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最新收款人协议书通用(优质8篇)

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最新收款人协议书通用(优质8篇)
2023-11-23 18:50:34    小编:ZTFB

通过总结,我们可以更清晰地了解自己的成长与进步。写总结时应注重结构的合理,分段分章,层次清楚,逻辑性强。大家可以通过阅读范文,了解总结的基本要素和结构,提高自己的总结能力和水平。

收款人协议书通用篇一

委托方:(简称“甲方”)。

身份证号:

受托方:(简称“乙方”)。

住所:营业执照注册号:

甲乙双方按照诚实信用原则,依据《民法通则》和《合同法》及其它法律、法规的有关规定,经友好协商就甲方委托乙方收款事宜达成以下条款,共同遵照执行:

第一章委托事项。

第一条甲方委托乙方的事项为:委托催收欠款。

1.甲方委托乙方采取合法手段及措施,妥善解决拖欠甲方万元的债务问题,依法维护甲方的合法权益。

2.委托期限为年月日至年月日,期限届满后甲方视情况是否延长委托期限。如委托期限届满,乙方因执行委托事项所有的书面材料(如还款协议、分期付款协议等等)和证据材料要在3个工作日内移交给甲方。如委托期限届满,甲方未与乙方再行签订委托收款延长期限协议,本协议到期后自行终止。

3.乙方无权直接收取欠款人偿还给甲方的欠款,乙方追收的欠款必须由在甲乙双方约定的委托期限内将还款直接汇入甲方指定的下列账号:账户名称:

账号:

开户行:

如乙方追收回的欠款为除现金或银行汇款以外的资产,应在收到该资产的第一时间通知甲方,由甲方决定资产的处置方式。

4.由甲方在收到款项时给欠款人开具收据。

5.乙方不得将该委托事项进行转委托。

第二条甲方保证。

其委托乙方的收款事项不得违反家相关法律法规,不得侵害他人的合法权益;

第三条乙方保证。

1.自本协议签订日起,在委托催要、收取欠款取得实质性进展时应及时向甲方通报。

2.对甲方委托的委托收款及在调查过程中知悉的甲方的商业秘密进行保密。

3.乙方不得采取违法手段及措施催要借款,如采取违法手段及措施给自己以及他人造成损失或人身伤害、财产损失或受第三人控告的,一切法律后果由乙方承担,均与甲方无关。

4.乙方不得采取过激行为向欠款人催要欠款,由此造成的自身以及第三人人身损害及财产损失的,与甲方无关,一切后果由乙方承担。

第二章费用及支付。

甲方按如下规定向乙方支付代理佣金:

在本协议约定的期限内,经乙方催要,甲方应于收到欠款人将偿还的欠款汇入甲方指定收款账号之日起五日内向乙方支付代理佣金,佣金按甲方指定的收款账号收到的欠款人还款金额的%支付。如甲方收到的欠款人偿还的除现金或银行汇款以外的资产,甲方应在收到欠款人偿还的该项资产之日起50日内按甲方与欠款人双方约定认可的该资产所抵偿的欠款金额的%支付给乙方佣金。如在本协议约定的期限届满时乙方未催收到任何款项,甲方无需向乙方支付任何费用,本协议自行终止。

第三章合同生效及解除。

第一条本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第二条如出现下列情形时,甲方有权单方面解除本协议:

1.乙方采取违法手段及措施解决拖欠甲方万元的债务问题,损害了甲方的合法权益。

2.乙方违反其在第一章中第三条的保证与承诺,使本协议无法或难以继续履行;

第四章违约条款。

第一条如任一方(“违约方”)违反本协议规定的义务,违约方应赔偿守约方因此受到的所有损失,守约方除就其所有损失而获得违约方赔偿外,亦有权单方面终止本协议。

第二条甲方违反其在本协议第一章第二条中的保证与承诺,无权要求乙方退还佣金,并应承担乙方因此而遭受的损失。

第三条乙方违反其在本协议第一章第三条中的保证与承诺,乙方应向甲方退还佣金;并应承担甲方因此而遭受的损失。

第四条如乙方违反本协议第一章第一条的规定未将催收的欠款汇入甲方指定账号而擅自收取的,除将催收的欠款全数归还给甲方外,乙方还应向甲方支付已催收款项30%的违约金,并且从乙方擅自收取欠款人偿还甲方的欠款之日起直至乙方将其从欠款人处擅自收取的还款归还给甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

至乙方将处置收入归还甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

第五章争议解决。

如果甲乙双方就本合同发生纠纷应协商解决,协商不成应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六章其它。

第一条本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

第二条本协议附件为合同的有效组成部分,具有同等法律效力。

第三条本协议一式两份,双方各执一份,具同等法律效力。

甲方(签字):_________乙方(盖章):

法定代表人:

签订时间:年月。

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关于合同协议书集合六篇。

收款人协议书通用篇二

委托方:(以下简称“甲方”)。

受托方:(以下简称“乙方”)。

甲乙双方按照诚实信用原则,依据相关法律、法规的有关规定,经友好协商。

就甲方委托乙方收款事宜达成以下条款,共同遵照执行:

1、甲方委托乙方代收项目的商品混凝土销售货款元,实际代收货款金额以乙方为该项目供应的商品混凝土实际发生数量为准。代收款项信息为:

纳税人识别号:

付款单位名称:

纳税人识别号:

付款方式:

结算方式:

2、甲方承诺:上述款项的收取事宜全权委托乙方办理,乙方收到上述款项后视同甲方收到(这里需要填写建设方的公司名称)支付的商品混凝土货款。

3、乙方承诺:自本协议签订日起,在委托收款取得实质性进展时应及时向甲方通报。乙方不得委托第三方收款。对甲方委托的委托收款及在调查过程中知悉的甲方的商业秘密进行保密。

4、发生法律纠纷均由甲乙双方承担相应的法律后果。(这里应填建设方公司的名称)不承担上述委托事项的法律责任。

5、本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决,新增事宜以补充协议体现。本协议的补充协议为合同的有效组成部分,具有同等法律效力。

6、争议解决。

本合同产生争议,甲、乙双方应本着友好协商的积极态度进行协商解决;协商不成的,向合同签订地点人民法院提起诉讼。

本合同一式肆份,甲、乙双方各执两份,自双方代表签字、加盖双方印章后生效。

委托方(盖章):受托方(盖章):

法定代表人:法定代表人:

委托代理人:委托代理人:

联系电话:

签订日期:年月日

合同签订地点:

有效期限:年月。

联系电话:签订日期:年月日年月日日至

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收款人协议书通用篇三

长沙联运物流有限公司客运分公司(以下简称甲方)因工作需要,委托许建家同志(以下简称乙方)代甲方收缴费用,经双方协商,现将有关事项达成如下协议。

一. 甲方委托乙方对甲方所属在汽车东站营运的车辆收缴各项规费、管理费、各类代

理费用。

二. 由甲方每月支付给乙方收款提成费800元,甲方不再承担乙方其他任何费用。

三. 乙方收费工作完成出色,全年收回款项不低于应收款总额90%,年终甲方应视情况给予乙方奖励,完成总额90%奖励 元,每增加总额的1%奖励元。

四. 甲方应提供收款凭证,并列表明细,双方应建立签字交付制度,手续完备。

五. 乙方收回的款项应即时交甲方财务,不得延期交款或挪用,如有违反国家有关法律规定和甲方的有关制度规定给予处罚,情节严重可追究乙方的法律责任。

六. 此协议仅涉及收款有关事项,不涉及与收款无关的其他事项,如乙方发生其他违规违法行为或发生其他事故由乙方自负,甲方不承担任何法律责任和经济责任。

七. 此协议自二00五年 月 日至 年 月 日止有效。乙方表现良好、成绩出色,甲方可与乙方续签协议。

八.略

甲方乙方

负责人

甲方负责人和乙方双方签字生效。

收款人协议书通用篇四

长沙联运物流有限公司客运分公司(以下简称甲方)因工作需要,委托许建家同志(以下简称乙方)代甲方收缴费用,经双方协商,现将有关事项达成如下协议。

一.甲方委托乙方对甲方所属在汽车东站营运的车辆收缴各项规费、管理费、各类代理费用。

二.由甲方每月支付给乙方收款提成费800元,甲方不再承担乙方其他任何费用。

三.乙方收费工作完成出色,全年收回款项不低于应收款总额90%,年终甲方应视情况给予乙方奖励,完成总额90%奖励元,每增加总额的1%奖励元。

四.甲方应提供收款凭证,并列表明细,双方应建立签字交付制度,手续完备。

五.乙方收回的款项应即时交甲方财务,不得延期交款或挪用,如有违反国家有关法律规定和甲方的有关制度规定给予处罚,情节严重可追究乙方的法律责任。

六.此协议仅涉及收款有关事项,不涉及与收款无关的其他事项,如乙方发生其他违规违法行为或发生其他事故由乙方自负,甲方不承担任何法律责任和经济责任。

七.此协议自二0xx年月日至年月日止有效。乙方表现良好、成绩出色,甲方可与乙方续签协议。

八.。

甲方乙方。

负责人。

甲方负责人和乙方双方签字生效。

收款人协议书通用篇五

委 托 方:(简称“甲方”)

身份证号:

受托方:(简称“乙方”)

住 所: 营业执照注册号:

甲乙双方按照诚实信用原则,依据《民法通则》和《合同法》及其它法律、法规的有关规定,经友好协商就甲方委托乙方收款事宜达成以下条款,共同遵照执行:

第一章委托事项

第一条甲方委托乙方的事项为:委托催收欠款。

1. 甲方委托乙方采取合法手段及措施,妥善解决拖欠甲方万元的债务问题,依法维护甲方的合法权益。

2. 委托期限为 年 月 日至 年月 日,期限届满后甲方视情况是否延长委托期限。如委托期限届满,乙方因执行委托事项所有的书面材料(如还款协议、分期付款协议等等)和证据材料要在3个工作日内移交给甲方。如委托期限届满,甲方未与乙方再行签订委托收款延长期限协议,本协议到期后自行终止。

3. 乙方无权直接收取欠款人偿还给甲方的欠款,乙方追收的欠款必须由 在甲乙双方约定的委托期限内将还款直接汇入甲方指定的下列账号: 账户名称:

账 号:

开 户 行:

如乙方追收回的欠款为除现金或银行汇款以外的资产,应在收到该资产的第一时间通知甲方,由甲方决定资产的处置方式。

4. 由甲方在收到款项时给欠款人开具收据。

5. 乙方不得将该委托事项进行转委托。

第二条甲方保证

其委托乙方的收款事项不得违反家相关法律法规,不得侵害他人的合法权益;

第三条乙方保证

1.自本协议签订日起,在委托催要、收取欠款取得实质性进展时应及时向甲方通报。

2.对甲方委托的委托收款及在调查过程中知悉的甲方的商业秘密进行保密。

3. 乙方不得采取违法手段及措施催要借款,如采取违法手段及措施给自己以及他人造成损失或人身伤害、财产损失或受第三人控告的,一切法律后果由乙方承担,均与甲方无关。

4. 乙方不得采取过激行为向欠款人催要欠款,由此造成的自身以及第三人人身损害及财产损失的,与甲方无关,一切后果由乙方承担。

第二章费用及支付

甲方按如下规定向乙方支付代理佣金:

在本协议约定的期限内,经乙方催要,甲方应于收到欠款人将偿还的欠款汇入甲方指定收款账号之日起五日内向乙方支付代理佣金,佣金按甲方指定的收款账号收到的欠款人还款金额的 %支付。如甲方收到的欠款人偿还的除现金或银行汇款以外的资产,甲方应在收到欠款人偿还的该项资产之日起50日内按甲方与欠款人双方约定认可的该资产所抵偿的欠款金额的%支付给乙方佣金。如在本协议约定的期限届满时乙方未催收到任何款项,甲方无需向乙方支付任何费用,本协议自行终止。

第三章合同生效及解除

第一条本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第二条如出现下列情形时,甲方有权单方面解除本协议:

1. 乙方采取违法手段及措施解决 拖欠甲方 万元的债务问题,损害了甲方的合法权益。

2. 乙方违反其在第一章中第三条的保证与承诺,使本协议无法或难以继续履行;

第四章违约条款

第一条如任一方(“违约方”)违反本协议规定的义务,违约方应赔偿守约方因此受到的所有损失,守约方除就其所有损失而获得违约方赔偿外,亦有权单方面终止本协议。

第二条甲方违反其在本协议第一章第二条中的保证与承诺,无权要求乙方退还佣金,并应承担乙方因此而遭受的'损失。

第三条乙方违反其在本协议第一章第三条中的保证与承诺,乙方应向甲方退还佣金;并应承担甲方因此而遭受的损失。

第四条 如乙方违反本协议第一章第一条的规定未将催收的欠款汇入甲方指定账号而擅自收取的,除将催收的欠款全数归还给甲方外,乙方还应向甲方支付已催收款项30%的违约金,并且从乙方擅自收取欠款人偿还甲方的欠款之日起直至乙方将其从欠款人处擅自收取的还款归还给甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

至乙方将处置收入归还甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

第五章争议解决

如果甲乙双方就本合同发生纠纷应协商解决,协商不成应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六章其它

第一条本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

第二条本协议附件为合同的有效组成部分,具有同等法律效力。

第三条本协议一式两份,双方各执一份,具同等法律效力。

甲方(签字):_________乙 方(盖章):

法定代表人:

签订时间: 年月

收款人协议书通用篇六

委 托 方:(简称“甲方”)

身份证号:

受托方:(简称“乙方”)

住 所: 营业执照注册号:

甲乙雙方按照诚实信用原则,依据《民法通则》和《合同法》及其它法律、法规的有关规定,经友好协商就甲方委托乙方收款事宜达成以下条款,共同遵照执行:

第一章委托事项

第一条甲方委托乙方的事项为:委托催收欠款。

1. 甲方委托乙方采取合法手段及措施,妥善解决拖欠甲方万元的债务问题,依法维护甲方的合法权益。

2. 委托期限为 年 月 日至 年月 日,期限届满后甲方视情况是否延长委托期限。如委托期限届满,乙方因执行委托事项所有的书面材料(如还款协议、分期付款协议等等)和证据材料要在3个工作日内移交给甲方。如委托期限届满,甲方未与乙方再行签订委托收款延长期限协议,本协议到期后自行终止。

3. 乙方无权直接收取欠款人偿还给甲方的欠款,乙方追收的欠款必须由 在甲乙雙方约定的委托期限内将还款直接汇入甲方指定的下列账号: 账户名称:

账 号:

开 户 行:

如乙方追收回的欠款为除现金或银行汇款以外的资产,应在收到该资产的第一时间通知甲方,由甲方决定资产的处置方式。

4. 由甲方在收到款项时给欠款人开具收据。

5. 乙方不得将该委托事项进行转委托。

第二条甲方保证

其委托乙方的收款事项不得违反家相关法律法规,不得侵害他人的合法权益;

第三条乙方保证

1.自本协议签订日起,在委托催要、收取欠款取得实质性进展时应及时向甲方通报。

2.对甲方委托的委托收款及在调查过程中知悉的甲方的商业秘密进行保密。

3. 乙方不得采取违法手段及措施催要借款,如采取违法手段及措施给自己以及他人造成损失或人身伤害、财产损失或受第三人控告的,一切法律后果由乙方承担,均与甲方无关。

4. 乙方不得采取过激行为向欠款人催要欠款,由此造成的`自身以及第三人人身损害及财产损失的,与甲方无关,一切后果由乙方承担。

第二章费用及支付

甲方按如下规定向乙方支付代理佣金:

在本协议约定的期限内,经乙方催要,甲方应于收到欠款人将偿还的欠款汇入甲方指定收款账号之日起五日内向乙方支付代理佣金,佣金按甲方指定的收款账号收到的欠款人还款金额的 %支付。如甲方收到的欠款人偿还的除现金或银行汇款以外的资产,甲方应在收到欠款人偿还的该项资产之日起50日内按甲方与欠款人雙方约定认可的该资产所抵偿的欠款金额的%支付给乙方佣金。如在本协议约定的期限届满时乙方未催收到任何款项,甲方无需向乙方支付任何费用,本协议自行终止。

第三章合同生效及解除

第一条本协议自甲乙雙方签字盖章之日起生效。

第二条如出现下列情形时,甲方有权单方面解除本协议:

1. 乙方采取违法手段及措施解决 拖欠甲方 万元的债务问题,损害了甲方的合法权益。

2. 乙方违反其在第一章中第三条的保证与承诺,使本协议无法或难以继续履行;

第四章违约条款

第一条如任一方(“违约方”)违反本协议规定的义务,违约方应赔偿守约方因此受到的所有损失,守约方除就其所有损失而获得违约方赔偿外,亦有权单方面终止本协议。

第二条甲方违反其在本协议第一章第二条中的保证与承诺,无权要求乙方退还佣金,并应承担乙方因此而遭受的损失。

第三条乙方违反其在本协议第一章第三条中的保证与承诺,乙方应向甲方退还佣金;并应承担甲方因此而遭受的损失。

第四条 如乙方违反本协议第一章第一条的规定未将催收的欠款汇入甲方指定账号而擅自收取的,除将催收的欠款全数归还给甲方外,乙方还应向甲方支付已催收款项30%的违约金,并且从乙方擅自收取欠款人偿还甲方的欠款之日起直至乙方将其从欠款人处擅自收取的还款归还给甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

至乙方将处置收入归还甲方之日止,每日另向甲方支付银行同期贷款利率四倍的利息。

第五章争议解决

如果甲乙雙方就本合同发生纠纷应协商解决,协商不成应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六章其它

第一条本协议未尽事宜,由甲乙雙方协商解决。

第二条本协议附件为合同的有效组成部分,具有同等法律效力。

第三条本协议一式两份,雙方各执一份,具同等法律效力。

甲方(签字):_________乙 方(盖章):

法定代表人:法定代表人:

签订时间:

收款人协议书通用篇七

委托方:_________(以下简称甲方)。

受托方:_________(以下简称乙方)。

甲方有意愿参加政府采购活动,依照《中华人民共和国政府采购法》及《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,对甲方进行信用认证及评估事宜,达成如下协议:

第一条合同中所涉基本定义。

1.政府采购供应商:是指具备下列条件,并有意愿参与政府采购的生产、服务的法人或其他组织。

(1)具有独立承担民事责任的能力;。

(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;。

(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;。

(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;。

(5)参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;。

(6)法律,行政法规规定的其他条件。

2.信用认证:是指对政府采购供应商所提交之证明其合法身份和信用状况的基本资料(如:工商登记、税务登记)的核实和甄别。

3.信用评估:是指乙方在供应商合法身份及信用状况认证的基础上,依据供应方所属行业及在行业中的地位,公司管理,经营状况,财务结构等一系列指标体系,就其在政府采购活动中的履约能力和履约意愿提供的专家意见或观点。

4.信用等级:按上述指标体系的不同标准,对信用评估结果划分出的不同级别,并用特定符号标示。

5.政府采购合格供应商:_________对拟参加中国各级政府采购的中国供应商进行征信调查,并运用国际先进的信用评价技术,按照严格,统一的标准化程序,根据其履约能力和履约意愿及责任能力进行科学,合理,公正的评价,达到一定信用等级并被赋予一定标识的供应商。

第二条委托内容。

甲方委托乙方按照本合同约定,为甲方参与政府采购活动进行信用认证及评估。

第三条认证评估费用及付款时间,方式。

1.认证评估费用:人民币_________圆整。

2.支付时间:自本合同签订之日起_________个工作日内到达以下乙方指定账户。

3.支付方式:银行转账。开户名称:_________;开户行:_________;帐号:_________;行号:_________.

第四条甲方的权利义务。

5.在评级结果有效期内,就将会影响信用评估及评估结果的重大变更事项及时知会乙方;。

7.及时支付认证及评估等其他费用;。

8.在处理委托事务时,因不可归则于乙方的事由使乙方受到的.损失,甲方应予赔偿。

第五条乙方的权利义务。

1.自甲方付款到达乙方指定账户后开始开展工作;。

2.按照客观、公平、公正的原则,对甲方进行认证,征信;。

4.承诺对委托方提供之商业秘密进行保密。

第六条配套服务。

4.在服务期限内,甲方可以授权乙方终止相应的服务,但甲方应承担已发生的费用;。

5.服务期限届满时,甲方如需续期,应按照相应的申请流程及时效要求提交书面申请,取得乙方同意后,提交相关资料,支付相应费用,否则,乙方将于服务期限届满时终止服务。

第七条知识产权、版权。

1.乙方声明在提供该项服务过程中所涉及的评级方法,等级符号均为乙方自有知识产权;。

2.乙方享有基于宣传,推广政府采购合格供应商为目的的一切形式之出版物之版权;。

3.甲方在被乙方评为政府采购合格供应商,并接受乙方服务的期限内,放弃对乙方基于推广为目的的可能涉及出版物(包括但不限于出版黄页、数据库等)的所有版权。

第八条增值服务。

乙方在时机成熟时,可为接受服务的甲方提供相应的增值服务,有关服务形式及费用另行议定,服务内容包括但不限于:

1.向联合国相关机构,跨国采购联盟成员及其他机构推广、推荐;。

2.向国内商业银行担保机构推广、推荐;。

3.为甲方参与政府采购,企业采购招投标过程中出具评级报告。

第九条合同的变更和解除。

1.合同签订后,双方应严格执行,不得随意变更;。

4.若甲方迟迟不能提供全部所需资料,致使乙方无法开展工作的,乙方有权解除合同,由此给乙方带来的损失甲方应予以赔偿。

第十条乙方对赋予甲方之信用等级保有最终裁决权。

第十一条乙方对免费的配套服务享有最终的解释权。

第十二条争议解决方式。

所有争议及纠纷应本着善意理解的方式协商解决。除信用等级争议外的其他纠纷,经协商无法解决的,可以提请乙方所在地法院解决。

第十三条本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

签订地点:_________签订地点:_________。

收款人协议书通用篇八

甲方: (业主或租户)

身份证号码:

乙方:

地址:

负责人:

鉴于乙方长期向甲方提供物业管理的各项服务,为方便甲、乙双方管理服务费及未实施抄表到户的水、电费的收付结算,双方经协商达成如下协议:

一、双方指定在 银行(下简称指定银行)由甲方开立活期帐户(户名: ,帐号: ),作为甲方向乙方支付管理费、水电费等费用的指定帐户(下简称指定帐户)。

甲、乙双方共同遵守中国人民银行深圳分行关于“深圳市特种委托收款结算办法”的规定,由乙方提供收款单据,甲方承诺在指定银行接到特种委托收款凭证后,指定银行通过电脑网络将款项由指定帐户直接划转至乙方帐户。

二、每月 日前乙方将缴费通知单送至甲方信箱, 日为银行划款时间。甲方无正当理由不得拒付管理费、水电费等费用。指定帐户余额不足时,甲方应提前主动将款项付至指定帐户。

如到期指定帐户余额不足,乙方有权在逾期后每日按应收费用总额的万分之五收取滞纳金,拖欠付款达三个月以上的,乙方可采取停水停电(是否合法)等催缴措施,而且继续收取滞纳金。

三、乙方有义务接受甲方的查询和咨询,结算中如有差错出现,由乙方负责处理,并在下次划款时退款或补差。

四、本协议选择以下 种形式签署。

a.甲方委托乙方办理银行托收:甲方需提供指定银行存折和复印件,乙方根据甲方提供的资料并核对无误后向指定银行办理托收,双方签署协议两份,各执一份。

b.甲方自行到银行办理托收:甲方须先签署本协议一式四份,送指定银行加盖复核章(甲方开户行留一份)后,再交由乙方签署。各方签署后,甲方保留一份,乙方执两份。

五、本协议签订后,从 年 月 日起正式从银行托收,在此之前的各项费用由甲方用现金或支票向乙方支付。

甲方(单位须盖章):

乙方(单位盖章):

楼栋及房号:

联系电话:

联系电话:

年 月 日

年 月 日

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