写生育福利申请书格式 写生育福利申请书格式怎么写(9篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

关于写生育福利申请书格式(推荐)一

一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》，严格遵守《艺术设计系关于〈艺术采风〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。

二、遵守当地管理规定，尊重当地的风俗及民族习俗。如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。

三、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。

四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。

五、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。

六、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。如发生安全事故，视情况报相关机构处理，学生承担相应责任。

七、学生擅自下江河湖塘洗澡、游泳、不遵守交通规则等造成的人身伤害事故，学生本人承担后果责任。

八、学生因打架斗殴、酗酒赌博、或擅入营业性舞厅、夜总会等场所从事不健康的活动而引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系部按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。

九、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。

十、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签定之日起生效(即具有法律效应)。

系主任签字：

学生签字：

系部盖章：

_____年_____月_____日

关于写生育福利申请书格式(推荐)二

1、严守校纪、校规，遵守国家法律、法规，尊重实习地的风俗习惯及民族习俗。

2、一切行动听指导老师指挥，未经允许不得离开集体独自活动，也不得更改写生场所，如有违规违纪行为，指导老师可作出处理决定。情节严重者，可遣返学校，听候系里处理。待返校后上报系部，系部视其情节予以处分。

3、外出时间内不得干与课程无关的事，如打牌、下棋或聊天等。应认真学习，按指导教师的要求进行写生。

4、外出期间的业余时间，不得进入不健康娱乐场所，聚众闹事，不做任何有辱国格人格的事或有损学校形象的事，不得酗酒，不得下河游泳、划船、骑马等。

5、出门在外，注意安全和身体健康，合理安排自己的起居饮食。

6、外出期间，学生要按时起床，上下课及晚上熄灯，遵守作息时间。

7、外出期间，学生5-10人为一小组、设立组长一名，组长需及时向指导老师汇报组员情况、外出采风时必须以组为单位、组员不能单独私自外出。

8、以上各项纪律，各组长、组员须无条件服从、如有违反者，自己全部承担相应后果，学校还将作出严厉处理。

关于写生育福利申请书格式(推荐)三

其实在之前就听说区里要安排外出写生，也就一直暗暗盼望着，特别是前不久参加市里的美术年会时，看到一位老师的写生油画创作，内心真是“羡慕嫉妒恨”!这回好了，终于我们也有机会了!虽然自己绘画功底不怎么好，但是可以学习，可以进步，还是很让人高兴的。

只是天公不作美，临出发前下起了雨，并且一直持续到写生结束的前一天。为期两天半的写生时间虽然短了点，但是也是收获良多，意犹未尽。 我是第一次来这里，第一次见识到原生态的自然之美。大洼确实是一个很美丽的地方，特别是这个季节，山里的色彩变得丰富艳丽，随处可见的杨树，一丛一丛，叶子由黄到绿，其间点缀着几棵悬挂着如小灯笼一样可爱果子的柿子树，再加上一些叫不上名字的有着各色颜色的植物，星星点点，满眼灿烂，马上就让人想起一个词——“层林尽染”-----很多画画的人都喜欢到这里来写生，作为省内的“写生胜地”，还是很名不虚传的。只可惜连这里水都被污染了，很多原本很清澈的溪流都变得污浊，连其间的山石也被染成了黑色，曾经的小鱼小虾们更是踪迹全无——虽然这里的乡民们依然淳朴善良，但是他们不知道丢失了的最宝贵的东西就再也找不回来了-----

伤感的思绪拉回来，还是说说画画的事吧，我们这次一共是来了27名老师，按照“国画”、“速写”和“色彩'分了三个小组。为了节约时间，一到目的地后就马上放好行李，每人领了一包干粮开始集合进山。

我们一行人跟随有经验的尚主任走在最前面，走过一处小桥，再向右转，眼前突然展现出一条铺满落叶的小径，蜿蜿蜒蜒，指向不知名的远方，我们一边赞叹着这神秘美丽的大自然，一边继续继续前行寻找适合画画的地点，最后发现了一个很有意思的茅草屋，有山石垒成的矮矮的围墙，听到里面传出“咩咩”的叫声，原来是一个羊圈——这里的羊们也很有意思，清一色的黑山羊，平日我们所熟知的白羊一只也看不到。然后，第一幅画就献给了这个“古色古香”的羊圈。现在再看这幅画，虚实关系处理得不好，主体物也不突出，画得很不成熟----- 在山里吃过中饭后，我们又找到一家山间小屋，只是很可惜，还没怎么画完，天空就飘起了雨，我们只好打道回府，雨一直下到晚上。第一天只算是画了半天的画。

第二天吃早饭前，进行了统一评画，很多国画与色彩作品都画得很漂亮，特别是陈俊河老师的国画，很让人佩服，功底深厚，技法纯熟，一看就是老国画手了-----吃过早饭后再次出发，只是这次还没画满一个小时老天又下起了雨，我们只好奔回住处，路上遇到不少狂奔回去的老师们，他们也是很无奈得叹气 。回到宿舍把刚没画完的速写根据记忆补了补，听说尚主任和顾老师画画极好，我们几人去学习了一下，感觉自己真是差太远了!顾老师笔法熟练，构图大气，无论是造型还是笔法线条都处处显示出深厚的美术功底;尚主任的画更是笔法灵活，造型严谨，虚实得当，笔法熟练而富于变化，无论是树的变化还是山石的变化都极具有艺术上的美感------同时也给我们几人的作品指点了一下，哪里不足，应该怎样改进，都一一给我们做了详细的解答，我们在发现了自己的不足的同时也感到通过学习确实是有了进步，至少在眼界上开阔了很多，并且非常感谢尚主任的不吝赐教。

到了下午雨稍停了，我们带伞出去继续画画，找到第一天的山间小路，漫步在落满金黄色树叶的小径上，两旁满是姿态各异颜色各异的树，树的对面还有“层林尽染”的一丛丛的更多的树，小溪，大小不一的山石，以及掩映于树木之间的山间石屋，秋风乍起，纷纷扬扬的树叶翩然而下，绚烂至极，即使是飘着雨，也是极美的意境啊!可以想象，若是有着灿烂的阳光，那该是另有一番景致了。我对好友说，这真是世外桃源啊!可惜，不久大雨又至，我们匆匆拍了几张照片，带着未完成的画，恋恋不舍得离开了这“世外桃源”。

最后一天了，我们要回去了，老天反倒晴了!清晨，饭前评画，这次好作品非常地多，不仅是好的国画，好的油画，好的色彩，还有很多好的速写，相比之前，我都不好意思把自己的速写拿出来，每个人都有每个人独特的风格，陈俊河老师这次的国画是一幅为了表现黑白灰对比的山间石屋，仍然是让人叹服的深厚的造型能力和纯熟的国画手法。而其他几位老师的国画也是各有特色，效果都不错;另外几幅色彩作品包括油画，颜色都非常地丰富;两位用色粉笔完成的色彩作品，色彩艳丽，很富有装饰性;还有努力认真的王真真老师的色彩画，色彩淡雅，很有灵气;最后一组速写作品也是各有千秋，印象比较深的有周文秋老师的，构图巧妙，中远近景的空间大关系处理得很好，并且最后上了一点颜色，更显得古朴秀丽，效果非常好;另外有位张老师的速写笔法熟练，构图漂亮，整体效果非常好------还有另外一些叫不上名字的老师的作品，有的专取一个小景，但是也是画得很有意思，富有装饰美感，有明显的个人风格，总之，大家都比前一天有进步，效果很明显。

评完画，还剩下两个多小时的时间，利用这剩下的宝贵时间，我们又画了一幅速写，拍了几张美景，到了中午12点不得不集合了，最后全体老师合影留念，离开了这令人难忘的地方。

两天半的时间，真的是太短，感觉不够用的，因为自己的绘画水平不是很好，学习到了很多，进步了很多，这就是最好的收获了，难忘的美景，难忘的同事们，难忘的好吃的饭菜，难忘的虽然互相还叫不上名字但仍然互帮互助团结友爱的可贵精神!希望明年我们还能再来!

关于写生育福利申请书格式(推荐)四

为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理，确保实践性教学计划的顺利完成，同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序。现结合系部实际情况，由系部与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：

一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》，严格遵守《艺术设计系关于〈艺术采风〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。

二、遵守当地管理规定，尊重当地的风俗及民族习俗。如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。

三、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。

四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。

五、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。

六、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。如发生安全事故，视情况报相关机构处理，学生承担相应责任。

七、学生擅自下江河湖塘洗澡、游泳、不遵守交通规则等造成的人身伤害事故，学生本人承担后果责任。

八、学生因打架斗殴、酗酒赌博、或擅入营业性舞厅、夜总会等场所从事不健康的活动而引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系部按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。

九、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。

十、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签定之日起生效(即具有法律效应)。

关于写生育福利申请书格式(推荐)五

根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。

1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。

2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物;不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。

3、学生在外出写生期间，不准酗酒、打架斗殴、赌博等违纪行为，晚上9点前必须参加点名报到;不准未经允许擅自离开驻地;

4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。

5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。

6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。

7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。

8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。

9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。

10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。

11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。

12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。

13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。

14、时间20xx年7月14日-----20xx年7月29日

15、签订安全协议，家长短息回复。

16、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。

17、本协议甲乙双方签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

关于写生育福利申请书格式(推荐)六

根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。

1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。

2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物;不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。

3、学生在外出写生期间，不准酗酒、打架斗殴、赌博等违纪行为，晚上9点前必须参加点名报到;不准未经允许擅自离开驻地;

4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。

5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。

6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。

7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。

8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。

9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。

10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。

11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。

12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。

13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。

14、时间20xx年7月14日-----20xx年7月29日

15、签订安全协议，家长短息回复。

16、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。

17、本协议甲乙双方签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

第____组

20xx年7月

关于写生育福利申请书格式(推荐)七

根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。

1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。

2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物;不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。

3、学生在外出写生期间，不准酗酒、打架斗殴、赌博等违纪行为，晚上9点前必须参加点名报到;不准未经允许擅自离开驻地;

4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。

5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。

6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。

7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。

8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。

9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。

10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。

11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。

12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。

13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。

14、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。

15、本协议甲乙双方签字盖章后生效。

关于写生育福利申请书格式(推荐)八

写生的日子——是美好的日子，也是我难以忘怀的日子。我班与另外四个班的同学一起，在五位老师的带领下在安徽黄山市黟县南屏，屏山，宏村，西递，我系的实习基地进行了持续5天观摩写生实习。我们开始了大学的第一次实习生活。本次实习是围绕着徽派建筑的风格和特点而进行的。我们在朱翔老师的带领下来到了位于安徽省黄山市黟县的皖南古村落——宏村。

7月6日早上，我们带着对宏村的无限憧憬与向往，来到了这个充满艺术气息的天堂。当到达黟县境内，已是傍晚了，看到那一座座连绵的山，那绿色，那天然的景像就深深地吸引了我们。我们一路上就说说笑笑，时间很快就过去了。到达目的地已经是17点的样子，老师安排好休息后，我们渐渐的稳定下来。在那里聚集了好多院校的学生：有江西的，安徽的，湖南的，还有其他学院学习建筑、设计、摄影等专业的学生也是比比皆是。

在刚刚到达宏村的那一刻，我仿佛就感受到了它的魅力。虽说已是傍晚，但是仍然可以体味到浓浓田园风情，加之细细的雨洒在石板路形成若隐若现的倒影，更给宏村增加了神秘感，宛如桃源仙境一般，给明天的行程增加了更多期待。

第二天，我们自己跟着导游在宏村里转了一圈，使我们真正的了解了宏村。宏村始建于南宋，距今约有870多年的历史，因村中屡遭火灾又请风水大师重新设计，依照仿生学原理，按照“牛”的形象规划整个村落布局，山为牛头，屋为牛身，人工凿湖为牛肚，村前的两颗500多年历史的老树为牛角，引山泉为牛肠，尤其牛肠最为精妙，清澈地山泉潺潺的流过每一条曲折幽深的石巷，既可以做生活用水，又可做消防之用。在这个古老的村落里，至今仍保留着许多古色古香的气息，马头墙，铺著石板的小巷，精美无比的砖雕石雕和木雕，另外这里川眉山秀，湖光山色，气候宜人，独领神韵，美丽的景色可遇而不可求。

一天的时间熟悉环境，接下来就应该步入正轨了，我们开始写生了!由于我们在学校过惯了安逸的生活，连速写都快不会画了，所以第一天在那里画真的是不尽人意，就当是练练手好了，不过收获还是有的，也算知道了自己来宏村的目的。我画画喜欢安静的环境，我画画不喜欢喝大部队一起走，我就一个人呆在比较安静的地方画画，画了几天总算有些收获，有点长进，对于技法等的掌握也有了一定的提高，有的时候还感觉自己画得不错，不过经常有一些别的学校的同学和好奇的游客在旁边观望一下，当然也免不了评论一下，听到的话也是有好有坏。最难忘的就是7月8号去西递了，我们早上6点多就起床了，吃了早餐之后就准备出发到西递去观摩，不同的地方虽然建筑风格大相径庭，但是，每个地方各有自己的灵魂之处。

在这里的确很适合搞艺术，本人也深有体会，在写生的这段时间里自己的身心一直都处于一个很放松的状态，感觉非常的惬意，抛开一切的烦心琐事，仿佛回到了自己的孩童时代。通过写生实习，我的速写及色彩都有较大的提高。构图决定了一幅画面给人的第一感觉，很重要，所以首先要有美的构图。其次就是色彩的搭配与表现，那是要有一双“明亮”的眼睛来表现色彩，因为自然界的颜色实在是太多了。在宏村画建筑速写简直太适合不过了，高高的马头墙，曲径通幽的小巷，还有满目的绿色，完整的徽派建筑。速写的一开始不是太顺利，总是停留在那黑瓦上，更像是去表现一种肌理效果，用线也不是太灵活。到后来就好多了，线也比较自然流畅，透视也没有很大问题了，原来速写中存在的问题也得到了解决，真受益匪浅啊!在这期间我还接触了很多人，见识了很多事物，学会了很多东西。在这次安徽宏村下乡写生的过程中，同学们团结友爱，相互照顾;在学习上，相互督促，相互交流，共同进步。

经过短短的5天写生考察课程，同学们了解到了许多，也认识到了许多，为这里的风景、建筑、街道所迷恋，为这里的人文、历史所感慨。写生留下了许多美好的回忆，不仅仅在我心中，也深深印在这些充满希望的年轻人心里。

关于写生育福利申请书格式(推荐)九

为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理目标，确保实践性教学计划的顺利完成;同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序，现结合实际情况与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：

一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规;严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》;严格遵守《艺术设计系关于〈专业考察〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。

二、遵守当地的地方法规，尊重当地的宗教信仰和风俗习惯，不做有损学校和个人名誉的任何事情;如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。

三、切实注意人身、财产安全，按照带队老师安排在具体的写生点进行写生，不得擅自离队，尤其女生更应提高警惕，不得独自离队活动，有特殊情况应经带队老师批准。擅自离队的一切安全责任自负，并按违纪从严给予处分。

四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予相应的处分;由此引发的意外事故，概由学生本人承担责任。

五、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。

六、学生擅自到江河湖塘洗澡、游泳、捉鱼等，或者不遵守交通规则造成的人身伤害事故，学生本人承担责任。

七、禁止进入娱乐场所饮酒、跳舞、玩游戏机、赌博、k歌等活动;晚间十时前所有学生必须返回集体住所，凡违反此规定引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系(部)按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。

八、学生如有不适宜外出写生的疾病或其他特殊情况，在写生前报告班主任(辅导员)和任课老师并履行请假手续(即：学生个人提出申请，经班主任、辅导员、任课教师确认、系审批)后，由班主任或辅导员联系学生家长确认情况属实后方可不参加外出写生，但应参加下一届学生的写生考察并完成相应作业后方可获得相应学分;期间的安全责任按以上有关条文执行。

九、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签字之日起生效。

系主任签字： 学生监护人签字：

系(部)盖章： 学生签字：

年 月 日 年 月 日