2023年一次性工伤保险协议书简短(通用15篇)

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一次性工伤保险协议书简短篇一

法定代表人：_________________。

委托代理人：_________________。

乙方：_________________，系受害人之(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：_________________元;。

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;。

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;。

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间;。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

委托代理人：_________________。

电话：_________________电话：_________________。

_____年_____月____日_____年_____月____日。

一次性工伤保险协议书简短篇二

赔偿义务人（以下简称甲方）：林进春，男，一九七二年五月三十日出生，公民身份号码：***514，户籍地：福建省莆田市湄洲湾北岸开发区山亭乡港里村沙田52号，现暂住：黑龙江省漠河县西林吉镇。

获赔权利人（以下简称乙方）：许海坤，男，一九六六年三月十一日出生，公民身份号码：***112，现住：黑龙江省漠河县西林吉镇车站街5组52号。

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损坏赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，为明确我们甲、乙双方的民事权利和义务关系，预防纠纷，在我们甲、乙双方完全自主自愿的基础上，经我们甲、乙双方充分协商一致，签订如下《一次性人身损害赔偿协议》条款：

一、甲方2010年5月29日雇用乙方从事木材加工。2010年6月12日，乙方在加工点违章操作，造成乙方左手受伤。乙方受伤后，甲方当即将乙方用轿车送往哈尔滨第五人民院外科救治，确诊为左手掌离断，医生建议接肢，乙方不同意，表示拒绝接肢（有病历记载为凭）。经治疗，乙方于2010年6月29日伤愈出院。

二、甲、乙双方对本事故的事实没有异议，在这次事故中，双方都存在着过错、责任，甲、乙双方均认可。

三、甲、乙双方在签订本合同之前所发生的医疗费、误工费、护理费、差旅费等都已由甲方清结完毕。

赔偿金、被抚养人生活费、后续医疗费、误工费等人民币捌万伍仟元整。此款在甲、乙双方签订本协议时一次性给付到位。

五、乙方收到上述赔偿款后，不再以任何借口和理由再找甲方或第三方提出索赔的要求，乙方自愿放弃再要求索赔的权力和向人民法院提起诉讼。

六、乙方对上述协议条款内容无异议、认可，是我乙方的真实意思表示，是我乙方自愿的，不存在受胁迫、欺诈、显失公平和重大误解的情况，决不反悔。

七、甲、乙双方在签订本协议之日起解除雇佣关系。

八、本协议自双方签字之日起生效。

甲方：

中间人（法律工作者）：

二o一o年八月二十日乙方：

一次性工伤保险协议书简短篇三

委托代理人：_________________。

乙方：_________________，系受害人之(写明与受害人的关系)。

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：_________________元;。

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;。

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;。

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间;。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

甲方(盖章)___________。

法定代表人(签章)___________。

乙方(签章)___________。

____年_____月_____日。

一次性工伤保险协议书简短篇四

甲方：_______________父亲_________，母亲__________之子。

2、__________，__________之夫。身份证号码：_______________。

3、__________，__________之母。

乙方：_______________有限责任公司。

法定代表人：_______________，职务：_______________。

丙方：_______________，身份证号码：_______________。

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)。

二、赔偿金额。

乙方向甲方之__________支付赔偿金__________万元;向甲方之__________、__________支付赔偿金__________仟元。

甲方：_______________身份证号码：_______________。

乙方：_______________有限责任公司。

法定代表人：_______________。

丙方：_______________，身份证号码：______________。

20__________年_______月_______日。

一次性工伤保险协议书简短篇五

乙方：xxx，系受害人之（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的.全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：xxxx元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金xxxxx元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金xxxxx元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方xxxx元。

上述一、二、三、四项合计人民币xxxxxx元。

五、付款方式和付款时间；

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印） 乙方： 委托代理人：

电话： 电话：

年月日 年月日

一次性工伤保险协议书简短篇六

甲方：xxx(姓名)。

身份证号码：xxxx。

乙方：xxx有限公司。

双方在平等自愿、诚实信用、公平合理的基础上,就甲方工伤保险待遇赔偿一事,经友好协商,达成如下一致意见：

1、双方劳动合同于xxxx。

2、乙方依法支付甲方一次性伤残补助金工伤医疗补助金xx元、一次性伤残就业补助金xx元。上述款项由乙方于xx年xx月xx日之前一次性支付给甲方。

3、双方确认双方之间的所有劳动权利义务均已经处理完毕,今后双方不再与任何争议,如有权利,互相放弃,如有义务,互不承担。

4、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

一次性工伤保险协议书简短篇七

甲方：身份证号：乙方：

经甲乙双方协商，对双方于2018年2月16日打架一事，自愿达成如下协议，共同遵守。

四、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。

五、本协议自双方签订日生效。

甲方（签字捺印）：

乙方（签字捺印）：

2018年4月13日。

谅解书。

本人xxx，身份证号，对于2018年2月16日我被xxxx等人打伤一事，鉴于xxx等人已经向我致歉，与我达成了和解协议并积极充分赔偿了我的全部损失。因此我对xxxx等人的行为表示谅解，要求不再追究其故意伤害的刑事责任。

谅解人（签字捺印）：2018年4月13日。

一次性工伤保险协议书简短篇八

乙方于________年____月____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在________年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

_______年____月____日_______年____月____日。

见证人：_________________。

附：乙方身份证复印件。

一次性工伤保险协议书简短篇九

甲方：

乙方：

甲、乙双方就于20__年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币____万元（大写：____元整）。

二、乙方指定___银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。

五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。

七、本协议自双方签字并按手印后生效。

八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：乙方（签字）：

日期：日期：

一次性工伤保险协议书简短篇十

丙方：__________身份证号：__________。

丁方：__________身份证号__________。

戊方(出资方)：__________身份证号：__________。

20__年12月29日济南市*人民法院出具的民事调解书中，甲方与丙、丁方达成协议：丙方与丁方向甲方偿还借款本金295000、利息27946、律师费10000元，合计332946元。

20__年8月30日，济南市*人民法院出具的号民事判决书中，判决丙方与丁方向甲方支付购车款71000元。

20__年4月13日丙方与丁方离婚协议中第三条第二款约定位于济南市长清区恒大绿洲17-1-1004房屋所有权归丁方所有，丁方应于房屋出售后一次性支付女儿抚养费柒拾万元给丙方。在未出售前丙方及丙方父母拥有房屋居住权。

丙方在与丁方婚姻存续期间，

现甲、乙、丙、丁、戊五方在自愿、平等的基础上协商，达成如下协议：

一、还款金额及方案。

1.甲方承诺在本次事故中独立承担对丙方的侵权责任，乙方不对丙方承担侵权责任。

2.甲方一次性赔偿丙方人民币元(小写：)。由于甲方在签订本协议前已为丙方垫付捌千元(小写：)医药费，故减除后甲方只需向丙方支付元(小写：)。

3.丙方在收到上述款项后须向甲方出具收到条，并将此次治疗的全部医疗费用发票交由甲方保管。

4.甲方将通过银行转账方式将上述款项转入丙方提供的银行账户(开户行：，账号：)中。

(注：上述赔偿款包括但不限于以下赔偿项目：医疗费、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神损失费、财产损失费等。)。

二、权利与义务。

1.本协议为一次性赔偿协议，自本协议签订之日起，丙方视为同意接受上述赔偿金额及方案，享有获得上述赔偿金的权利，并且丙方自愿对本协议未涉及到的其他权利予以放弃。

2.甲方应积极履行向丙方支付上述赔偿金的义务，自甲方向丙方支付完全部赔偿款后，甲、乙、丙三方之间再无任何纠纷，甲方和乙方不再对丙方承担任何赔偿责任。

3.丙方承诺不再报警，并保证不再以仲裁、诉讼等方式再向甲方、乙方主张任何权利或提出任何要求。

4.本协议系甲、乙、丙三方在友好协商下签订，甲、乙、丙三方具有对本次交通事故和本协议约定的内容保密，不得向第三人透露的义务。

三、声明。

本协议的签订并不直接或间接的表示甲方与乙方认可对丙方受伤一事负有过错或法律责任。

四、违约责任。

1.协议各方应保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向任何一方主张权利。若其他权利人或利害关系人再向协议一方主张赔偿，则由违约方承担全部的损害赔偿责任或者在协议一方先行支付赔偿后，再向违约方追偿。

2.本协议系甲、乙、丙三方的真实意思表示，订立协议的过程不存在欺诈、胁迫等情形。本协议签订后，甲、乙、丙三方应恪守协议约定的各项义务，不得反悔。因任何一方违反协议约定，违约方应向守约方支付违约金元(小写：)。

3.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼，违约方除应向守约方支付上述违约金外，应当另向守约方支付仲裁、诉讼程序产生的各项费用，包括但不限于调查取证费、交通费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

五、其他。

1.本协议经甲、乙、丙三方签字后生效。

2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

一次性工伤保险协议书简短篇十一

在日常生活和工作中，人们运用到协议的场合不断增多，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编为大家收集的一次性补偿协议，欢迎阅读与收藏。

甲方：____________身份证号码：____________，系死者的父亲

身份证号码：____________，系死者的妻子

身份证号码：____________，系死者的儿子

乙方：____________

死者________(身份证号码：____________)原系乙方的员工，于________年____月____日在工作中突发疾病，入院治疗60多个小时后死亡。乙方作为用人单位，出于人道主义考虑给予死者近亲属一定补偿。现甲乙双方平等协商，在自愿、平等的基础上就补偿问题达成如下协议：

一、甲乙双方确认，死者________的死亡不属于工亡。

二、甲乙双方一致同意，乙方补偿甲方人民币____________元(包括医疗费)。扣除乙方于________年____月____日向甲方支付的人民币____________元外，剩余_________元于本协议签订后一次性付清。甲方收到上述补偿款项后向乙方出具收条。

三、至本协议签订之日，乙方与死者的工资、社保等一切劳动报酬已结清。

四、甲方指定接收账户(开户名：______________，开户行：______________，账号：_______________)。乙方将上述款项汇至指定账户后视为乙方履行完毕全部义务，双方今后一切无涉。

五、本协议签订后，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何费用，也不得通过诉讼、仲裁等任何方式要求乙方承担任何责任。甲方若违反本协议约定，或在本协议约定后又反悔的，除退还乙方已支付的所有费用外，还应自领款之日起，按每日万分之五向乙方支付违约金。

六、本协议经双方平等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的`完全认同。

七、本协议签订后，若被法院确认无效的，本协议的争议解决条款仍然有效，且甲方应退还乙方已支付的所有费用。

八、因本协议产生的纠纷，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院起诉。

九、本协议一式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，自双方签字或盖章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方(签字)：____________乙方(盖章)：____________

签订日期：____________签订日期：____________

一次性工伤保险协议书简短篇十二

甲方：

身份证号码：

乙方（受害人父母）：

身份证号码：

甲方系浴池负责人，其浴池安全设施齐全，并且在醒目位置标有提醒注意事项，并一直正常经营，因主张年月日带其子在甲方处消费过（洗澡），并称后来发生了不幸，然并没有任何证据能证明其在甲处消费过。对于乙方家庭发生的不幸事情，甲方深表同情。出于人道主义，在韩城市的见证下，与乙方充分协商并达成如下协议：

1、甲方愿意一次性补助乙方人民币元整。乙方指定为领款人，乙方领取款项后，应当向甲方出具由乙方及领款人共同署名的收据，并交由甲方管理。

2、乙方承认此次不幸事故与甲方没有任何关系。

3、乙方承诺在本协议生效后，不在任何时间，以任何理由向甲方、甲方家属以及甲方经营的浴池主张任何权利。

4、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

5、如有一方不按规定履行本协议，将承担相应的法律责任。

6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

附：乙方父母身份证复印件及其户口本复印件一份。

一次性工伤保险协议书简短篇十三

甲方：

乙方：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：

乙方于2014年3月3日装卸桩机时操作失误导致意外伤害，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

一次性工伤保险协议书简短篇十四

(一)、赔偿事由：2010年04月1日上午10.30分左右朱远彬在梅园新村小区1#楼地下车库1段浇筑基础垫层时，在吊运布料杆时，操作失误从4米高空坠落受伤。经任丘市人民医诊断为左股骨干骨折，经过手术复位治疗基本全愈。乙方朱远彬一再要求我公司作工伤一次性赔偿、解决。并同时要求与我公司解除乙方朱远彬的劳动关系。并自愿放弃工伤伤残等级签定。并自愿承担一次性工伤赔偿后的一切后果。

新村小区项目部）承担，并一次性付清，并同意解除乙方申请与歌山建设集团有限公司的劳动关系。赔偿后乙方朱远彬出现的任何后遗症和产生的一切费用与歌山建设集团有限公司和黎成明砼施工班组无任何关糸。一切后果由乙方承担。

(三)、乙方确认签署本协议确属本人真实意思的表示，未遭受任何威胁、胁迫、引诱、欺诈等非法情况。且本协议作为本次工伤事故的最终解决方式。

(四)、以上赔偿协议是双方真实意思的表式。双方签字后具有同等的法律效力。

甲方：歌山建设集团有限公司（梅园新村小区项目部）：

（盖章）或公司代表（签名）。

乙方：黎成明砼施工班组工人：（签名）。

见证人：（签名）。

2010年05月21日。

一次性工伤保险协议书简短篇十五

经各方自愿协商,达成如下协议：

一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托有权处理死者的相关善后赔偿事宜。

二、是包工头雇请的.人员，于_________________日在进行施工时，不幸受伤，当场打120抢救无效死亡。乙方对死因不持异议。

三、甲方包工头基于雇主责任和人道等等考虑，经与乙方自愿协商一致,向乙方一次性支付经济补偿赔偿款共计人民币_________________元，大写_________________元。

本协议在签字生效之日起三日内包工头向乙方支付上述款项，计人民币_________________元(大写：_________________)

四、上述款项支付完毕后,甲方与乙方之间法律关系终止，与乙方不再有任何法律关系,乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安机关提出诉求。各方不再有其它任何争议。

五、乙方负责赔偿补偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，包工头保存一份，乙方保存一份，双方在场证明人各存一份。

甲方包工头签字：_________________

乙方(死者家属签字)：_________________

双方证明人签字：_________________