2023年特殊药物使用协议书汇总(大全8篇)

随着社会的发展，我们每个人都需要了解并掌握一些基本知识。在总结中可以提出问题和建议，以期引起读者的思考和关注。以下是小编为大家整理的一些名人名言，希望能给大家带来一些思考和启发。

特殊药物使用协议书汇总篇一

（一）医师在临床应用特殊使用级抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方，以确保安全、使用。

1、特殊使用级抗菌药物会诊专家由院药事管理与药物治疗委员会认定的具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和药学专家担任。

2、患者因病情需要应用特殊使用级抗菌药物时，须经认定专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

（一）一般情况下，使用科室提出申请，由经治医师判断符合特殊使用级抗菌药物用药指征，填写《特殊使用级抗菌药物使用申请》，向院“特殊使用”抗菌药物会诊专家组提出申请，医院特殊使用级抗菌药物会诊专家库专家3人组成会诊专家组，经会诊同意，会诊专家在《申请表》上填写审核意见并签名，经治医师副高以上开医嘱，按医嘱执行，《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》放病历保存。

（二）紧急情况下，未经院药事管理与药物治疗委员会认定的相关专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过一日用量，并做好相关病例记录，并应当24小时内完成会诊审批程序。

（三）医师未按照规定办理相关审批手续的，药师未按照规定审核特殊使用级抗菌药物申请表，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。

徐州矿山医院。

特殊药物使用协议书汇总篇二

（一）输血反应质量控制流程：

1、严格执行医嘱。

2、认真核对医嘱并到血库取血。

3、严格执行查对制度，取血时仔细核对患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉陪血结果。

4、取血后必须经两人核对并签字。

5、血液放置不可过久，以防变质：血液不能过凉，防止患者出现不良反应。

6、输入前应再次核对。

7、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。

8、按时巡视病房，根据病情调整书页速度，观察数学后的反应，如皮疹、高热、寒战及生命体征变化。

9、发现异常情况及时通知医生。

10、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。

1、严格执行医嘱。

2、患者用药的种类、性质分类放置。

3、根据药物的种类、性质分类放置。毒麻药品要加锁，每日清点、用后登记。

4、常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。

5、输液卡、输液用药由两人以上核对，签字。

6、严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。

7、按时巡视病房，根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化、皮疹、药物热、胃肠道等变化。

8、发现异常反应及时通知医生。

9、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现问题，及时处理。

特殊药物使用协议书汇总篇三

根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》文件精神，为进一步促进抗菌药物临床合理使用，保障患者用药安全，我院结合实际开展了相关工作，现将具体情况总结如下：

一、成立了由院长任组长的抗菌药物管理工作小组，负责我院抗菌药物临床应用管理工作。明确院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科室主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人。

二、建立完善了抗菌药物管理工作制度，将抗菌药物临床应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立、健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落实到实处。

三、制定并向市卫生局报备了我院的抗菌药物供应目录。严格按照目录采购药品，未采购抗菌药物供应目录以外抗菌药品。

五、严格落实抗菌药物分级管理制度，医师经培训考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。

七、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报检测结果以采取相应措施。

八、严格执行抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度，对抗菌药物使用排名后位或发现严重问题的医师由抗菌药物管理工作小组予以批评教育，情况严重的予以通报。对使用量异常增长的抗菌药物、半年内使用量使用量始终居于前列的抗菌药物、经常超适应征、超剂量使用的抗菌药物、企业违规销售的抗菌药物、频繁发生不良反应的抗菌药物进行统计排名，并予以内部公示。

2012年9月29日。

特殊药物使用协议书汇总篇四

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究制定本管理规定。

一、组织机构和职责。

组长：

副组长：

成员：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。

2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。

（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。

（四）各临床科室根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范（详见附件1）。

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。

（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。

（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。

（4）价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录（详见附件2）根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。

严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用（详见附件3）。

（二）严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度。

1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表（详见附件4），经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。

2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（详见附件5）。

因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表（详见附件6），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。

（三）严格控制抗菌药物临床应用相关指标。

1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。

2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

3、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医院定期开展抗菌药物临床应用监测，如有条件，可利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理。

医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格（详见附件7）。

对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：

4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；

5、抗菌药物不良反应的防治。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表（详见附件8）。

医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室以及i类切口手术病例。

三、监督考核与奖惩。

（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度（详见附件9）。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。对排名前三名且无正当理由者或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话。

（三）将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任命等重要参考条件。

1、临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格，扣绩效工资50元。

2、临床医师应根据患者病情合理用药，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，每降低1个百分点扣绩效工资20元，每上升一个百分点奖励20元。抗菌药物使用不合理1例扣绩效工资50元。

3、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，发现1例扣医生绩效工资50元；越级使用抗菌药物未经审批者，每例扣绩效工资50元。

药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。在处方点评中发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，每发现一张扣药师绩效工资50元。

4、检验科每月公布药敏试验结果，每季度进行细菌耐药趋势分析，供临床医师用药参考。如未及时完成，扣罚绩效工资100元。如因质控问题对临床科室出现误导，扣罚绩效工资100元。

5、院感科应将检验科临床微生物室提供的信息及时通报临床科室。如未及时完成，由分管领导负责考核，扣罚当月绩效工资100元。

6、药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方。

点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。如出现问题，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

7、医务科应加强对各部门的抗菌药物管理工作进行督导，定期组织专家进行全院抗菌药物检查与考核。如未能按时完成，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

8、药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组和处方点评专家组成员在抗菌药物管理过程中，未能及时、正确履行相应职责者，每次扣罚当月绩效工资100元。

9、对于分解到科室的抗菌药物临床应用指标（详见附件10），每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效工资100元。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

有下列情况之一的，判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（八）加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，并对抗菌药物临床应用异常情况时开展调查，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

有下列情况之一的，判定为异常情况：

2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

四、法律责任。

（一）医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的，上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

（二）药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者暂停六个月执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

本办法自2013年8月10日起施行。

附件：

1、各科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。

4、抗菌药物购进申请表。

6、抗菌药物临时用药申请表。

7、抗菌药物医师处方权限及药师调剂资格登记表。

9、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

10、抗菌药物临床应用指标分解目录。

特殊药物使用协议书汇总篇五

抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识[9]。

滥用抗菌药物是全球性各级医院的公共卫生问题[10]，抗菌药物合理应用管理又是一项综合、系统工程，需要全社会的支持和重视，我们医务工作者应在不断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。

【结论】:医院合理应用抗菌药物的管理是全方位的工作，调动各方面的积极因素，密切配合，才能使临床抗菌药物的应用科学合理。多数科室均不同程度的存在抗菌药物不合理应用现象比较普遍，抗菌药物不合理应用可导致治疗效果不佳，耐药菌株增加，发生医院感染、不良反应产生等，应加强抗菌药物的使用管理，采取必要的管理措施，从而保证抗菌药物的合理应用。

参考文献。

【学习心得】通过半学期的学习，我了解到临床药理学是一门与生活息息相关的学科。这科课程让我们知道药物在体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制。从而知道正确服用和使用药物的重要性。使我们在以后的工作学习中，可以安全的，高效的用药，发挥出最大的药效，减少药物使用的不良反应和药原性疾病的发生，同时也让我们学习到药物在体内的吸收到治病的过程，加强我们对药物的理解，为以后学习更多用药机理做铺垫，是一门非常实用的学科。

两次作业没交原因：1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，请假18天。

2010级药物制剂1班。

姓名：刘佳。

学号：2010215018。

特殊药物使用协议书汇总篇六

为了贯彻2012年8月1日施行的《抗菌药物临床应用管理办法》，合理用药办公室组织相关临床专家于2013年04月24日，对全院特殊级使用抗菌药物（氨曲南、头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗、亚胺培南西司他汀、万古霉素）进行抽查，目的是为了进一步加强特殊抗菌药物的临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，有效遏制细菌耐药，保障患者的用药安全。共抽查病例22份，大部分科室选用特殊级抗菌药物有指征，用法用量、疗程合理，选药基本以药敏实验结果为依据，但仍然存在不足。具体分析如下：

1、耳鼻喉科：共抽查病例2例，两例均选用氨曲南，其中仅1例有病原学检测，结果阴性。氨曲南给药频次均为qd给药，不合理，其中一例无审批，两例在病程中未作分析使用特殊抗菌药物原因。

2、老年科：共抽查病例2份，1例选用氨曲南，1例选用泰能，选药有指征。有审批手续，手续规范，在病程中有所记录，有病原学检查检测，阴性。

4、内分泌：共抽查病例2份，2份均选用氨曲南，其中1例有病原学检测：铜绿，对氨曲南敏感，但2份选药均无审批手续，其中检测出铜绿感染的病例在病程中作了使用特殊抗菌药物原因。

5、呼吸科：1例选用头孢噻利及泰能，有病原学监测：阴性，无审批手续，更换特殊级抗菌药物有记录。

6、心内科：共抽查病例2份，1例万古霉素、1例氨曲南，两例均有病原学检测，但检测结果均为阴性，其中使用万古霉素无审批，但在病程中有使用此药原因分析，使用氨曲南无审批，在病程中也未作分析使用特殊抗菌药物原因。

8、口腔科：1例选用氨曲南，左颊部肿块选用氨曲南不合理，且患者体温、血象均正常，氨曲南无审批手续，病程中未做记录。

9、急诊科：共抽查2例，1例选用头孢噻利，1例选用头孢噻利和泰能，选药有指征，2例均有病原学监测，痰培养：肺炎克雷伯杆菌，对选用药品敏感，2例均有审批，在病程中作详细记录。

10、icu：共抽查2例，1例选用万古霉素，痰培养：嗜麦芽假单胞菌对万古霉素敏感，有审批，在病程中有详细记录，1例选用万古霉素、泰能、夫西地酸、头孢噻利，痰培养多次监测出肺炎克雷伯杆菌，对以上药品敏感，血象高，有用药指征，有审批手续，审批规范，在病程中有详细记录。

1、血液科：多发性骨髓瘤，选用氨曲南，血培养：大肠埃希菌，对氨曲南敏感，有用药指征，审批手续全，但在病程中未作详细记录。

2、新生儿：1例选用泰能，患者上呼吸机，病情重，有用药指征，血培养阴性，无审批手续，但在病程中作详细记录。

3、icu：1例选用泰能，血培养：大肠埃希菌，对泰能敏感，有用药指征，有审批手续，在病程中做详细记录。

4、肿瘤内科：1例选用泰能，期间选用多种抗菌药物治疗效果不佳，有会诊记录，宫腔分泌物阴性，有审批手续，在病程中作详细记录。

5、呼吸内科：1例选用头孢吡肟，患者病情重，有病原学检测，审批手续全，在病程中做详细记录。存在问题：

1、特殊级抗菌药物审批基本规范，但个别病区的氨曲南使用不合理，无指征用药，且存在无审批情况。

2、大多数病区在医嘱中存在越级使用情况？？

3、使用特殊级抗菌药物前基本都做了病原学检查，但培养阴性率较高，需提高细菌检查阳性率。这样选药才能更加规范性、合理性。

4、选药需根据患者感染部位常见病原菌来合理选择，比如：扁桃体炎、左颊部肿块一般病原菌考虑阳性菌感染，选用青霉素类或一、二代头孢即可，对过敏情况可选择克林霉素，选用氨曲南不适宜。整改措施：

医院应定期组织临床医师和药师进行抗菌药物相关知识学习，通过编写抗菌药物学习材料、组织院内研讨会、邀请专家讲座等学习方式，介绍合理用药知识、相关药学信息、药品管理法规等，以增强合理用药的意识，提高合理用药水平。

2、加强病原学检测。

临床上尽量选用细菌敏感高的药物，同时要考虑细菌的耐药性，尽量使用抗菌谱窄的药物。定期向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势，细菌耐药及药敏监测情况，以及本阶段使用频繁、用量大的抗菌药物种类，以此指导临床合理用药。

患者使用特殊级抗菌药物应有严格的临床用药指征或依据，需使用时应填写《特殊使用抗菌药物申请表》，并由临床科主任或主任签字后经抗感染相关专家会诊同意审批签字后方可使用。目前我院在使用特殊级抗菌药物会诊时，专家签字一般为单人签字，建议由两人或两人以上专家组集体签字较好。

合理用药办公室。

特殊药物使用协议书汇总篇七

（三）检验科。

1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。

2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。

（四）医院感染管理科。

1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。

2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。

（五）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。

四、加强抗菌药物遴选、购用的管理。

（一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。

（二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。

（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

（五）建立抗菌药物遴选制度。

1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。

2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。

3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。

严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

五、严格落实抗菌药物分级管理制度。

根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。

委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。

（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。

（三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：

（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；

住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40ddd（限定日剂量）以下；i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。

采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的目标。

积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

十一、做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作。

按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

十二、落实抗菌药物处方点评制度。

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及i类切口手术和介入医学科医师处方。

根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。

十三、加强临床药师制试点工作。

十四、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理。

积极利用我院电子病历和his系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。

生效日期：2009年4月12日修订日期:2011年6月15日

一、外科手术预防用药的目的。

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

二、外科手术预防用药基本原则。

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（一）清洁手术。

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

1、手术范围大、时间长、污染机会增加；

3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（二）清洁-污染手术。

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（三）污染手术。

1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

2、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

三、外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。

（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

（三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的《常见手术预防用抗菌药物表》（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。

四、外科预防用抗菌药物的给药方法。

特殊药物使用协议书汇总篇八

2012年第三季度药品不良反应总结：

本季度共报告药品不良反应3例，均为18aa复方氨基酸（兰尼），多出现在输注5-10分钟后，表现颈部发紧、口唇颤抖1例，发热、寒战1例，轻度胸闷1例，均停用后缓解。但由于对药物不良反应处理流程不熟练，报告不良反应后未及时在病程记录中记载，之后在科室组织业务学习，重新对该药的用药指征、用药注意事项及用药后不良反应的观察做了医护培训，以避免严重药物不良反应的发生，同时对出现药物不良反应的处理流程进行培训。

2012年第四季度药品不良反应总结：

本季度共报告药品不良反应29例，其中涉及凯因益生10例，涉及派罗欣13例，涉及利巴韦林2例，涉及左氧氟沙星（左克）1例，涉及18aa复方氨基酸1例，涉及甘草酸二胺肠溶胶囊（天晴甘平）1例，涉及还原型谷胱甘肽（双益健）1例。

具体表现：因干扰素导致流感样症状2例，凯因益生及派罗欣各1例；干扰素导致骨髓抑制17例，其中粒细胞减少17例，涉及凯因益生7例，派罗欣10例，血小板减少3例，涉及凯因益生1例，涉及派罗欣2例；干扰素导致甲状腺功能异常者2例，均表现甲状腺功能亢进，涉及凯因益生及派罗欣各1例，干扰素导致脱发1例，涉及凯因益生，干扰素导致药物疹1例，涉及派罗欣；利巴韦林导致红细胞破坏2例；18aa复方氨基酸导致恶心等消化道不良反应2例；还原型谷胱甘肽导致腹泻等消化道不良反应1例；甘草酸二胺肠溶胶囊导致双下肢水肿1例；左氧氟沙星导致静脉炎1例。以上不良反应均经较轻，多经过减慢滴速、停用或药物对抗后症状减轻或消失。

分析：经过对比发现本季度出现的药物不良反应集中表现在干扰素类药物，其中普通干扰素（凯因益生）多于长效干扰素（派罗欣），与药物分子结构及全身分布特点有关，提示对于有一定经济基础的患者选用长效干扰素可能能减少干扰素相关不良反应的发生。另外经过对复方氨基酸用药的培训，本季度该药相关不良反应发生率下降。

本共报告药物不良反应32例，多集中在第四季度，第1、2季度药物不良反应报告，与临床医师对药物不良反应上报制度不熟悉有关，通过对这两个季度出院病历追踪发现干扰素不良反应亦有出现，医生已作出处理，病程中亦有记录，但未上报。之后经过对相关制度的学习，大家对药物不良反应上报制度熟悉并掌握，开始注重处理并及时上报，因此出现了第四季度的药物不良反应增多。今后还要多对医护人员进行药物不良反应的处理及报告制度的培训，注意及时发现并处理、上报药物不良反应，避免严重药物不良反应，规避药物对患者造成的伤害。