监护人手写入学申请书通用 小孩入学监护人证明怎么写(9篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

如何写监护人手写入学申请书通用一

姓名：_______________性别：_______________出生日期：_______________月民族：_______________职业：_______________户口所在地：_______________

身份证号码：_______________;联系电话：_______________;

乙方：_______________

姓名：_______________性别：_______________出生日期：_______________月民族：_______________职业：_______________户口所在地：_______________

身份证号码：_______________;联系电话：_______________;

甲、乙双方原是夫妻，双方因感情破裂，已于__________年月日而协议离婚，共同生育的子女均随乙方生活(当时子女均自愿跟随乙方一起生活)，甲方除自愿外，不向乙方支付子女任何费用，乙方完全同意。

为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、监护权：____________

二、抚养费：____________

三、探视权：____________

四、附则：____________

本协议由双方签字后生效，并共同到其他分割已在离婚协议书上注明，不再做变更及说明，无须到法院制作调解书。本协议一式二份，双方各一份。

双方签字盖章。

甲方 ：___________

乙方 ：___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

如何写监护人手写入学申请书通用二

全体医护人员：

你们好,我是一名来自xx市的病患者在2月13日从塞外来到京城，抱着试看的心情来到总院，当我来到八病区首先接待我们的是医生和医生，还有医生，他们声声问候和句句关心深深感动了我，当他们得知我们刚下火车，旅途疲劳马上安排休息，护士们也马上过来问寒问暖，使我深深感受到不是亲人胜似亲人，在这样的医院还有什么不放心，在手术前的时候我非常紧张，也很害怕，主任和医生、医生，他们鼓励我安慰我，使我的心放了下来。

在监护室两天，护士们无微不至的关怀虽然我不知道他们都叫什么名字，但是我感到他们像对待自己的亲人一样对我，我非常感谢你们“白衣天使”。

我带来的是痛苦，带走的是欢乐，忠心的感谢你们“医术精湛，医德高尚”的八病区全体医护人员。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

如何写监护人手写入学申请书通用三

在护士工作中，每一位护士都肩负着重大任务和职责!天使不好当，这或许是所有护士工作者的心声!护士工作又苦又累，只有投入其中才能对护士工作有深深体会!

一、全年各项护理工作量及工作达标状况

1、工作量：急诊人次。参加抢救人次。配合急诊手术例。护理留观病人人次。出车车次。处理突发事件次。

2、工作达标状况：急救物品完好率达。无菌物品合格率。病历书写合格率。护理综合满意度。护理技术操作考核合格率

二、加强护理人员服务意识，带给优质服务

1、强化服务理念

全科护士参加医院组织的优质服务培训班活动，不断进行礼仪行为培训、规范常用礼貌用语及操作过程中的交流用语，并使用在实际工作中。不断就沟通技巧方面问题进行领悟和讨论，培养护理人员对纠纷苗头的预见性，有效处理工作中出现的各种矛盾和分歧，共同构建护患之间互坚信任感，全年实现0投诉，综合满意度达99。1%。

2、以人为本，充分满足病人的就诊需求

不断改善输液大厅的环境，安装电视等设施，带给纸巾、水杯、无陪人患者床头一杯水等便民服务。不断优化就诊流程，及时进行分诊，对急危重患者采取使用急诊优先服务卡优先缴费取药等措施，减少候诊取药的时刻。并透过环境的卫生督促、护理巡视及健康宣教等工作来提高服务质量。重视三无人员的病情处理、基础护理和三餐饮食、及时了解其状况、帮忙联系家属或救助站，今年救助此类病人达人，透过身份证联系省外家属人。此举措受到了患者家属及其他病人的赞许。对患者的意见及在工作中出现的问题进行讨论整改，不断提高服务形象

三、科学化、制度化的护理管理，重点监督制度落实状况

1、透过分组区域管理，进行分组连续性排班，减少交接班次数，有效利用人力资源，透过高年资护士的动态质控，减轻年轻护士的工作压力和减少护理隐患，保证各班的护理质量。

2、对质控员进行明确分工，专人负责各区域的物品、工作流程等管理，发现存在问题，及时反馈并讨论修订，保证各区域的护理质量。切实履行绩效考评制度，如实反馈人员层级潜质，使护理质控落实到位。

3、透过一年时刻调整，护理队伍结构趋于合理，根据急诊区域划分，基本上按个人工作潜质定岗，基本实现护士层级管理，到达人员的合理分配使用。

4、畅通急诊绿色通道，提高了抢救成功率。对于各种急、危、重症病人就诊时，合理利用绿色通道的措施，为抢救赢得了宝贵时刻。

5、不断完善护理工作应急预案包括突发事件的应急预案。

6、制定各区域详细工作指引及各区域工作告知事项，新入科人员工作注意要点等，系统引导新入人员和年轻护士更好地完成护理工作。

四、急诊专业护士岗位培训及继续教育

1、全年科室组织业务领悟次，病历讨论次，操作培训项。

2、第二季度组织全科人员按要求完成了急诊岗位技能培训，操作考核人人过关，全科护士业务技能得到进一步提高。

3、全院考核毕业三年内护士急救药品知识，全部合格，达标率为。新毕业生考核岗位技能操作，全部达标。成绩良好。

4、基本完成全年护士进修培训计划，安排了护士到icu进修领悟危重病人护理，安排年轻护士到儿科注射室进行小儿头皮针穿刺技术，提高小儿头皮穿刺技术水平。外派多名护士外出短期领悟，并将新的护理理念带回科室。全年完成了名轮科护士的急诊培训工作。

5、每季度进行三人、两人配合抢救演练，透过演练不断加强护士的应急应变潜质，反复加强急救技能的训练。

6、根据护理部要求进行微型培训，培训年轻护士的技术操作熟练度及急救仪器的使用潜质，要求每组人员利用班上空闲时段进行小组病例讨论及护理查房。效果良好。

7、制定急诊岗位培训小本子，组织人员对科室人员层级潜质评定，指定辅导老师，实施一对一辅导教育。要求每人每季度完成护理病例个案分析一例，透过案例分析培养护士评判性思维，提高护理人员素质，保证护理质量。

五、护理实习生带教

学生带教工作进一步规范，小讲课、操作示范、教学查房、抢救配合演练等教学工作的实施，取得了较好效果，尤其是抢救配合演练的教学方法收到全体实习生的一致好评。今年顺利完成人次的实习带教任务六、配合医疗开展专科发展

调整原办公室建简易监护病房，留观病人逐渐增多，护理方面加强落实留观病人的病历书写、基础护理和健康教育等，同时安排人员到icu进修危重病人护理，腰穿配合、胸腔闭式引流等管道护理。

20__年护理工作方面虽然取得了必须的成绩，但也存在不足之处，未能顺利完成护理研究课题，个别人员在培训中存在消极、被动的态度。在为患者服务过程中，个别人员语气较冷淡、生硬容易引起患者的不满情绪等。

新的一年咱们将面临更大的困难和挑战，医疗市场的激烈竞争，流动人口减少等，咱们将不断发奋，进一一步加强队伍的建设，提高护理人员综合素养，培养专业护士，提高服务质量，完成新一年的工作计划。

如何写监护人手写入学申请书通用四

护士服务态度整改措施与护士条例自查报告

护士服务态度整改措施

关于护理存在的问题及整改措施一、存在问题

3、卫生间年数多，卫生间里霉斑太多，怎么打扫都不干净。 二、原因分析：

2、新护士输液穿刺技术差，服务不规范。

三、整改措施：

对于连续表现好的护士在给与嘉奖。

在操作过程中做到预先告知，得到患者的理解配合，分散患者注意力，减轻痛苦。

具备较强的责任心和同情心，做到任劳任怨，那必然会得到患者的理解和支持，从而减少护患间的矛盾在工作中要胆大心细，反应机敏，提供主动服务的意识，主动关心病人，提高满意度，避免发生纠纷。

加强安全管理。 6、加强医护人员之间的交流沟通，及时反映患者的需求，使患者在住院期间得到更好的治疗与护理。

篇2：关于护士态度不好整改措施

关于护士态度不好整改措施1、实行责任负责制，加强优质护理服务，提高病人满意度，根据不同的服务细节打分，对于得分低的护士加强教育；对于连续表现好的护士在给与嘉奖。

在操作过程中做到预先告知，得到患者的理解配合，分散患者注意力，减轻痛苦。

具备较强的责任心和同情心，做到任劳任怨，那必然会得到患者的理解和支持，从而减少护患间的矛盾在工作中要胆大心细，反应机敏，提供主动服务的意(转载于:.zaidian.在点网)识，主动关心病人，提高满意度，避免发生纠纷。

篇3：护理整改措施

护理整改措施针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。护理的整改措施：1。对于经验不足，我们要加强学习，医院增加培训的机会，我们自己要交流经验相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗静脉穿刺第1次不成功，应用道歉的语气说:对不起，让您受苦啦，我可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作不忘学习，只有通过努力，掌握扎实的理论知识、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！加强责任心责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。

（1）在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发现潜在的护患矛盾。因此，在护理工作中，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、治疗及可能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通，给患者更多的关爱，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，积极配合治疗及护理。

（2）在遇到患者或家属对我们工作有误解和偏见时，学会换位思考，理解患者或家属。在任何情况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理工作的顺应性和信任度，保证护理工作顺利完成。

（3）在诊疗过程中患者的经济意识比较强。针对这一特点。我们应及时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各种各样的疑问及要求，及时提供查询帮助，化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，优化护患关系，真心诚意地帮助患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避免护理纠纷。

护士条例自查报告

**妇产医院落实《护士条例》情况的自查总结1、维护护士合法权益1、执行国家相关政策，给予护士缴纳社会保险。

我院是民营医院，护士都是聘用制，不存在编制内与编制外同工同酬。

2、医院无使用未办理执业地点变更手续的护士从事诊疗技术规范规定的护理活动情况。

2、上级部门免费举办多渠道的学习培训班，让更多的基层护士参加培训或通过到上级医院进修提高护士的专科护理水平。**妇产医院20**年05月08日

篇2：《护士条例》自查。

关于开展贯彻落实《护士条例》情况自查报告为更好地维护我们护理人员的合法权益,进一步规范护理人员执业行为,提高了护理人员依法从事护理活动的意识和行为，不断促进医院护理事业的发展,巴楚县人民医院针对地区关于《护士条例》落实情况监督检查通知，对《护士条例》落实情况情况进行自查情况汇总如下：

组长：副院长副组长：护理部主任成员：全院各科护士长（二）组织全院护士长对《护士条例》落实情况监督检查汇总表内容进行学习，同时要求各科组织学习。

3、建立不良事件报告及处置制度，有分析、整改。

1、维护护士合法权益，执行国家的相关政策，给予护士包括聘用、协议护士缴纳足额的社会保险。

按规定制定护士在职培训计划，新护士轮岗，护士外出学习及进修完成在职培训，保证护士接受培训教育，我院护士继续教育均达标。

三、《护士条例》落实情况情况存在不足： 1、医院对有传染危险的工作提供的监护力度不够。 2、医院对护士发生伤害处置无具体的完善办法。 3、医疗护理纠纷预防处理机制有待完善护理管理方面有待不断外出学习，引进新的管理模式。

护理部20**-5-15 篇3：护理部自查报告和整改措施。

护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发20**（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。

1、政治理论学习不够深入。 2、服务宗旨不够牢固。

学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。 2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。

三、整改措施。

具体措施：

总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：

1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

具体措施： 1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

具体措施： 1、强化理论考试和技术操作考核。

3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。

做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。

具体措施： 1、一周一次核心制度的学习。 2、一周一次至少护理人员集体交接班。 3、加大行政查房的检查督促力度。

如何写监护人手写入学申请书通用五

icu是一个特殊的临床科室，这里没有家属的陪护，所有的护理工作均由护理人员全面承担，通过icu护理人员积极主动的努力付出，不仅在管理培训护理人员方面取得了一些经验，而且还呈现出崭新面貌，护理工作更加细致，更加贴近病人，现将icu这大半年的护理工作总结如下。

1、加强监护室护士思想观念的培养。作为icu的监护护士，在没有患者家属陪伴的工作环境下，处处以病人为中心，将病人的需要放在第一位，从思想上转变认为监护护士是“高级保姆”的观念，用实际行动把优质服务落实到位。

2、加强三基培训。优良的服务加精湛的技术才是真正优质的护理，两者缺一不可。我们每月对护士进行理论和操作考试，通过这种形式，让每位护士都有扎实的基本功；让家属放心，让患者满意。并在如何给予患者针对性的护理方面给予相关的指导，不断提高护士的观察能力、发现及解决问题的能力，不仅丰富了护士的专科知识，拓展了知识面，还使临床护理服务充分体现本科特色，丰富服务内涵，将基础护理与不同专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀。

3、做好护理队伍“传、帮、带”。近年来不断有年轻护士充实到icu病房，对于年轻护理人员，安排有经验有年资的护士一对一带教，深入开展优质服务教育。年轻护士不仅提升了自学能力，推动责任制护理更快、更好地发展，更重要的是把活动真正落实到了具体的行动上，做到了真做事，做实事。

1、完善及健全监护室各项护理规章制度。在以病人安全为主的前提下，不断完善及健全科室护理各项规章制度，包括：病人转入转出制度、抢救工作制度、护理查房制度、药品管理制度、仪器保管使用制度、消毒隔离制度、家属探视制度等，已逐步建立健全各种技术操作和诊疗常规，大手术后监护常规，休克监护常规，呼吸机治疗监护常规，气管切开护理常规，各种导管、引流管护理常规等。坚持每日“四查房”，每月开展核心制度、重要流程、护理查房、业务学习及不良事件分析讨论，不断强化规章制度及重要流程的学习。根据评审办下发的任务完成对各项规章制度的培训考核

2、修订和优化各班职责、各种护理常规、护理应急预案、操作流程。根据医院评审办要求，重新修订icu各班职责、护理常规，呼吸机等各种仪器使用操作流程，特殊药物如血管活性药物使用操作流程，并进行强化训练，检查考核，逐一过关。不断提高抢救成功率和监护水平。

3、床旁交接班具体化。icu一直遵循床旁交接班制度，随着科室的不断发展，床旁交接班从模式化转变为具体化，就是从病情介绍、护理要点、治疗重点、特殊药物使用注意事项等多方面交接病人的情况。每班次交接都详细记录，认真书写在重症护理记录单上。

1、严格执行无菌操作技术，做好特殊病人隔离工作。

2、认真规范执行各项消毒工作，做好微生物监测。配合院感科在我科进行了“三管”目标性监测。

3、提高手卫生依从性，加强“五个重要时刻”的管理。icu感染控制小组把好洗手关、填报关、外来会诊人员管理关。由当班护理人员监督外来会诊人员执行手卫生。

1、改革护理工作模式：根据病区的情况，实施责任制整体护理，根据护士的工作能力，综合素质等要素，分管不同数量，不同病情的患者，采取新老搭配排班，充分发挥高年资护士的传帮带和示范作用，促进低年资护士的尽快成长。

2、改变排班方式：实行弹性排班，排班以病人为中心，以满足临床护理工作需要为出发点，在护理工作量大，重病人多的时段，增加护理人力，尽可能保证夜间护理质量，实行apn排班，减少交班环节，实行24小时连续无缝隙护理，充分调动一切积极性为病人服务。

3、建立护理人员的绩效考核登记，依据护士出勤率、护理病人的数量、护理质量、技术难度、风险程度、满意度等进行考核，每月考核结果与当月绩效工资挂钩，体现多劳多得，优劳优酬。充分调动护理人员积极性和主动性。

1、科室质控工作持续改进有待提高。

2、优质护理工作深度不够。

3、科室无护理新技术、新项目引进。

4、年轻护士较多，人员素质参差不齐，应继续加强护理人员分层培训。

1、重新修订科室质控组考核表格，体现出pdca。在工作中应用pdca方法，逐步学习总结。

2、对上半年的优质护理工作进行回顾评估，保留有效措施。根据我科室实际情况制定有效措施提升优质护理工作。号召全科护士参与优质护理工作。

3、与有关科室沟通，下半年计划在科室试行开展鼻空肠胃管留置技术。积极通过各种学习途径，把学到的新东西在我科试行。

4、加强年轻护士的三基培训及专科知识及操作的训练，不断提高护理水平。

5、根据医院下发的二甲评审实施方案，以等级医院评审标准为工作标准，不断自查，持续改进护理质量。

如何写监护人手写入学申请书通用六

1、保护被监护人的身体健康;

2、照顾被监护人的生活;

3、管理和保护被监护人的财产;

4、代理被监护人进行民事活动;

5、对被监护人进行管理和教育;

6、在被监护人合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理其进行诉讼。

2022监护人的职责6

如何写监护人手写入学申请书通用七

委托人(未成年学生的法定代理人)：姓名(系该学生的母亲)，性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，工作单位，联系电话

被监护人(学生)：姓名，性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，所在学校及班级

受托监护人(未成年学生的爷爷、奶奶、外公、外婆、伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年公民均可)：姓名，性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，工作单位，联系电话

因委托人离开黄石(大冶、阳新)到外地打工，无法亲自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人对被监护人进行全权监护和日常教育管理，本人对受托监护人所实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律后果，与学校无关。

此致

*学校(幼儿园)

委托人签名 (父) (母)

受托监护人签名

年 月 日

如何写监护人手写入学申请书通用八

回顾重症医学科病房起步的这五个月当中，在院领导的关心，护理部及科主任指导，及全体护理人员的共同努力之下，icu的护理工作顺利展开，初见成效，并借三甲医院评审契机，更上新台阶。现将工作总结如下：

icu是危重病人进行抢救和严密监测的场所，要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全，在院领导的支持下，筹建icu病房并完善了各项设施和仪器。共备1台呼吸机，1台除颤仪，5台心电监护仪，6台注射泵，5台输液泵等各种医疗用品。

完善的设施离不开有效的管理，上半年中相继制定了icu相关制度：重症医学科工作制度，重症医学科入室管理制度，业务学习制度、三基考核制度、突发事件应急制度、护理查房制度，护理质量考核制度，贵重仪器管理制度、贵重药品管理制度、病房消毒隔离制度等。做到理论基础定期巩固更新、三基培训时时训练、物品定点定位放置、固定仪器、药品、物资管理人员，职责到人。有效的病房管理保证了icu的日常工作。我科的医务人员平均年龄低，资历浅，且大多数缺乏icu专科经验，因此在建科初期我科制订了严格周密、切实可行的规章制度及诊疗护理常规，同时定期督查执行状况，保证了各项工作有章可循，从而使icu秩序井然，忙而不乱。

由于icu的工作性质及严格要求，医生护士始终处于病人治疗及观察的第一线。因此，icu医务人员的素质如何，将直接关系到icu的护理工作质量。icu护士的培训工作是我科工作之重点，在后续教育中采取了在职培训，外出进修，自学与考核相结合等办法。每周开展业务学习，每月技术操作培训，开展护理查房。结合临床工作中存在的问题，定期开展例会，讨论学习，使工作流程常规化。上半年输送二名护士分别到上级医院icu学习、进修，取得icu岗位证书。鼓励全科护理人员均参加了护理专科或本科的在职教育。上半年的培训使得icu全体医务人员能基本胜任日常工作。

五个月来，我科收治病人40余例，成功抢救了包括蛇伤致呼吸停止、产后dic、肺部感染致呼吸道阻塞等病人，取得了必须的社会效益和经济效益。上半年来的护理工作由于院领导和医务科、护理部主任的重视、大力支持和帮忙，内强管理，外塑形象，在医疗、护理质量、职业道德建设上取得必须成绩。

回顾工作既有成绩更有不足。今后应在行政管理提高效率、业务工作精益求精两方面苦下功夫，争创更好的成绩，为我院贯彻十八大精神，推动工作全面发展发挥应有的贡献。望院领导在icu院内、院外培训方面继续给予关心和支持，使我们不断提高icu护理队伍整体素质，保障医疗安全。

如何写监护人手写入学申请书通用九

证 明

兹有__________ ，

残疾人证证号为________________________。

经家庭成员讨论通过，现确立 __________ (身份证号码：______________________ )为__________的监护人，其亲属关系为__________。

特立此据!

对以上内容，如无异议，请签字。

残疾人本人：(签名)

监护人：(签名)

家庭成员：(签名)

附：监护人身份证复印件

社区：(盖章)

年 月 日