划定物业管理区域申请书范本 小区物业管理申请书范文(三篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

精选划定物业管理区域申请书范本一

乙方：_________（以下简称乙方）

为维护小区广大业主的共同利益，严格遵照小区红线内设计规划的各项要求，保证小区的正常秩序，本着公平、公正、公开的原则，甲乙双方一致同意就南湖雅园小区商业门面事宜签订如下协议：

一、乙方可以在自已购买或租赁的地点进行办公或经营，同时在划定的范围内张贴自已公司的形象标志，同时发放自已公司的宣传资料、介绍自已公司的业务。

二、乙方有权向甲方提出关于水、电方面使用的正当要求。但必须按时交纳水、电费及物业管理费。

三、乙方享有在办理手续等方面的优先权，在同等情况下，甲方应当先行办理乙方公司事宜。

一、乙方向甲方出具公司资质、营业执照和税务登记证以及房屋产权证、土地证或房屋租赁合同原件并提供复印件以供甲方公司备案。

二、乙方委派现场代表开具公司法人代表委托书，授予期全权代表本协议所涉及的各项事宜。

三、乙方有义务在装修时按照行业标准对排污、排烟和噪声进行技术处理，不得影响小区其它业主的正常生活。若有业主投诉，且确实存在必须配合整改。

四、物业管理费的收取办法与标准及供电协议。

1、经甲乙双方友好协商，从20xx年11月08日起交纳商铺的物业管理费，此门面面积为800平方，物业管理费标准为1.50元/平方。20xx年每月物业管理费为1000元，预交一个月。乙方交纳安全用电保证金5000元，电费为1.30元/度，按月交纳。

2、乙方每月五日之前带现金到物业办公室财务处同时交纳下月物业管理费及当月电费，逾期不交电费或物业管理费甲方有权立即停止供电及相关服务。

五、乙方工作人员必须遵守《小区人员管理规定》，文明经营，不得骚扰和影响其他业主正常生活，在经营过程中，不得损坏公共设施、设备。垃圾按服务处指定的时间从指定的通道运到指定地点。

六、经营过程中，乙方须指派专人负责治安工作，严密巡视，防止案件发生，发现情况及时向甲方报告并酌情现场处理。

七、乙方须加强消防安全工作，每户根据经营场所的实际面积不同，根据《中华人民共和国消防条例》及其实施细则。配备消防器材，并设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施，保持防火门、防火卷帘、消防安全疏散标志、应急照明灯、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态。同时注意安全用电，不得使用高负荷电热丝、大功率电炉等电热器件，由此引发的一切后果由乙方负责。

八、乙方须加强内部管理，不得使用三无人员，同时政府规定须持证上岗的工种，工作人员须证件齐全，工作人员只能在规定的范围内逗留、作业，违者服务处有权将人员请出小区。

一、甲方须根据《小区管理规定》、《武汉市物业管理条例》等有关规定和制度对乙方在小区范围内经营场所的水、电实施统一管理。

二、甲方应制定监管制度，成立监管巡视队，对小区范围内的经营场所的水、电实行全方位的监管和服务。

三、在监管过程中，甲方如发现乙方人员有违规、违章时，其监管人员有权在现场予以制止。乙方人员如有不服从管理的行为，则甲方有权采取强制纠正措施，并责令乙方限期整改，整改不力者，甲方有权追究乙方责任。

四、甲方在执行监管过程中，必须坚持原则，秉公办理，不得收受礼品现金、不得徇私舞弊。一经投诉并被认定为事实者，甲方将对当事人予以经济、行政处罚直至移交司法机关处理。

五、甲方须建立监管人员管理制度，预防监管人员滥用监管权利，保障乙方正常且符合规定的用水、用电及其它各项正当要求。

六、甲方工作人员应在规章制度规定的范围内，配合乙方，保障乙方的权利。

七、如乙方有油烟扰民、噪音扰民（如：音响、ktv、供电、供水、制冷等设施）、污水漫溢（下水管道堵塞导致污水外溢与幸福满湾香餐厅轮流疏通处理）等情况发生，导致业主投诉，甲方有权立即停止与投诉有关的服务，甚至停止所有服务。

八、如乙方进行装修或对经营用房进行改造，必须到物业管理处办理相关手续（按物业管理处的《装修管理协议》统一办理），否则甲方有权终止此协议。

一、甲方有关人员违反第三条中相关条款者，一经查实，视其情节轻重，甲方将给与经济、行政处罚，情节严重者，提交司法机关处理。

二、乙方人员违反第二条中相关条款者，甲方将视情节轻重，采取说服教育、拒绝进入小区、扣除保证金、停止相关服务（包括配套设施的使用），直至提交相关执法部门处理。

本协议一式俩份，具有同等法律效力，经双方签字盖章后生效。如有异议可以补充协议方式予以补充。蜂巢物业管理网收集整理。

甲方：_________

乙方：_________

甲方（盖章）：_________

乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________

代表（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点：_____________

签订地点：_____________

精选划定物业管理区域申请书范本二

甲 方：

法定代表人：

电 话：

地 址：

邮 编：

乙 方：

法定代表人：

电 话：

地 址：

资质等级：

证书编号：

邮 编：

根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国物权法》、国家、省、市《物业管理条例》等有关法律、法规的规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上，就甲方选聘乙方为提供物业管理服务事宜，订立本合同。

第一章 物业基本情况

第一条 物业基本情况

(一) 小区：

物业名称： ;

物业类型： ;

坐落位置： ;

建筑面积： 。

物业管理区域四至：

东至： ;

南至： ;

西至： ;

北至： 。

第二条 委托管理事项

1、房屋建筑本体共用部位(楼盖、屋顶、梁、柱、内外墙体和基础等承重结构部位、外墙面、楼梯间、走廊通道、门厅、设备机房)的维修、养护和管理。

2、房屋建筑本体共用设施设备：通过竣工验收合格的(共用的上下水管道、落水管、垃圾道、风道、共用照明、配电系统、电梯、二次供水加压系统、楼内消防设施设备等)的日常维修、养护、管理和运行服务。(不含法规规定的大中修理及改造更新)。

3、本物业规划红线内属物业管理范围的市政公用设施(道路、室外上下水管道、化粪池、沟渠、池、井、绿化、室外泵房、路灯、停车场)的维修、养护和管理。

4、本物业规划红线内的属配套服务设施日常维修、养护和管理。

5、公共环境(包括公共场地、房屋建筑物共用部位)的清洁卫生、垃圾的收集。

6、交通、车辆行驶及停泊。

7、配合和协助当地公安机关进行安全监控和巡视等护管工作，

8、社区文化娱乐活动。

9、物业及物业管理档案、资料;

10、法规和政策规定由物业管理公司管理的其他事项;补充：甲方在乙方正式进驻前应完成如下基础工作

1)管道疏通，清理垃圾，化粪池清掏完毕(甲方监督完成)。

2)地上停车棚改造增设完毕(为止甲方执行确定，日期待定)，地下车库非机动车停车位选址完毕。

3)围栏上增设铁丝网，缺损围栏及照明修复，

4)监控设备(包括地下车库的监控设备)维修完毕。

5)各单元门禁对讲系统、闭门器和楼道维修完毕。

6)小区公共照明及其他公用设施设备维护完毕(车道闸、刷卡机、起落杆、(rf或蓝牙)车辆感应器、任性门禁翼闸系统、水泵、变频柜等)

7)小区道路缺损及沉降地面修复工作。

8)给排水管网检修完毕后移交。

9)小区全部消防设施有甲方负责协调高耸房地产开发公司，进行完善和通过消防竣工验收合格的工作，乙方予以必要的配合。

10)物业费及相关费用(电梯、水泵房、照明、空调等全部公共能源费用)由甲方与上任物业公司结算完毕后在小区公司两周，并准确核算后移交乙方。

11)因本小区代为管理运行，热力贵公司不负责本小区供暖。小区供暖由乙方代为管理运行，供暖产生所有费用和收取的哦个年暖费

12)甲方应协调卫生所和酒店，与本小区连接部位采取封闭措施，以保障本小区业主财产和人身安全不受外来侵害，乙方不对通过上述2处场所进入本小区的外来侵害事件承担任何责任。

第三条 合同期限

本合同期限为 年。自 年 月 日起至 年 月 日止。

第四条 甲方的权利和义务

1、与物业管理公司议定年度管理计划、年度费用概率计算、决算报告;

2、对乙方的管理实施监督检查，不定期检查乙方物业服务质量，每半年进行一次全面综合考核评定，如因乙方管理不善，造成重大经济损失或管理失误，经市政府物业管理主管部门认定属实的，有权终止合同;

3、甲方委托乙方对违反物业管理法规政策及管理规约的行为进行处理：包括责令停止违章行为、要求赔偿经济损失及支付违约金、甲方对无故不缴有关费用或拒不改正违章行为的责任人采取劝阻、仲裁等相关合法催缴催改措施;甲方并对上述事宜负有协助配合义务。

4、甲方在合同生效之日起30日内按规定向乙方提供管理用房不低于200平方米。

5.甲方在合同生效之起一月内按规定向乙方提供本物业所有的物业及物业管理档案、资料(工程建设竣工资料、住用户、承租户资料)，并在乙方管理期届满时予以收回;

6、不得干涉乙方依法或依本合同规定内容所进行的管理和经营活动;乙方利用共用部位开展多种经营收入扣除必要的费用后，归属全体业主所有。该款项专项列支，除开展各种社区活动和节假日活动的经费支出外，优先用于补充小区公共应急抢修费用，结余部分转作专项维修资金。

7、负责协调非乙方原因而产生的各种纠纷;

8、协助乙方做好物业管理工作和宣传教育、文化活动，一般采取联合下文(盖公章)方式，特殊情况甲方应乙方要求给予必要协助。

9、法规政策规定由甲方承担的其他责任。

10、甲方有权对乙方在物业管理服务过程中因乙方原因造成的服务不到位、不及时，不尽责等消极怠工行为及产生的不良后果，按照合同约定的合格标准进行一次性(100—500元)罚款，该款项专项列支，由甲方决定使用。

第五条 乙方的权利和义务

1、根据有关法律、法规政策及本合同的规定，制定该物业的各项管理办法，规章制度，实施细则，自助开展各项管理经营活动。但不得损害大多数业主(住用户)的合法权益，以获取不当利益。

2、遵照国家、地方物业管理服务收费规定，按物业管理的服务项目、服务内容、服务质量、测算物业管理服务收费标准，并向甲方提供测算依据，严格按合同规定的收费标准收取，不得擅自加价，不得只收费不服务或多收费少服务。

3.负责编制房屋及附属设施、设备年度维修养护计划和大中修方案，经双方议定后由乙方组织实施。

4.有权依照法规政策、本合同和业主公约的规定对违反业主管理规约和物业管理法规政策的行为进行处理。

5.有权选聘专营公司承担本物业的专项管理业务并支付费用、但不得将整体管理责任及利益转让给其他人或单位，不得重要专项业务承包给个人;

6.接受物业管理主管部门及有关政府部门的监督、指导，并接受甲方和业主的监督;

7至少每六个月向全体业主张榜公布一次管理费用收支帐明细。

8.对本物业的公用部位和设施不得擅自占用和改变其使用功能，如需在本物业内改建完善配套项目或开展多种经营项目，须报甲方和有关部门批准后方可实施;

9.建立本物业的物业管理档案并负责及时记载有关变更情况;

10.开展有效的社区文化活动和便民服务工作;

11.本合同终止时，乙方必须向甲方移交原委托管理的全部物业及各类管理档案、财务等资料;移交本物业的公共财产，包括用管理费、公共收入积累形成的资产;对本物业的管理财务状况进行财务审计，甲方有权指定专业审计机构。

12.按照《物权法》和《物业管理条例》不承担对业主及非业主使用的人身、财产的保管保险义务。

第六条 管理目标及达标约定

乙方根据甲方的委托管理事项制定本物业“管理分项标准”(各项维修、养护和管理工作标准和考核标准)，与甲方协商同意后作为本合同的必备附件。甲方提供的共用设施设备和共用部位通过竣工验

第七条 本物业管理区域服务收费选择包干方式收取，按照一年一交的时间标准收取;

1包干制

物业服务费按业主拥有的物业建筑面积交纳，具体标准如下：

(1)高层住宅： 元/月﹒㎡，电梯电费和二次加压供水电费按照实际能耗和用户用量分摊收取。

(2)、商业物业： 元/月·平方米，商业物业电梯电费和二次加压供水电费，按实际能耗和用户用量分摊收取。

(3)、住宅空置房(已上房业主长期未住)的物业费由甲方通知业主及时缴纳，3个月不交的，甲方应协调业主缴纳，协调无效的情况下，乙方可以通过法律途径催缴。

(4)、地下车库售车辆车位服务费，按 元/个/月，一次性按照全年 元/个支付给乙方。

(5)、办公楼由乙方承担的维修养护工作，甲方承担维修养护产生的人工费和配件更换费。

(6)、甲方负责承担小区共用部位、共用设施设备的应急更换及改造、抢修费用，上述事宜乙方应配合甲方工作，甲方有权对上述费用及方案进行审核。

(7)、合同期内本小区垃圾清理清运费用由乙方负责，并不受外因变化影响。

(8)、在保活期内，草坪补植及开春后木本植物补种费用，由甲方负责。

2、物业服务费用主要用于以下开支：

(1)管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等;

(2)物业共用部位、共用设施设备的日常运行、维护费用;

(3)物业管理区域清洁卫生费用;

(4)物业管理区域绿化养护费用;

(5)物业管理区域秩序维护费用;

(6)办公费用;

(7)物业管理企业固定资产折旧;

(8)固定资产折旧 与低值易耗品摊销;

(9)物业共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用;

(10)法定税费;

(11)物业管理企业利润。

乙方按照上述标准收取物业服务费用，并按本合同约定的服务内容和质量标准提供服务，盈余或亏损由乙方享有或承担。

3、为保证物业企业的物业管理服务工作顺利进行，乙方为项目配备必要的物业管理办公设施。

4、为保证小区物业服务正常开展，甲方应按照约定对部分共用部位及设施设备进行必要的改进。改造标准应不低于创建市级优秀住宅小区的标准执行。具体施工改造工程应于本合同签订日内完

5、乙方对物业产权人、使用人的房屋自用部位、自用设备的维修养护，及其他特约服务，采取成本核算方式，按实际发生费用计收;但甲方有权对乙方的上述收费项目及标准进行审核和监督。

6、房屋建筑(本体)有共用部位及共用设施设备的大中小维修、养护与更新改造，由乙方提出方案，经双方议定后实施，所需经费按规定在房屋本体维修基金中支付。房屋本体维修基金的收取执行济宁市政府物业管理主管部门的指导标准。甲方有义务督促业主缴交上述基金并配合乙方进行施工，协调业主配合维护。没有交存维修基金的维修改造费用，由相关受益业主分摊。

7、物业服务费用(物业服务资金)按一年一次交纳，业主或物业使用人应在 前履行交纳义务。

8、业主、物业使用人在符合相关法律规定的前提下，利用住宅物业从事经营活动的，乙方可以参照商业物业标准收取相应的物业服务费。

9、利用储藏室和车库改作住宅或者经营用途的，按住宅或商业物业标准收取服务费。业主或物业使用人占用小区和楼道内共用部位存放杂物的，应立即清理。占有共用部位经营活动的，需按照物业公司划定区域范围有序经营，并交纳物业服务费补充小区排污、维修等支出。

10、对违反交纳物业服务费用(物业服务资金)规定的物业使用人、业主，乙方可根据《__省物业管理条例》、《__市物业管理办法》等法律、法规，业主管理公约等规定进行处理。

11、禁止个人在小区内私自从事收费的房屋中介业务，及房屋租赁咨询和广告代理业务。上述业务由物业公司统一管理。

第八条 违约责任

1、如因甲方原因，造成乙方未完成规定管理目标或直接造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方相应补偿;乙方有权要求甲方限期整改，并有权终止合同。

2、如因乙方原因，造成不能完成管理目标或直接造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方相应补偿。甲方有权要求乙方限期整改，并有权终止合同。

3、因甲方房屋建筑或设施设备质量或安装技术等原因，造成重大事故的，由甲方负责追究相关责任方责任。因乙方管理不善或操作不当等原因造成重大事故的，由乙方承担责任并负责善后处理。(产生事故的直接原因，以政府有关部门的鉴定结论为准)

第九条 其他事项

1、本合同期限，业主委员会代表全体业主与物业管理企业签订的物业服务合同生效。

2、本合同期满前 个月，甲、乙双方应就延长本合同期限达成协议;双方未能达成协议的，甲方应在本合同期满前选聘新的物业管理企业。

3、本合同终止时，乙方应将物业管理用房、物业管理相关资料等属于全体业主所有的财物及时完整地移交给业主委员会。

4、甲方与物业买受人签订的物业买卖合同，应当包含本合同约定的内容;物业买受人签订的物业买卖合同，即为对接受本合同内容

5、业主可与物业使用人就本合同的权利义务进行约定，但物业使用人违反本合同约定的'，业主应承担连带责任。

6、本合同的附件作为本合同不可侵害的组成部分，与本合同具有同行法律效力。

7、本合同未尽事宜，双方可另行以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同存在冲突的，以本合同为准。

8、本合同内容与国家政府部门相关法律法规冲突的，按照相关法律法规的规定执行。

9、本合同在履行中发生争议，由双方协商解决，协商不成，双方可选择以下第 种方式处理：

(1)向 仲裁委员会申请仲裁;

(2)向 人民法院提起诉讼。

10、本合同一式 份，甲、乙双方各执 份，物业主管部门备案一份。 备注：以下情况，甲方应配合乙方联合下文和提供必要的协助。

1、违规占用公共区域摆放杂物。

2、公共区域乱张贴宣传广告问题，户外广告牌乱放，建议统一更换铝塑板广告牌。

3、擅自改变住宅用途及的拒交相关物业费问题。

4、创建文明居住环境中，部分生活陋习问题(大声喧哗、车辆乱鸣笛、乱撞杆、居民随手扔垃圾等)。

5、违规饲养宠物及家禽家畜的问题。

6、建筑物共用部位违规使用及侵犯共用权人相邻权和其他合法权益的问题。

7、如对本合同物业服务收费标准有异议，可对本合同所计费的物业类型按__市物价局、__市住房和城乡建设委员会制定的物业服务收费标准执行。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

精选划定物业管理区域申请书范本三

委托人：__________(以下简称甲方)

受任人：__________(以下简称乙方)

兹因甲方为兴建__________大厦发展商，据大厦公共契约规定为大厦管理经营者，有权处理大厦之管理事务。现协议委任乙方为甲方之物业管理公司，负责在大厦落成前提供物业管理顾问服务，并于大厦落成后赋予管理该大厦之权利、职务及义务，双方议定条款如下：

第一条物业名称

现名__________大厦，或日后该物业名称获准变更时的新名称。

第二条物业地址

__________________________________________________________。

第三条服务范围

服务范围如附件内容(略)所载。

第四条聘约期限

1.前期物业管理顾问服务由签约日开始生效，至大厦落成并交付使用日止。

2.物业管理服务由交付使用日开始，为期__________年;届时如双方同意，本契约可以续约，但应当提前3个月由甲、乙双方重新签署新契约规定之。

第五条物业管理收费及物业设备的维护、管理、维修、更换等

1.乙方管理大厦收取之管理费用由乙方运作，其盈余部分为乙方应得之合理利润，甲方不参与分成。

2.甲、乙双方在物业管理移交手续完成时，就乙方接管的物业及设备、设施的状况，根据北京市各单项设备维护、维修收费标准，结合乙方管理水平、制定收

费标准，并确定相应的预算管理制度。

3.为保证大型设施、设备如电梯、保安警视系统，电讯系统，消防系统、污水管网、自来水热水管网等的设备使用或更新，乙方应设立大、中修理及更新基金，基金标准及设备的更新改造费用由乙方测算，提出报告，经甲方核准后，由乙方执行。

第六条设施、设备、图纸的移交

1.甲方应将该物业所涉及的设施、设备和建筑物图纸完整地移交给乙方，甲、乙双方的图纸移交应由双方委派专业技术人员办理，移交图纸逐项验收，验收范围内的设施、设备、建筑物及其附着物为乙方管理范围。未经移交或移交不清、解释划定不明的设施、设备、建筑物及其附着物管理失当或造成损失乙方不负责任。

2.图纸移交或验收应以书面方式进行，由技术人员逐项记录，双方签字、盖章确认。

3.移交项目的文件记录应由双方分别归档保存以备查核。

第七条物业管理公约

1.甲方授权乙方制定物业管理公约与物业管理有关的一切规章制度，并由乙方具体执行。甲方及大厦的租户或有独立完整产权的业主应严格遵守该等公约或规章制度的规定，在甲方、租户、业主遵守该等文件的情况，出现的管理失当由乙方负责。若因甲方租户、业主违反该等文件规定而造成的物业管理失当或造成损失，应由相应责任人负责。

2.甲方授权乙方有足够的权力制定应急措施或临时规定，为有效管理该物业而制定的该等规定，甲方或甲方协助租户、业主要严格遵守之。

第八条协商及举报投诉

1.为管理该物业而发生的重大事项，甲、乙双方应通过协商解决。

2.乙方自愿接收甲方监督，因乙方管理不当，租户、业主及甲方有权投诉，乙方应立即采取措施予以纠正。

第九条管理机构

1.乙方在接管该物业后，于__________天内完成管理机构的设置及岗位负责制度，乙方管理组织机构的设置方案及岗位负责制度及相应联络方式应报告甲方，以便甲方使用、监督。

2.甲方应向乙方提供必要的办公用房，__________。

第十条财务管理

1.乙方根据前述规定和《管理维修公约》而确定的收费项目、收费标准及收费，乙方应建立完善的财务管理制度。妥善使用各项费用。

2.乙方的年度财务预、决算方案应报甲方备案，乙方根据物价上涨指数及管理标准和各项调价因素而需调整管理费收费标准时，应与甲方协商核准后实施。

3.所有原始单据、凭证、帐本、报表记录由乙方妥善保管。

第十一条物业管理年终奖励金

因乙方的有效管理，甲方在每年年终给予适当奖励，奖励标准由甲、乙双方另行协商。

第十二条税费

政府对该物业征收各项税费为甲方应纳税费，由甲方负担。乙方作为正常营业企业的应纳税费由乙方自行负担。

第十三条违约

1.甲方或甲方承租人违反本协议及该物业管理文件的规定属违约，若因甲方或甲方承租人违约而造成该物业管理失当或乙方的损失，甲方或相应责任人应予赔偿，赔偿以实际损失额为限。甲方或甲方承租人因违反管理公约等文件，构成的违约行为，责任方还应按该等文件规定向乙方交纳违约金。

2.若因乙方管理不当、疏于管理而造成甲方的物业的损失，乙方应负责修复。若因代表__________分之__________以上物业所有权的业主联名投诉或联名提议要求撤换乙方，乙方自愿终止本合同，将物业完整地移交甲方。

第十四条所有权转移

甲方所有权转让不影响本合同执行，甲方的受让方应无条件继续执行本合同。

第十五条终止

1.甲、乙双方认为终止本合同符合双方最大利益，可以终止本合同。

2.因代表__________分之__________以上物业所有权的业主联名提议更换物业管理公司，本合同终止。

3.甲、乙双方因其中一方违约，造成本合同无法执行，本合同终止。或因甲方违反本协议，或因甲方原因而导致乙方无法管理，甲方应同意与乙方终止本协议。

第十六条争议

因本合同而引致一切争议，应协商解决;协商解决不成的，可以提起诉讼。

第十七条保险

关于物业的各项保险由甲方自行投保。

第十八条其他

1.一切本协议、本协议所列附件及正式合同的补充、修改，均以书面方式进行，该附件、补充、修改都是本协议不可分割的附件，具有同等法律效力。

2.本协议一式四份，甲乙双方各两份，自双方签署之日起生效。

甲方：__________________

法人代表：______________

______年______月______日

乙方：__________________

法人代表：______________

______年______月______日