遗赠抚养协议书效力通用(优质14篇)

生活中总会遇到各种各样的问题，我们需要总结经验教训，以便以后更好地应对。注意时间安排，合理分配总结过程和总结内容。下面是小编为大家整理的一些总结的范文，希望对大家写作有所帮助。

遗赠抚养协议书效力通用篇一

甲方（遗赠人）：（写明姓名、住址、身份证号、联系电话）。

乙方（受赠人）：（写明姓名、住址、身份证号、联系电话）。

一、甲方所有的（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费元，医疗补助费元（可以约定其他费用或具体行为）。

三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：（签字、盖章）。

乙方：（签字、盖章）。

___年____月____日。

2.说明。

遗赠协议是指遗赠人与受赠人达成的在遗赠人死亡后将其财产赠送给受赠人，受赠人负责遗赠人生前生活费用或者其他附带条件的`协议。遗赠协议是双务的，它是公民生前处理自己财产的行为。通常用于无生活来源的人与社会组织之间的互助扶养关系。签订遗赠协议应当注意的问题有：

（1）遗赠协议的标的物必须是遗赠人自己所有的财产或者某种权利，遗赠人不能把不属于自己或者自己无权处理的财产和权利赠送他人，否则，构成侵害他人权益的行为。

（2）遗赠人有负责遗赠财产完好的义务。要明确终止、变更协议的条件。

（3）合同中要写清楚遗赠人有权处理财产的证明文件，确保遗赠行为的合法有效。

遗赠抚养协议书效力通用篇二

遗赠人：_________，性别，年龄，汉族，住______(称甲方)。

抚养人：_________，性别，年龄，汉族，住______。(称乙方)。

一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。

二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于____________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。

四、双方指定______村民委员会负责监督本协议书的履行。

五、本协议书一式三份，甲、乙双方和______村委会各持一份，具有同等效力。

立遗赠人：___签字(夫妻)。

抚养人：___签字。

见证人：_________。

____年__月__日。

遗赠抚养协议书效力通用篇三

遗赠人：_____________，男，______岁，______省______县人，住______县______乡______生产队，农民。

扶养人：_____________，男，______岁，______省______县人，住______县______乡、______生产队，农民。

________________因___________________。家中无人照料，长期以来依靠_____________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请_____________代书，双方承诺履行以下协议：

一、________________愿将自己的`房______间，建筑面积为_____________平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有_____________件）全部赠给________________。________________在________________去世后即受领上述全部财产。

二、_____________保证继续悉心照顾________________，让老人安度晚年，至________________去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。________________的饮食起居一切照顾由________________承担。________________去世后由_____________负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份，_____________，________________各执一份，_____________保存一份。

立遗嘱扶养协议人：_____________（签名盖章）。

________________（签名盖章）。

证明人：________________（签名盖章）。

_____________（签名盖章）。

遗赠抚养协议书效力通用篇四

住址：_____________。

乙方(受赠人、扶养人)：_____________。

住址：_____________。

甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：_____________。

其他财产：___________________________。

饮食安排：___乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：___保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。

医疗安排：___甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。

其他安排：___。

2.2总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的`，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

4.1甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。

4.2因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的，由乙方承担。

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

甲乙双方一致同意指定_______负责监督本协议书的履行。

7.1双方协商一致可以解除本协议。

7.2一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。

7.3如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

8.1甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。

8.2乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

9.1本协议自甲乙双方签署之日起生效。

9.2本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，_________处留存一份。

签署时间：_____________年_____月_____日。

甲方(签字并摁手印)：_____________。

乙方(签字并摁手印)：_____________。

见证人(签字)：_____________。

______年___月___日。

遗赠抚养协议书效力通用篇五

因年老，身体衰弱。无子女，家中无人照料。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请证明人，双方承诺履行以下协议：

一、愿将自己的_____，全部赠给_____。在_____去世后即受领上述全部财产。

二、保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至_____去世之前供给其衣食住行、医疗等全部费用，并保证的`生活水平保持全村平均水平以上。_____的饮食起居的一切照顾由_____承担。去世后由_____负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份，、各执一份，证明人保存一份。

遗赠人：________________(签字盖章)。

抚养人：________________(签字盖章)。

证明人：________________(签字盖章)。

遗赠抚养协议书效力通用篇六

抚养人：_________，性别，年龄，汉族，住_________。(称乙方)。

甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：

一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。

二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于_________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。

四、双方指定_________村民委员会负责监督本协议书的履行。

五、本协议书一式三份，甲、乙双方和_________村委会各持一份，具有同等效力。

立遗赠人：签字(夫妻)____________。

抚养人：签字____________。

见证人：_________。

______年___月___日。

遗赠抚养协议书效力通用篇七

甲方（遗赠人）：_________（写明姓名、住址）。

乙方（受赠人）：_________（写明姓名、住址）。

一、甲方所有的_________（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费______元，医疗补助费______元（可以约定其他费用）。

三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的'，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。

如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自______日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：_________（签字、盖章）。

乙方：_________（签字、盖章）。

____________年______月______日。

遗赠抚养协议书效力通用篇八

遗赠人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx(称甲方)。

抚养人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx。(称乙方)。

甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：

一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人百年为止。

二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于xxx号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。

四、双方指定xxx村民委员会负责监督本协议书的履行。

五、本协议书一式三份，甲、乙双方和xxx村委会各持一份，具有同等效力。

立遗赠人：签字(夫妻)。

抚养人：签字。

见证人：xxx。

20xx年xx月xx日。

遗赠抚养协议书效力通用篇九

鉴于_____________因年老，患_____________等病，身体衰弱。家中无人照料，长期以来依靠________________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请村长___________代书，_____________见证，双方承诺履行以下协议：

一、_____________愿将自己的_____________，建筑面积为______平方米，以及房屋中的一切家具杂物全部赠给_____________。_____________在_____________去世后即受领上述全部财产。

二、_____________保证继续悉心照顾_____________，让老人安度晚年。至_____________去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_____________的饮食起居的一切照顾由_____________承担。_____________去世后由_____________负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式_____份，_____________、_____________各执一份，村长_____________保存一份。

_____________(签字盖章)_____________(签字盖章)。

证明人：

_____________(签字盖章)_____________(签字盖章)。

遗赠抚养协议书效力通用篇十

甲方（遗赠人、被抚养人）：乙方（受赠人、抚养人）：

性别：性别：

出生日期：出生日期：

住址：住址：

身份证号：身份证号：

甲方愿意将其所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，甲乙双方在平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

（1）房产：

（2）机动车：

（3）存款：

（4）其他财产：

乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。

具体为：

饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费_元。

医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费_元。

其他安排：。

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。

因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

甲乙双方一致同意指定村民委员会（居民委员会）负责监督本协议书的履行。

1.双方协商一致可以解除本协议；

2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。

3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；

2.乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

甲方（签字）：乙方（签字）：

年月日年月日。

遗赠抚养协议书效力通用篇十一

甲方（遗赠人、被抚养人）： 性别： 出生日期： 住址： 身份证号：

乙方（受赠人、抚养人）： 性别： 出生日期： 住址： 身份证号 ：

甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：（1）房产： （2）机动车： （3）存款： （4）其他财产：

第二条 乙方抚养义务的约定

乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。

具体为： 饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。 生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费 元。 医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费 元。

其他安排：

第三条遗赠财产所有权的转移

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

第四条 遗赠财产的保管、管理和维护责任

甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。 因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。

第五条 丧葬事务办理及费用承担

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

第六条 遗赠抚养协议的执行

甲乙双方一致同意指定村民委员会（居民委员会）负责监督本协议书的履行。

第七条 本协议的解除

1、双方协商一致可以解除本协议； 2、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。 3、如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

第八条 违约责任

1、甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费； 2、乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

第九条 本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。

第十条 本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份， 市公证处办事处留存一份。

第十一条 本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（签字）： 乙方（签字）： 签订日期：

遗赠抚养协议书效力通用篇十二

遗赠人：________，男，_____岁，_____省_____县人，住_____县_____乡，农民。

扶养人：________，男，_____岁，_____省_____县人，住_____县_____乡，农民。

一、_____愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为_____平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、小家具若干件)全部赠给_____。_____在_____去世后即受领上述全部财产。

二、_____保证继续悉心照顾_____，让老人安度晚年。至_____去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_____的饮食起居的一切照顾由_____承担。_____去世后由_____负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式_____份，_____、_____各执一份，村长_____保存一份。

__________(签字盖章)__________(签字盖章)。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

证明人：___。

__________(签字盖章)__________(签字盖章)。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

甲方（遗赠人、被抚养人）：___乙方（受赠人、抚养人）：___。

性别：___性别：___。

出生日期：___出生日期：___

住址：___住址：___。

身份证号：___身份证号：___。

（1）房产：___。

（2）机动车：___。

（3）存款：___。

（4）其他财产：___。

乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。

具体为：___。

饮食安排：___乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：___保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。

医疗安排：___乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。

其他安排：___。

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的'财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。

因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

甲乙双方一致同意指定村民委员会（居民委员会）负责监督本协议书的履行。

1.双方协商一致可以解除本协议；

2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。

3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；

2.乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。

本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（签字）：___乙方（签字）：___。

年月日年月日。

遗赠抚养协议书效力通用篇十三

住址：__________。

乙方（受赠人、扶养人）：__________。

住址：__________。

甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务；乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产。为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：

甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：__________。

其他财产：________________________。

2.1乙方负责甲方的`吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体包括但不限于：

饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。

生活安排：保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。

医疗安排：甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。

其他安排：

2.2总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。

乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。

4.1甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。

4.2因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的，由乙方承担。

甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。

甲乙双方一致同意指定_______负责监督本协议书的履行。

7.1双方协商一致可以解除本协议。

7.2一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。

7.3如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。

8.1甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。

8.2乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。

9.1本协议自甲乙双方签署之日起生效。

9.2本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，_________处留存一份。

签署时间：__________年_____月_____日。

甲方（签字并摁手印）：__________。

乙方（签字并摁手印）：__________。

见证人（签字）：__________。

遗赠抚养协议书效力通用篇十四

抚养人：___________________。

签订日期：____________年_________月_________日

抚养人：___________________。

因年老，身体衰弱。无子女，家中无人照料。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养。

协议，并请证明人，双方承诺履行以下协议：___。

一、愿将自己的`，全部赠给。在去世后即受领上述全部财产。

二、保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至去世之前供给其衣食住行、医疗等全部费用，并保证的生活水平保持全村平均水平以上。的饮食起居的一切照顾由承担。去世后由负责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份，、各执一份，证明人保存一份。

遗赠人：___________________(签字盖章)。

抚养人：___________________(签字盖章)。