个人签订工伤协议书(精选11篇)

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个人签订工伤协议书篇一

甲方:

乙方:

为了发展养殖业,方便全乡群众的仔猪来源,本人根据本村闲置的大棚进行养猪,为群众增加收入,充分利用现有的空闲地,经双方协商达成如下协议:

一、承包内容

(1)甲方将养殖场20个畜用棚及场地承包给乙方;

(2)甲方将养殖场耕地50亩承包给乙方;

(3)以上总承包费为拾伍万元整(150000.00);

二、承包期限

承包期为10年，从20__年1月1日至20__年1月1日。

三、甲方的义务

(1)甲方不得干涉乙方的任何项目生产经营活动;

(2)甲方不得参与支配此次生猪养殖场项目方案实施分配，以后乙方争取来的'资金由乙方自行运行，甲方无权参与。

四、乙方的义务

乙方的承包期内，必须年底将承包费付给甲方。

五、不可抗力

在合同执行期间，如遇不可抗力的自然灾害，造成乙方生产、经营的农副业产品损失，经调查证实后，甲方应根据实际情况，减少或免除乙方承担的义务。

六、其他

本合同承包之日起，合同期满自行失效，合同期满后，甲乙双方如愿意继续承包，应重新订立合同，合同中如有未尽事宜，甲乙双方共同协商解决。

七、本合同一式三份，甲乙双方各一份，乡政府一份，双方签字后生效。

甲方签字：

乙方签字：

二oxx年xx月xx日

发包方：___________(简称甲方)

承包方：___________(简称乙方)

根椐__________________有关规定，公司决定将经营门面实行责任经营，并由____________为承包责任人。

一、承包期限

从______年______月______日至______年______月______日。

二、定编人员：______人。其中设经理一名(由公司副经理______兼任)，主任______人，主管科员______人，科员______人。

三、承包经营原则及方式。

1.承包经营原则：确保甲方门面收入指标的完成，乙方工资及办公应酬开支等费用自理，其它费用如税金、占道费、维修费、员工福利等由甲方负责，亏损自补，奖罚兑现。乙方财务收支由甲方财务统一核算管理。实行收支两条线，不准在收入内坐支及借支。

2.门面租价必须按县公司规定的价格收取，如需浮动，报县公司批准后执行。

3.承包经营方式：实行承包抵押经营，工资基数核定为：主任______元/年，主管科员______元/年，科员______元/年(______资按其基本工资发放)，其在编、分流人员工资、生活费由乙方自理。承包集团人员必须向甲方一次性交纳年工资基数额的保证金，以备亏损。

四、承包经营项目：负责收取______个门面租金。

五、承包经营指标及考核

1.乙方在承包期内月上交甲方承包款______元，在次月的______日前交清。

2.乙方每月必须先保证上交甲方承包款，欠计划则从承包责任人及在岗人员当月工资总额中扣除，不足部分从抵押金中抵扣，抵押金扣除后乙方必须及时补足，否则甲方有权终止本合同。

六、乙方经营开支及工资、津贴支付

1.乙方经营性开支即办公、通讯、易耗品，差旅费、应酬费，各类罚款及员工工资、奖金、待业、轮岗人员生活费、寒暖费、门诊药费等政策性补贴，均由乙方按甲方成本费用控制计划数自行支付，甲方不予承担。

2.乙方员工工资形式及分配：员工工资由甲方确定，乙方自行支付发放。

七、财务管理与承包结算

1.财务结算由公司财务实行统一管理，门面收入必须按甲方规定的承包款上缴甲方财务，乙方不得私自截流短款。

2.乙方可自定二名财务人员，次月15日前与甲方财务按考核指标结算一次，并报送基层单位内部承包收支月报表及员工收入分配明细表(工资表)等给甲方财务，由甲方审批后核发工资。

3.乙方责任经营单位必须按甲方财务管理制度，建立、健全财务账目，并随时接受甲方财务的监督、检查和审计。

八、双方的权利和义务

甲乙双方除了履行其权利和应尽的义务以外，乙方还应保证承担下列责任和义务。

1.抓好门面管理，做好卫生工作，保证卫生设施齐全，商品摆放有序，门面美观，各项指标创优不损车站窗口形象。

2.抓好门面不超面积经营，如因管理不善，门面超面积经营，每发现一次，罚乙方承包人及在岗人员当月工资的5%。

3.抓好安全工作，搞好防火、防盗，防止意外事故的发生。

4.抓好门面收入及时上解，杜绝私收、漏收、欠收等情况的发生。

5.乙方员工水电费、卫生费、会费、基本养老金及医疗保险金、失业保险金政府有关部门临时收费，均由乙方代扣代缴，按月上缴甲方财务。

6.关心员工生活，严格执行公司有关规定，按月发放职工工资，保护员工合法权益。

7.乙方如有违反上述任意一条，甲方有权对乙方进行处罚。

九、违约责任

1.乙方不能按时完成承包上交计划，甲方在每月考核时按每欠______%扣承包责任人及在岗人员工资______%的比例扣减，扣至______元生活费为止。

2.乙方损害甲方利益，侵犯员工正当利益造成严重影响及后果或因管理不善，造成重大事故，严重影响企业声誉，甲方有权解除合同，并追究乙方主要负责人的责任。

十、其它

合同期间乙方人员如有退休的，其工资改由甲方发放，并不再给乙方增加承包任务，如遇甲方有重大政策性变动，本合同自行中止，双方可另行协商签订合同。

十一、本合同一式叁份，甲、乙双方各执一份，报____________公司一份，未尽事宜双方协商解决。本合同解释权属______公司，最后裁决权归____________公司。

甲方：__________________

代表：__________________

乙方：__________________

代表：__________________

个人签订工伤协议书篇二

甲方：xx建筑安装有限公司乙方：身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

1、甲方于xx年12月3日与乙方协议约定，针对乙方在甲方因工所受的伤残赔偿事宜达成协议，总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，合计金额为11160元整;以上赔偿金额，甲方在xx年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方：乙方：

个人签订工伤协议书篇三

乙方：____________(身份证号：___________)。

乙方于_________年_____月被甲方聘为公司员工。_________年________月_____日乙方在工作的车间没有认真按规程操作，私自将染缸由自动改为手动，在压力和温度没有达到开缸安全要求时就将染缸打开，同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护，导致被烫伤。事发后，甲方及时将乙方送到医院住院治疗_____日，并支付了住院期间医疗、护理、伙食、停工补助及陪护等相关所有费用，乙方现已痊愈。为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜，甲、方双方本着自愿平等协商的原则，达成以下协议：

一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计________________元，大写为：_______________人民币________万_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

二、乙方领取上述款项后，不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。

三、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

个人签订工伤协议书篇四

甲方（单位名称）：

单位地址：邮政编码：

乙方（姓名）：联系电话：

户籍地址：邮政编码：

实际住址：邮政编码：

甲乙双方经友好协商，就确立劳务关系等事宜，达成如下协议。

本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。

（一）乙方从事甲方的____岗位工作。该岗位是涉及甲方商业秘密和技术秘密的核心岗位。乙方有义务遵守甲方的《保密管理规定》和遵守本协议约定的保密责任，并严格按照岗位职责，履行甲方指定的工作内容，按时、按质、按量完成工作。

（二）甲方可依据经营发展战略需要调整或重新指定乙方的具体工作内容。

协议期内乙方每日的工作时间及休息休假，按甲方有关规定执行。

乙方基本劳务报酬为____元（含保密和竞业限制费），均月发放。绩效报酬与乙方业绩挂钩，甲方按照公司《薪酬管理规定》和《绩效管理规定》，年终考核后一次性兑现。

（一）甲方根据国家有关规定为乙方提供符合要求的工作环境和劳动保护设施。

（二）甲方根据乙方所从事的工作提供必要的劳动防护用品。

（三）乙方必须严格遵守甲方的安全操作规程。

（四）甲方负责为乙方缴纳工伤保险或购买人身意外保险，工作中出现人身伤害的，由社保机构或保险公司负责理赔乙方相关损失。

（一）乙方确认已详细、完整的学习过本人从事甲方所聘岗位相关的全部法规和甲方的规章制度。

（二）乙方应严格遵守国家的法律法规以及甲方制订的岗位相关规章制度，服从公司及上级指令，遵守社会公德和职业道德。

（三）甲方有权按国家和本单位的规定对乙方进行管理和奖惩。

（四）甲方的客户资料、销售渠道、商品进货渠道、价格、成本、技术、配方、工艺、营销策略、财务数据、人事政策等均为甲方的核心商业秘密，乙方已明知并保证不向任何第三方泄露。

（五）乙方对掌握到的甲方商业秘密不得私自复制，包括但不限于纸介、电子数据、刻录光盘、复制到磁盘、闪存盘等方式。不得通过互联网以任何形式向外发布，乙方使用完毕相关资料后应及时归还甲方。

发生下列情形之一，本协议终止：

（一）本协议期满的'；

（二）双方就解除本协议协商一致的；

（三）乙方由于健康原因不能履行本协议义务的；

（四）甲方生产、经营模式发生变化，不需设此岗时；

（五）乙方不能胜任此岗位工作时；

（六）乙方严重违反甲方规定的。

（一）协议期内，甲乙任何一方无故违反约定提前解除协议、或因乙方违法违纪被甲方解除协议，违约方或违法违纪的一方向另一方支付违约金，员工级违约金数额为协议解除前乙方的____个月劳务费的总额（高级管理和技术人员为____万元）。

（二）甲方按照本协议第七条第（一）至（六）款解除协议，无须支付乙方任何经济补偿。

（三）乙方在协议期内单方解除劳务协议，除按本协议第八条第（一）款支付违约金外，还应当按照甲方的安排调离保密岗位____个月后才能离开甲方，新岗位的薪酬按照甲方规定支付。

（四）乙方在协议期内因第六条第（二）（四）（五）款解除劳务协议，除按本协议第八条第（一）款支付违约金外，还应当赔偿由此给甲方造成的损失。

（五）乙方如发生由社保渠道解决的医药费等相关费用，仍按原渠道解决。

（六）乙方如系退休人员，身份证复印件、退休证复印件附后。

（七）乙方如系原单位缴纳社保关系人员，身份证复印件、原渠道社会保险缴纳证明附后。

（八）本协议甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址，若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方，否则，由此造成的双方联系障碍及损失，由通讯地址变更的一方负责。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

法定代表人。

或委托代理人（签章）。

____年____月____日____年____月____日。

个人签订工伤协议书篇五

甲方：

乙方：

身份证号码：

甲方因工作需要，聘用____到甲方作业班组工作。经双方平等协商一致，自愿签订本用工协议书并共同遵守执行。

有固定期限的劳动合同自20____年5月8日起至郭家湾煤矿井下主变电所、主排水泵房、井底水仓及其主要硐室联络通道工程结束。并约定试用期自20____年____月____日起至20____年____月____日止。

甲方安排乙方在掘进队岗位工作，乙方的岗位、职责及工作质量要求，按照甲方的有关规定执行；乙方应完成工作任务，执行安全规程，遵守劳动纪律和职业道德；因甲方生产（工作）情况发生变化，乙方应服从甲方的.工作安排和调配。

工作地点根据工作需要服从甲方安排。

（一）、甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，对乙方进行相关劳动安全卫生教育，防止事故，减少职业危害，保证安全文明生产。

（二）、乙方应严格遵守国家各项法律规定。遵守甲方的工作规范、操作规程、劳动安全卫生制度等各项规章制度。同时，爱护甲方财物，保守甲方机密，维护甲方利益，服从甲方的领导、管理和教育。

（三）、乙方违反劳动纪律，甲方可对其进行批评教育，直至按有关规定给予必要的纪律处分或解聘；给甲方造成经济损失，应视其后果和责任大小按有关规定予以经济赔偿。

本协议期限届满时即终止，不结算任何费用；经双方协商同意，可以变更协议有关内容并办理协议变更手续；甲方可以根据国家有关规定和生产经营状况解除本协议。

协议如有未尽事宜，凡属国家有规定的，按有关规定执行；凡属国家没有规定的，甲、乙双方可协商修订、补充。

协议一式贰份，甲、乙双方各持一份。

甲方：

乙方：

代表签字：

甲方代表签字：

签订日期：____年____月____日

个人签订工伤协议书篇六

乙方：______________。

身份证号：________________。

乙方于__________年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的'劳动关系。

四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

五、本协议自双方签字、盖章后生效。

六、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方(盖章)___________。

法定代表人(签章)___________。

乙方(签章)___________。

____年_____月_____日。

个人签订工伤协议书篇七

劳务租赁方(甲方)：

地址：联系电话：传真:。

劳务派遣方(乙方)：

地址：联系电话：传真：

甲、乙双方经友好协商，按照中国劳动法及相关法规的规定，就甲方租赁乙方劳务派遣员工事宜，订立本协议，甲乙双方应共同遵守、执行。

协议期限自年月日至年月日止。

一、乙方职责。

乙方承诺并保证其是经中国政府批准，在工商行政机关注册、并经劳动行政管理部门认可，可向外商投资企业提供劳务服务的公司。

1.受甲方委托，乙方向甲方派遣合格的劳务派遣人员(下称派遣人员)。甲方需要新增或补充人员时，应提前5个工作日通知乙方。

2.派遣人员在甲方入职前进行体检(非学生的派遣女员工应加做妊娠检查)，体检费用由甲方承担;派遣人员的职业道德教育及安全教育。

3.乙方根据甲方的工资政策为派遣人员定期代收代发工资及缴纳公积金。乙方应在每月日之前向派遣人员发放工资，不得拖欠克扣。

4.员工在甲方入职培训前必须与乙方签定正式劳动合同，乙方随之为派遣人员办理人身意外伤害险的投保工作。如甲方自行录用劳务工，且未在该劳务工入职之日前将所其情况书面告知乙方，导致乙方不能及时办理有关录用手续，因此而产生的一切人身意外伤害的风险和费用以及由怀孕、大病等各种情况而产生的费用均由甲方负责。

5.派遣人员因与甲方发生争议或出现事故的，甲方应及时通知乙方，由乙方按国家、当地劳动部门的政策规定、人身意外伤害险规定和其他相应规定处理(如需要，甲方应协助乙方共同处理)。

6.乙方派遣人员患病、负伤或孕、产、哺乳期的，参照国家有关规定，享受各类假期，由此产生的费用按国家有关规定执行。

7.派遣人员在合同期内应遵纪守法及遵守甲乙双方的规章制度，服从甲、乙双方的管理，积极完成甲方安排的工作任务。

8.派遣人员因不胜任工作或违反甲方的规章制度及与乙方签定的劳务合同的有关条款，乙方将对其进行教育、警告、经济处罚或辞退处理，如有需要甲方应配合乙方的工作。

9.派遣人员超过200人以上，根据甲方的要求，乙方派遣专员进驻甲方，处理派遣人员相关的一切事宜。

10.保守因履行本协议而得悉的甲方的全部经营及技术信息。

二、甲方职责。

1.甲方应严格遵守劳动法和地方法规及有关政策规定，尊重乙方派遣人员的.人身权利，提供必要的劳动条件和劳动保护,由于甲方违反劳动法而产生的责任,由甲方承担。

2.如因甲方的生产环境等导致乙方的派遣员工患职业病，由此而产生的一切责任及费用由甲方承担。

3.甲方部分不需要现有的派遣人员的，应提前5个工作日通知乙方;若全部派遣人员退回给乙方，则至少提前15天通知乙方，乙方负责对派遣员工的安排及其他相关事宜处理。如非乙方或派遣人员的原因导致甲方提前退回派遣人员并进而由乙方与之提前解除合同而产生经济补偿的，补偿金应由甲方承担。

4.甲方按月支付乙方费用如下：

4.1派遣人员工资及b类公积金费用;。

4.2管理服务费元/月/人。

4.3雇主责任险投保费10元/月/人。

5.按照劳动法规定乙方派遣人员每周工作时间为40小时，甲方可以在合法的基础上具体安排和调整工作时间和班次。基本工资定为每人每月元。需加班及上中夜班的,甲方应按劳动法的规定计算加班报酬或津贴。甲方为派遣人员每天提供工作餐。如甲方获批实行特殊工时制的，派遣人员工作时间和加班工资根据特殊工时有关规定处理。

6..派遣人员增减时立即以书面形式交乙方确认以便乙方的合同处理。甲方应在每月25日前将当月人员增减汇总表交乙方处理，并在次月5日以前将应付费用划入乙方帐户，并随附工资清单。乙方在甲方及时支付费用的前提下，及时向员工代发工资及缴纳公积金。原则上乙方不垫付工资费用，如甲方遇特殊情况，需要乙方临时垫付的，必须填写垫付申请征得乙方同意。如甲方未按本协议要求及时支付费用，每逾期五天甲方须按费用总额加付1%的滞纳费，逾期十天甲方须按费用总额加付3%的滞纳费。乙方应在甲方每月付费前提前至少二个工作日向甲方开具合法有效的收款凭证以便甲方审核付款。

7.保守因履行本协议而得悉的乙方的全部经营及技术信息。

本协议一式二份，甲乙双方各执一份。协议在履行过程中，如有关法律、法规发生变化，则本合同也必须作出相应调整，甲、乙双方不得以任何理由拒绝修订。任何一方欲中止本协议，需提前30天通知对方。未尽事宜，由甲乙双方协商解决或以附件另作约定。

甲方：乙方：苏州工业园区劳务服务有限公司。

代表签字：代表签字：

联系电话：联系电话：

联系人：联系人：

帐号：

开户银行：

个人签订工伤协议书篇八

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

乙方(工人)：_____________。

身份证号：_____________。

家庭住址：__________________。

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______________元(大写：______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：______________)。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的`全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

甲方：_________________。

___________年_______月_____日。

乙方：_________________。

___________年_______月_____日。

个人签订工伤协议书篇九

法定代表人：______________。

委托代理人：______________。

乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的'全体亲属委托处理。

_______________。

死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：______________。

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤，经抢救无效死亡。

家庭住址：_________________。

长(次)子(女)：_________________。

姓名_______________。

出生日期：_________________

家庭住址：_________________。

父(母)：_________________。

姓名_______________。

出生日期：_________________

家庭住址：_________________。

为妥善处理______________因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;。

二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：_________________(签字)。

委托代理人：_________________。

乙方：_________________(捺印)。

身份证号：_________________。

见证人：_________________(注明与受害人之间的关系)。

_____年_____月_____日。

个人签订工伤协议书篇十

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20年月日在市工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往市人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)乙方(签字按手模)。

20年月日20年月日。

个人签订工伤协议书篇十一

甲方：

乙方：系受害人父亲，身份证号：)。

(系受害人妻子，身份证号：)。

受害人王*明，男，年7月11日出生，身份证号：，其于年4月7日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王*明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属王*明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

母亲：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

妻子：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

女儿：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

儿子：，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

乙方承诺已得到所有王*明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条赔偿金额。

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条付款方式及期限。

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为。

第五条赔偿效果。

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王*明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王*明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条违约责任。

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证。

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他。

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

(以下无正文)。

甲方：乙方：

协议签订地：太原市晋源区。