违约责任第 条约定的违约金，乙方还须补足其中的差额。

2、甲方同意乙方于20 年 月 日提前结束该单元的租赁，双方的租赁合同到 20 年 月 日终止。

3、乙方应在本协议书生效之日，向甲方支付 年 月 日至房屋退还之日所产生的水电费及其他费用、20 年 月 日至20 年 月 日物业管理费 元、20 年 月 日至20 年 月 日房屋租赁费 元。前述水电及其他费用应首先结算至本协议生效之日，同时乙方须另行支付押金 元，根据乙方在本协议生效之日至房屋退还之日实际产生的水电及其他费用，该押金多退少补(不计息)。

4、乙方承诺，于20 年 月 日前根据《租赁合同》第 条约定返还符合正常使用后状态的该单元，并将该单元内的所有物品全部搬清、注销乙方注册于该单元内相关信息(如有，乙方须签署承诺函)，与甲方办理该单元的交房手续(双方特别约定：如乙方注册于该单元的相关信息包括但不限于工商等信息，乙方须于前述时间内办理相关注销手续，并及时提供相关注销办理证明。若未能在前述时间提供出相关注销证明的，则每迟延一日，视作延期交房一日，超过协议生效30日还未注销掉相关信息的，应当另外赔偿甲方相当于第一年3个月月租金的违约金)。20 年 月 日后，乙方遗留在该单元内的物品视为遗弃物，甲方可搬离、丢弃或处理。如乙方延期返还、清空房屋或延期注销相关注册信息，则每延期一日，应按每日30元/平方米收取房屋占用使用费直至甲方占有该单元并清空掉该单元的注册信息为止。

5、双方约定，乙方返还该单元时，应符合甲方要求的正常使用状态。在本协议生效时，乙方应向甲方交纳保持该单元正常使用状态的保证金 元，在乙方返还该单元符合甲方要求的正常使用状态时，甲方退还该保证金(不计息);在乙方返还该单元不符合甲方要求的正常使用状态时，甲方有权没收该保证金，乙方对此无异议。

6、乙方自行承担经营活动所发生的所有债权债务，甲方对此概不负责。

7、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自甲乙双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。

甲方：法定代表人(授权代表人)：日期：

精选解除工伤责任认定申请书范本二

甲方：________________公司法定代表人：_________________

乙方：________________身份证号：_____________

针对乙方于___________年______月______日在甲方客户_____________处发生工伤一事,经双方协商,就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系,双方的权利义务随之终止。

二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥__________元(大写：_________________圆整)。该赔偿款作为

乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥元(大写：_________________圆整)由甲方承担,并已全部支付。

四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为,乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金￥元(大写：_________________圆整)

五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定,本协议一经生效,从此双方无涉,当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求,双方不再存在其他任何争议。

六、本协议书一式贰份,各份具有同等法律效力,甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字或盖章)：_________________

___________年______月_____日__________年______月______日

附：乙方身份证复印件

精选解除工伤责任认定申请书范本三

甲方：_______________

乙方：_______________身份证号码：_______________

乙方是甲方的员工，于年月日在工作期间发生受伤事故，后经**市劳动和社会保障局认定为工伤，经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。现乙方与甲方就补偿其受伤事宜，经协商达成一致意见，由本会根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，制作此调解协议书：

一、甲方已为乙方参加社保，社保基金支付乙方的医疗费及一次性伤残补助金。另，乙方受伤休息期间，甲方每月一直支付其工资。

二、甲、乙双方现协商一致，乙方继续留在甲方工作，甲方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金支付给乙方，乙方在离职时不得再提出一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《广东省工伤保险条例》的相关规定，双方协商由甲方支付人民币元[大写]给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工伤待遇项目： 一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。

三、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。

四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的，是双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。

五、根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，应当履行。

六、本协议生效后，甲、乙双方解除工伤保险关系，乙方以后不得就此次工伤事故提出一切法律程序。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，劳动部门备案一份。

甲方(盖章)：_______________乙方(签名)：_______________

代表签名：_______________

精选解除工伤责任认定申请书范本四

甲方：___________________________ 协议编号：___________________

法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________

乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日

身份证号码：_____________________

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币________元；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________

授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________

地址：____________________________ 地址：____________________________

邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

联系电话：________________________ 联系电话：________________________

精选解除工伤责任认定申请书范本五

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：