伤残起诉免责协议书 受伤免责协议书(八篇)

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推荐伤残起诉免责协议书(推荐)一

住所地：_________________

法定代表人：_________________

联系电话：_________________

被告：_________________

住所地：_________________

联系电话：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇20138.5元;

二、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

_________ 年 _________ 月 ，被告于入职原告处从事钻工工种。 _________ 年 _________ 月 _________ 日 ，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。

_________ 年 _________ 月 ，被告伤情经司法鉴定为10级伤残。

_________ 年 _________ 月 _________ 日，被告及其委托律师张某经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤10级伤残，并同时规定：_________________一、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计壹万元;三、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;四、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。

上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计10600元。第二天，原告又给被告报销医疗费用842元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但重庆市沙坪坝区劳动争议仲裁委员会渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告20138.5元，自然无法成立。

被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤10级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。

综上所述，渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!

此致

重庆市沙坪坝区人民法院!

具状人：_________________

_________ 年 _________ 月 _________ 日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)二

申请人:河南光速网络通信工程有限

公司住所地:

法定代表人:

联系方式:申请请求申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定

事实与理由一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围，违反有关法律规定二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

此致郑州市管城回族区人民法院

申请人:河南光速网络通信工程有限公司

二〇一〇年七月二十六日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)三

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项;伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：

1，球结膜裂伤，

2，结膜多发异物留存，

3，视神经挫伤，为工伤，

申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

此致

敬礼!

申请人：____

__年__月__日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)四

原告：朱x，男，汉族，x6年3月27日生，

住址：四川省兴文县大河苗 族x村组

被告：实业发展有限公司

地址：xx市xx区xx镇民生工业区

法定代表人：

案由：劳动争议纠纷

诉讼请求：

一、请求依法判决被告向原告一次性支付工伤住院伙食补助费3318元，治疗期间和解除劳动合同前的工资共计21780元，住院期间护理费7900元，一次性伤残补助金10890元。

二、请求依法判决被告向原告支付解除劳动关系的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共20691元。

三、请求判决被告向原告一次性支付解除劳动关系后的工伤继续治疗费用和误工费用共计10000元。

四、请求判决被告向原告支付劳动鉴定费用735元。

以上四个方面共计75314元，被告已支付29049元，还应支付46265元。

五、请求判令被告承担本案的所有仲裁费用和诉讼费用。

事实和理由：

原告朱x于x5年10月入职被告实业发展有限公司(该公司前身为木业有限公司，于x7年8月13日进行了企业变更登记)，双方之间有着明确的劳动合同关系。x5年12月11日上午，原告朱松在上班期间工作时，被公司倒退的叉车压伤右腿，随即被送往榄核镇人民医院和何贤医院接受治疗。x6年7月24日，经xx区劳动局番劳社工认字[x6]第1183号《工伤认定决定书》确认原告属于工伤。x6年4月3日，原告第一次治疗后出院(共住院114天)，遵医嘱和公司安排休息，等待第二次手术治疗。x7年6月12日至x7年7月25日，原告朱松到何贤医院接受第二次手术治疗，共住院44天，两次住院共计158天。

原告朱松的工伤劳动能力鉴定，先后经xx区劳动能力鉴定 委员会和xx市劳动能力鉴定委员会两次鉴定，最后被确定为伤残捌级，医疗终结期共计11个月零4天。

现在原告朱松在第二次手术出院后，同意在被告就原告的工伤进行合理赔偿后解除双方的劳动关系。但是由于原告朱松遵医嘱在一年之后还须进行一次取钢板内固定手术，需要的医疗费用在5000元以上，加上误工损失和住院伙食补助费及护理费等5000元，因此被告在此次与原告解除劳动关系时还应一次性支付原告工伤继续治疗费和其它费用不低于10000元。

综合上述事实并结合相关法律规定，原告认为自己本案中应该得到的赔偿项目及金额如下：

1、工伤住院期间伙食补助费3318元(30元/天×70%×158天)

2、治疗期间和解除劳动合同前期间工资21780元(工资标准按1089元/月计算，时间自x5年12月11日第一次住院开始，至x7年8月11日原告提起劳动争议仲裁之日止，共计20个月。即：1089元/月×20月=21780元)

3、住院期间护理费7900元(50元/天×158天)

4、一次性伤残补助金10890元(1089元/月×10个月)

5、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共计20691元(1089元/月×19个月)

6、工伤继续治疗费用10000元(医疗费5000元+护理费误工费5000元)

7、劳动鉴定费用735元(由原告支付的，有票据凭证)。

由于原告与被告就工伤赔偿事宜多次协商后，仍无法达成一致意见。x7年8月，原告朱松向xx市xx区劳动仲裁委员会提起了劳动争议仲裁申请，xx市xx区劳动争议仲裁委员会于x7年11月12日作出了穗番劳仲字[x7]第2070号《仲裁裁决书》，该裁决书对原告在仲裁申请中提出的：1、支付解除劳动合同前工资;2、支付住院期间护理费;3、支付工伤继续治疗费;4、被告承担全部仲裁费用等请求事项不予支持。原告对此《仲裁裁决书》不服，认为该裁决书对原告的部份请求不予支持不符合法律规定。

其理由是：1、原告在提起仲裁申请之前，双方未协商解除劳动合同，双方之间仍然存在劳动合同关系，原告在治疗期间和休息期间，公司未予安排工作，原告应同样享受工资待遇;2、原告朱松在两次住院期间，因都是手术治疗，生活无法自理，确需护理人员，因此被告单位应负责护理人员的工资，况且被告单位已认可应支付亲属护理费，并且已实际支付护理费4342元;3、原告在一年之后还必须做一次取内固定手术，在此次与被告解除劳动关系并取得一次性赔偿之后，原告已不便于再向被告索取有关费用。并且原告在本案中提起工伤继续治疗费用有医疗证明作为依据，根据法律规定，对原告提出的支付工伤继续治疗费的诉讼请求可以在本案中予以支持;4、本案的劳动鉴定费用和仲裁费用是依法应当由被告承担的。

由于被告现在既不安排原告工作，又不合理支付工伤待遇，至使原告现在流落异乡，生活无着落。为了维护劳动者的合法权益，原告特予起诉，请求人民法院早日依法判决。

此致

xx市xx区人民法院

具状人：朱x

20xx年12月4日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)五

xx劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份证号码xx，系xxxxx工伤职工，联系电话：xx

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人20xx年xx月xx日在xx工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xxx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)六

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼

申请人：

日期：

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)七

济南市天桥区人民法院

申请人：xxx

申请鉴定事项

1、伤残等级

2、误工期限（包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间）

3、护理人数及期限（第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间）

4、后续治疗费

事实和理由

申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。

此致

申请人：

济南市天桥区人民法院

20xx年8月5日

推荐伤残起诉免责协议书(推荐)八

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年 月 日年 月 日