广泛涉猎各类文学作品,培养对文学的鉴赏能力和思考能力。总结是对过去所学所做进行提炼和归纳的过程。以下是小编精心收集的总结案例,欢迎大家一起学习交流。
申请病历真伪申请书篇一
阿勒泰市中医医院:
我因需要,特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料:性别,年龄,住院号(门急诊号),入院科室,入院时间,出院时间。
申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容;
二、申请复印须交纳一定的费用(单张0.5元);
三、
申请人按照下列要求提供有关证明材料:
1、申请人为患者本人的,应当提供有效身份证明材料;
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本土或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅,复印或复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、可复印或复制内容如下:
住院记录、出院记录(即入院记录)、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门(急)诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。
1、主管医师意见及所需复印项目(由主管医师填写):
主管医师签名:
2、复印张数(由病案室填写):共张,共计元。
病案室签名:
年月日注:有关证明材料复印件附后,此单由病案室保存。
申请病历真伪申请书篇二
__街道(社区):
我叫___,男(女)__年__月出生。原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。
附:医院诊断证明和医药费收据。
申请人:___。
(一)政策依据。
《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》(穗民[20__]123号)。
(二)资助对象。
(三)资助病种。
所资助的病种包括:1、急性心肌梗塞;2、脑中风(急性期);3、慢性肾功能性衰竭;4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。
(四)资助标准。
1、医疗资助金的起付标准为500元;。
2、实行总额控制,资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。
医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例:低保对象医疗资助额不超过80%;。
1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》(一式三份)并附上医院鉴定诊断证明,经户口所在地居委会和街道(镇)审核加具意见后,送所在区民政局审批。
2、申请人应携带下列资料到居委会、街道(镇)申请:
(1)区一级以上医院鉴定诊断证明(因危急住院待确诊的,携定点医院入院通知书);。
(2)身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;。
(3)患重大疾病后,当年接受资助及使用情况。
3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核,并与广州市慈善医疗管理办公室联系,对符合条件的,在接受医疗资助申请的5个工作日内,按本办法规定办理审批医疗资助金额;对不符合资助条件的,在5个工作日内以书面答复申请人。
签名:
日期:年月日
申请病历真伪申请书篇三
申请人:张三,男,1981年12月20日生,汉族,住湖南省株洲市天元区金岭名厦22楼。
申请事项:
依法对原告周涛向法庭提交的20xx年11月20日签订的《借款合同》中的签名‘张三’是否为申请人本人书写进行鉴定。
事实与理由:
贵院受理的(20xx)株天法民一初字第44号周涛诉张三民间借贷纠纷一案,原告周涛向法庭提交的20xx年11月20日签订的.《借款合同》中的签名‘张三’并非申请人本人所签。为使法院依法查明本案事实,根据法律相关规定,申请人特依法申请笔迹鉴定。
此致
x人民法院。
申请人:
20xx年xx月xx日。
申请病历真伪申请书篇四
__民政办:
我是__村村民组村民__,x,x族,现年__岁。20__年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适,由于当时家庭状况,当时也未加以重视,便在小诊所购买药物进行治疗,但伴随恶心呕吐等症状日益加重,不得已求助县人民医院,经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。但作为一家之主的我,如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障,于是全家便举债上万余元为我治疗,但至今未有明显好转,目前仍在服药治疗中,且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适,遂前往贵阳作相关检查,被查出患有大脑萎缩,医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重,甚至危及生命。但是目前家境困难,无力承担大额的医疗费用,加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中,小儿子又在上初中。目前为此我家还拖欠将近万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,因此特向镇民政部门提出申请,希望民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的医疗补助金为盼!
此致
敬礼!
申请人:__。
__年x月__日。
申请病历真伪申请书篇五
尊敬的各级各位领导:
您们好!
申请人,__,性别,男.__年x月出生,民族汉,职业务农,家住济南市长清区__付村,我20__年患癌症,做手术,和化疗负债x万元.对于我们这样的普通家庭来说,已经是一个天文数字,加之最近几年自然灾害频繁发生,农作物大大减产,致使家里收入更少,使我家收支极不平衡,支出远远大于收入,使我家在经济上陷入严重困难的境地,总为它伤透脑筋。为了给我治病,经常是东拼西凑,通过亲戚支援,妻子听力障碍还有高血压生活不能自理,女儿还在上学,生活难以维持.为了孩子顺利完成学业,实现他的梦想,加之我患有癌症,后期治疗还需要很多钱,经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望获得政府的补助,以此缓解我家在经济上面临的特困境地,在此我家表示衷心感谢。
此致
敬礼
__。
20__年x月x日。
申请病历真伪申请书篇六
各级领导:
我叫xxx,男,xxx年出生,现年xxx岁,xx年到xxx厂参加工作。近年来,随着年龄的增长,身体患有多种疾病,特向领导提出病退申请。
主要症状:不论是上班,还是走路,总是觉着心慌气短,时而胸痛胸闷三年有余,劳累时加重,伴有心前区痛疼憋气,经医院检查,属严重的心脏动脉硬化,已不能从事正常的劳动和工作,必须休息治疗。医生讲,这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外,多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天,腰腿就会痛的无法行走,有时一连几天不能下床,给自己的生活和行动带来许多不便。
由于以上多种病情的原因,使我在工作和生活各方面造成了很多困难,因此我敬重的向领导提出病退的申请,请领导能够批准。
申请人:xx
xx年x月x日
申请病历真伪申请书篇七
份证号码:(患者本人)。
申请事项:复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由:
一、申请人本人因右脚受伤,于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗,现伤情逐渐好转,患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。
二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定:医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务;第二十一条规定:按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。
此致:成都市天祥骨科医院
2016年3月27日。
附:1、申请人《身份证》复印件1份。
2、申请人《入院证》复印件1份。
申请病历真伪申请书篇八
街道(社区):
我叫___,男(女)__年__月出生,原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。
如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复:
根据我县城乡医疗救助文件规定,低保对象可申请医疗救助。
一、救助标准为:按个人自付部分的30%给予救助。
二、申请和审批程序:
2、送交居委会评议;。
3、街道办审核;。
4、县民政部门审批。
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