死亡抚恤金申请书下载汇总 死亡抚恤金申请书3篇(精简版(九篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

关于死亡抚恤金申请书下载汇总一

委托代理人：______

乙方：______、系死亡人______之父母。

乙方______供养的全体亲属处理______死亡的相关善后事宜。

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理______死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20__元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。

二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于______的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。

四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议的最终解释权归甲方。

八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

关于死亡抚恤金申请书下载汇总二

甲方：及其负责人或合伙人

乙方：受害人_______________________之第一顺序继承人

______年_____月_____日_____时_____分许，“船号”在_______市_______水域航行时不幸沉没，船员_________失踪，已下落不明达______天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，都认为应按船员_________死亡进行赔偿处理，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

一：甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币___________元。

二：付款时间及办法：____________________

三：保险费事项：_____________________________________

四：工资事项：_______________________________________

五：向法院申请宣告死亡事项：_________________________

六：搜寻尸体事项：___________________________________

七：资料的提供事项：_________________________________

本协议书一式________份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

甲方：________________

乙方：________________

时间：______________

关于死亡抚恤金申请书下载汇总三

甲方：广州市______工程有限公司

法定代表人：______，职务：经理

乙方：刘______，刘三之父，身份证号码：

黄______，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号：______2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘______，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄______，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：20__年8月15日

关于死亡抚恤金申请书下载汇总四

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

尊敬的患者家属：

患者 在我院 科治疗，因抢救无效于 年 月 日 时 分死亡，死亡诊断为 ，特函通知，敬请节哀。另外特此告知如下事项：

1、在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处分权;

2、为促进医学事业发展，科研和教学的需要希望您能够同意进行尸体解剖;

3、患者死因不明确，医院建议您可申请在48小时内进行尸检以确定死亡诊断;

4、根据相关法律规定，如您对患者死因有异议，为明确死因，请您在48小时提出进行尸检申请。我院 (填具备或不具备)尸体冷冻条件，故尸检时间 (填可以或不可以)延长至7日(尸体冷冻费用需另行交纳);

5、尸检可以在以下具备资格的机构进行：

(1)卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构;

(2)设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。

(3)医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。

6、如果您申请进行尸体解剖，请填写尸体解剖申请书;

7、超过规定时间进行尸检，会影响对死者死因的判定，希望您能慎重考虑;

8、按照相关法律规定，患者尸体在太平间或殡仪馆存放时间不能超过两周时间，请您在规定时间内安置，逾期不安置，有关部门将会按相关规定办理，产生的费用需要由您支付;

9、请携带有效身份证件或授权委托书到医院处理相关善后手续。

我已向患者家属解释过此通知书的全部条款，我认为患者家属或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________

签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

患者家属签字：______与患者关系：______联系电话：_________________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

注：建议采用一式两份，患者方留存一份

关于死亡抚恤金申请书下载汇总五

尊敬的患者家属：

患者 在我院 科治疗，因抢救无效于 年 月 日 时 分死亡，死亡诊断为 ，特函通知，敬请节哀。另外特此告知如下事项：

1、在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处分权；

2、为促进医学事业发展，科研和教学的需要希望您能够同意进行尸体解剖； 3、患者死因不明确，医院建议您可申请在48小时内进行尸检以确定死亡诊断；

4、根据相关法律规定，如您对患者死因有异议，为明确死因，请您在48小时提出进行尸检申请。我院 （填具备或不具备）尸体冷冻条件，故尸检时间 （填可以或不可以）延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）； 5、尸检可以在以下具备资格的机构进行：

（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；

（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。 (3)医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。 6、如果您申请进行尸体解剖，请填写尸体解剖申请书；

7、超过规定时间进行尸检，会影响对死者死因的判定，希望您能慎重考虑；

8、按照相关法律规定，患者尸体在太平间或殡仪馆存放时间不能超过两周时间，请您在规定时间内安置，逾期不安置，有关部门将会按相关规定办理，产生的费用需要由您支付； 9、请携带有效身份证件或授权委托书到医院处理相关善后手续。

我已向患者家属解释过此通知书的全部条款，我认为患者家属或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________

签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

患者家属签字：______与患者关系：______

联系电话：_________________

签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：

注：建议采用一式两份，患者方留存一份

关于死亡抚恤金申请书下载汇总六

甲方：_____________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

户籍所在地：_____________

现在住址：_____________

乙方：_____________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

户籍所在地：_____________

现在住址：_____________

事件概括：_____________年_______月_______日_______时_______分，驾驶车______________(牌照号)由行至______________公路_______公里处时，与前面正常行驶的_____________________车(牌照号)相撞，造成当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币______________万元，大写______________万元)。

二、甲方将上述______________万元于本协议签订后当日付给乙方______________万元，剩余的______________万元于_______年_______月_______日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_____________乙方：_____________

代表：_____________代表：_____________

年月日

以上就是小编为大家整理的有关交通事故死亡赔偿自行协议书范本的知识，如果您还有更多的疑问，可以咨询专业律师，或者直接委托律师帮您摆脱法律困境。

关于死亡抚恤金申请书下载汇总七

甲方：_________________(受害人父亲)身份证号码：_________________

(受害人母亲)身份证号码：_________________

(受害人儿子)身份证号码：_________________

法定代理人：_________________身份证号码：_________________

(受害人妻子)身份证号码：_________________

乙方：_________________(驾驶人父亲)身份证号码：_________________

(驾驶人妻子)身份证号码：_________________

________年________月________日________时________分许，________驾驶车牌号为________的车行驶至________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：_________________

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________元(小写：_________________元)整。

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

关于死亡抚恤金申请书下载汇总八

甲方：_________________

乙方：_________________(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

年月日时分，__________驾驶小客车(内乘王__________、王_____)由西向东行至*市__________区__________与__________国道交叉口西*公里处时，车辆驶入__________路北侧与__________相撞，造成__________抢救无效死亡。现__________(甲方)与__________(乙方)的*名近亲属(乙方)就__________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：_________________

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计*万元(这里最好注明先期已经给付的赔偿，比如要注明未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方__________支付给了乙方__________的哥哥__________等内容)。

二、甲方将上述*万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_________________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_________________乙方：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

关于死亡抚恤金申请书下载汇总九

甲方：广州市工程有限公司

法定代表人：，职务：经理

乙方：刘，刘三之父，身份证号码：

黄，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721x2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：年8月15日