最新治安调解协议书不公(优质15篇)

文化遗产的保护和传承是传统文化薪火相传的重要保障。在总结中，我们可以通过举例和引用相关的事实和数据来支持自己的观点。希望这些总结范文能对大家的写作有所帮助。

治安调解协议书不公篇一

甲方：

乙方：(学生家长)。

为了使您的孩子__在本教育辅导中心健康快乐的学习,本中心坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的`存在，保证学生的安全，要求学生家长配合本中心做好学生的安全工作，为此，经甲、乙双方共同协商，自愿达成以下协议：

一、乙方依法履行监护职责，教育学生遵守本中心安全管理制度，遵纪守法，配合甲方对学生进行安全教育，管理和保护工作。

二、甲、乙双方按照《学生伤害事故处理办法》，认定学生伤害责任，由责任方承担相应的责任。

三、在本中心内，由于甲方管理上有过错而造成学生伤害事故的，甲方承担责任。

四、在本中心内，由于乙方或者学生自身过错造成的伤害事故，或因意外因素造成的学生意外事故，甲方不承担责任。

五、学生违反本中心规章制度或纪律，违反本中心安全制度，如私自下河洗澡，课间追赶打闹，外出不归，攀爬树木楼房等行为，造成学生伤害事故的，甲方不承担责任。

六、在本中心内因学校教师，学生及其他人故意实施的违法侵权行为，造成学生人身伤害的.致害人依法承担一切责任.

七、在本中心内，学生自杀、自伤或因特定疾病突发死亡，甲方不承担责任。

八、在本中心外，学生在自行上学、放学、返本中心，离本中心途中发生的学生伤害事故，意外事故，交通事故，甲方不承担责任。

九、学生在往返学校途中，乘坐农用车等客运车辆、“三无车辆”及报废车发生车祸而造成的伤害事故，甲方不承担责任。

十、学生脱离乙方监护在校外租房居住而发生学生伤害事故的，甲方不承担责任。

十一、因甲、乙方或其学生有过错，造成学生伤害事故的，由甲乙双方按责任大小共同承担责任。

十二、学生伤害事故发生后，甲乙双方按本协议通过商定方式解决：也可由当地政府及教育行政主管部门按本协议进行调解，调解无效的，当事人可以向人民法院起诉。

十三、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

十四、协议一式二份，由甲乙双方各执一份。

甲方(签章)：

乙方(签章)：

学生姓名(签章)：

治安调解协议书不公篇二

原告：__，男，45岁，__化纤厂工人，住__路__住宅区18栋二门301室。

被告：___，男，33岁，__内衣厂工人，住__路__住宅区18栋二门302室。

案由：___动手打人，致__左眼受伤，手表摔坏。

19__年9月18日12时，__下班返家，扛自行车上三楼，在楼道转弯处，将林家堆放的蜂窝煤撞碎二块，被___之妻王_发现。半月前，林家蜂窝煤曾被撞坏，王_怀疑是__所为，现见状更为不满，即口出粗言，与之争吵。__对林家抢占过道，本来不满，也不相让。此时，___下班返家，认为__欺侮其妻，也加入争吵，并突然挥拳，碰伤__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英纳格手表摔坏。

根据上述情况，我分局依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》第5条之规定，对双方进行了调解。经协商，双方自愿达成如下协议：

一、___在本月内，一次性给付__医疗费和手表修理费60元。

二、___夫妇向__口头道歉。消除误会。

三、今后双方应相互尊重，搞好团结。

本调解书与裁决具有同等效力。

____年____月____日调解成立。

(__分局印)。

协议双方：___、__。

调解主持人：___、___。

____年____月____日。

治安调解协议书不公篇三

主持人：___单位：及职务：__派出所所长。

调解地点：__公安局__派出所。

调解见证人姓名：_____，家庭住址：____，联系方式：____。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

20__年4月5日10时许，___因___欠其商店的货款，便到同妻子___到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，___就将___头部打伤，致___受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、___自愿向一次性赔偿___医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币__元整。

二、___应将___所欠的货款___元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，___表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：_____。

当事人意见：签名(盖章)：_____。

主持人签名：____。

见证人签名：____。

(公安机关印章)。

__年___月__日。

治安调解协议书不公篇四

治安调解协议书怎么写呢?下面和小编一起来学习一下吧!

x公(xx)治调字[2010]第xx号

主持人xxx单位及职务__xx派出所所长

调解地点__xx公安局xx派出所_

当事人_xxx_

性别 x

年龄_xx_

身份证件及号码

工作单位及职业

家庭住址

当事人_xxx_

性别 x

年龄_xx_

身份证件及号码

工作单位及职业

家庭住址

调解见证人姓名

家庭住址

联系方式

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

2010年4月5日10时许，xxx因xxx欠其商店的货款，便到同妻子xxx到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，xxx就将xxx头部打伤，致xxx受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。

共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，xxx表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。

对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见： 签名(盖章)：

当事人意见： 签名(盖章)：

主持人签名：

见证人签名：

(公安机关印章)

年 月 日

受害人：x某某，男，汉族，年月日出生，住址：xxx

侵害人：x某某，男，汉族，年月日出生，住址：xxx

20xx年7月11日下午，x某某因邻里纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右腿受伤。

20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局刑事拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。

现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的`道歉，请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元故意伤害调解协议书故意伤害调解协议书。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。

x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再追究韩某某的。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份

受害人：签订时间：年月日(农村山林合作协议书)

侵害人：签订时间：年月日

年月日

经调解 双方自愿达成如下协议(包括协议内容。

履行方式和期限)

1 双方互相谅解 姓名甲向姓名乙 赔礼道歉

2 经济费用双方乙自行调节完毕

3 双方不得再因此事发生其他矛盾 若再发生其他矛盾双方将各自负法律责任

治安调解协议书不公篇五

调解必须坚持自愿原则，在双方自愿的情况下达成协议。小编整理的，供参考！

治安调解是指公安机关依法对因民间纠纷引起的违反治安管理行为的调解处理。

二、必须是《中华人民共和国治安管理处罚法》规定的调解范围；

三、必须是已经构成违反治安管理的行为,应当受到治安处罚的行为；

四、必须当事人各方由自愿接受调解的意愿；

五、治安调解必须是公安机关认为可以适用调解的。

一、宜解不宜结；

二、宜和不宜激；

三、宜缓不宜急；

四、宜宽不宜严.

应注意两点：一是并非所有的因民事纠纷引起的治安案件都要首先经过调解，也就是说，调解不是处理这类案件的必经程序;二、调解达成协议并履行的，公安机关不再处罚。对调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关应当对违反治安管理行为人依法予以处罚;对违法行为造成的损害赔偿纠纷，应当告知当事人向人民法院提起民事诉讼。

在实际工作中，民警在治安调解时，必须注意：

(1)在调解前，要对案件情况进行细致的调查取证，以取得证据，查清案件事实，分清责任。

(2)是向双方当事人了解情况，制作询问笔录。

(3)是对双方当事人进行批评教育，进行法律宣传。明确告知法律规定的治安调解的内容、达成调解协议的法律后果、依法履行调解协议及调解未达成协议、不履行调解协议的法律后果等。

(4)是询问双方当事人对案件处理的态度和意见。

(5)是以事实为根据，以法律为准绳，说服当事人自愿达成调解协议，在公安机关主持下制作调解协议书。

(6)调解一般为一次，必要时可以增加一次。

第一条为进一步规范公安机关治安调解工作，最大限度地增加和谐因素，最大限度地减少不和谐因素，化解社会矛盾，促进社会稳定，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》等规定，制定本规范。

第二条本规范所称治安调解，是指对于因民间纠纷引起的打架斗殴或者损毁他人财物等违反治安管理、情节较轻的治安案件，在公安机关的主持下，以国家法律、法规和规章为依据，在查清事实、分清责任的基础上，劝说、教育并促使双方交换意见，达成协议，对治安案件做出处理的活动。

第三条对于因民间纠纷引起的殴打他人、故意伤害、侮辱、诬告陷害、故意损毁财物、干扰他人正常生活、侵犯隐私等违反治安管理行为，情节较轻的，经双方当事人同意，公安机关可以治安调解。

民间纠纷是指公民之间、公民和单位之间，在生活、工作、生产经营等活动中产生的纠纷。对不构成违反治安管理行为的民间纠纷，应当告知当事人向人民法院或者人民调解组织申请处理。

第四条违反治安管理行为有下列情形之一的，不适用治安调解：

（一）雇凶伤害他人的；

（二）结伙斗殴的；

（三）寻衅滋事的；

（四）多次实施违反治安管理行为的；

（五）当事人在治安调解过程中又挑起事端的；

第五条治安调解应当依法进行调查询问，收集证据，在查明事实的基础上实施。

第六条治安调解应当遵循以下原则：

（一）合法原则。治安调解应当按照法律规定的程序进行，双方当事人达成的协议必须符合法律规定。

（二）公正原则。治安调解应当分清责任，实事求是地提出调解意见，不得偏袒一方。

（三）公开原则。治安调解应当公开进行，涉及国家机密、商业秘密或者个人隐私，以及双方当事人都要求不公开的除外。

（四）自愿原则。治安调解应当在当事人双方自愿的基础上进行。达成协议的内容，必须是双方当事人真实意思表示。

（五）及时原则。治安调解应当及时进行，使当事人尽快达成协议，解决纠纷。治安调解不成应当在法定的办案期限内及时依法处罚，不得久拖不决。

（六）教育原则。治安调解应当通过查清事实，讲明道理，指出当事人的错误和违法之处，教育当事人自觉守法并通过合法途径解决纠纷。

第七条被侵害人可以亲自参加治安调解，也可以委托其他人参加治安调解。委托他人参加治安调解的，应当向公安机关提交委托书，并注明委托权限。

第八条公安机关进行治安调解时，可以邀请当地居（村）民委员会的人员或者双方当事人熟悉的人员参加。

当事人中有不满十六周岁未成年人的，调解时应当通知其父母或者其他监护人到场。

第九条治安调解一般为一次，必要时可以增加一次。

对明显不构成轻伤、不需要伤情鉴定以及损毁财物价值不大，不需要进行价值认定的治安案件，应当在受理案件后的3个工作日内完成调解；对需要伤情鉴定或者价值认定的治安案件，应当在伤情鉴定文书和价值认定结论出具后的3个工作日内完成调解。

对一次调解不成，有必要再次调解的，应当在第一次调解后的7个工作日内完成。

第十条治安调解达成协议的，在公安机关主持下制作《治安调解协议书》（式样附后），双方当事人应当在协议书上签名，并履行协议。

（一）治安调解机关名称，主持人、双方当事人和其他在场人员的基本情况；

（二）案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等情况；

（三）协议内容、履行期限和方式；

（四）治安调解机关印章、主持人、双方当事人及其他参加人签名、印章（捺指印）。

《治安调解协议书》一式三份，双方当事人各执一份，治安调解机关留存一份备查。

第十二条调解协议履行期满三日内，办案民警应当了解协议履行情况。对已经履行调解协议的，应当及时结案，对没有履行协议的，应当及时了解情况，查清原因。对无正当理由不履行协议的，依法对违反治安管理行为人予以处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

第十三条治安调解案件的办案期限从未达成协议或者达成协议不履行之日起开始计算。

第十四条公安机关对情节轻微，事实清楚，因果关系明确、不涉及医疗费用、物品损失或者双方当事人对医疗费用和物品损失的赔付无争议，符合治安调解条件，双方当事人同意现场调解并当场履行的治安案件，可以进行现场调解。

现场调解达成协议的，应当制作《现场治安调解协议书》一式三联（式样附后），由双方当事人签名。

第十五条经治安调解结案的治安案件应当纳入统计范围，并根据案卷装订要求建立卷宗。

现场治安调解结案的治安案件，可以不制作卷宗，但办案部门应当将《现场治安调解协议书》按编号装订存档。

第十六条公安机关人民警察在治安调解过程中，有徇私舞弊、滥用职权、不依法履行法定职责等情形的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条本规范自下发之日起施行。

治安调解协议书不公篇六

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

20__年4月5日10时许，__x因__x欠其商店的货款，便到同妻子__x到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，__x就将__x头部打伤，致__x受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、__x自愿向一次性赔偿__x医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____元整。

二、__x应将__x所欠的货款____x元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，__x表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：________。

当事人意见：签名(盖章)：________。

主持人签名：______________。

见证人签名：______________。

治安调解协议书不公篇七

调解地点：xx公安局xx派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

20xx年4月5日10时许，xxx因xxx欠其商店的货款，便到同妻子xxx到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，xxx就将xxx头部打伤，致xxx受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，xxx表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：________。

当事人意见：签名(盖章)：________。

主持人签名：______________。

见证人签名：______________。

治安调解协议书不公篇八

编号：

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址__________________________当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名)：

当事人(签名)：

被邀参加调解人办案民警：

(公安机关印章)。

(第一联：存根;第二联：送当事人;第三联：送当事人)。

治安调解协议书不公篇九

身份证件及号码：_____________。

工作单位及职业：___________________。

家庭住址：__________________________。

当事人：_________：性别_____年龄____。

身份证件及号码：____________。

工作单位及职业___________________。

家庭住址：____________。

主要事实：____________。

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人（签名）：________________________。

当事人（签名）：________________________。

被邀参加调解人办案民警：____________（公安机关印章）。

治安调解协议书不公篇十

单位及职务________派出所所长。

调解地点________公安局______派出所。

当事人___________。

性别___。

年龄________。

身份证件及号码___________。

工作单位及职业___________。

家庭住址___________。

当事人___________。

性别__________。

年龄________。

身份证件及号码___________。

工作单位及职业___________。

家庭住址___________。

调解见证人姓名___________。

家庭住址___________。

联系方式___________。

主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

_____年_____月_____日_____时许，_________因_________欠其商店的货款，便到同妻子_________到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，_________就将_________头部打伤，致_________受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：

一、_________自愿向一次性赔偿_________医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____________元整。

二、_________应将_________所欠的货款_______________元整立即归还（从赔偿费用中扣除），_________表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名（盖章）：___________。

当事人意见：签名（盖章）：___________。

主持人签名：___________。

见证人签名：___________。

（公安机关印章）。

_____年_____月_____日。

治安调解协议书不公篇十一

编号：

__________________________当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人（签名）：

当事人（签名）：

被邀参加调解人。

治安调解协议书不公篇十二

调解地点：xx公安局xx派出所

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

20xx年4月5日10时许，xxx因xxx欠其商店的`货款，便到同妻子xxx到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，xxx就将xxx头部打伤，致xxx受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，xxx表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：________________

当事人意见：签名(盖章)：_______________________

主持人签名：_______________________

见证人签名：_________________________

(公安机关印章)

_____年___月__日

编号：

工作单位及职业___________________家庭住址

主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名)： 当事人(签名)： 办案民警：

(公安机关印章) 年 月 日

(第一联：存根;第二联：送当事人;第三联：送当事人)

治安调解协议书不公篇十三

当事人__性别__年龄__身份证件及号码工作单位及职业_____家庭住址_______当事人__性别__年龄__身份证件及号码工作单位及职业_____家庭住址主要事实：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名)：

当事人(签名)：

被邀参加调解人办案民警：

(公安机关印章)。

____年____月____日。

(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)。

治安调解协议书不公篇十四

调解地点：__公安局__派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、

情节、结果等)：

___年__月___日___时许，_____因_____欠其商店的.货款，便到同妻子_____到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，_____就将_____头部打伤，致_____受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、_____自愿向一次性赔偿_____医疗、误工、护理、营养等。

各项费用。共计人民币____元整。

二、_____应将_____所欠的货款_______元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，_____表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠。

缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

主持人签名：______________。

见证人签名：______________。

(公安机关印章)。

_____年___月__日。

治安调解协议书不公篇十五

调解地点：__公安局__派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

20__年4月5日10时许，__x因__x欠其商店的货款，便到同妻子__x到其工作的'场所，催要欠款，后因话不投机，__x就将__x头部打伤，致__x受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

一、__x自愿向一次性赔偿__x医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____元整。

二、__x应将__x所欠的货款____x元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，__x表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名(盖章)：________。

当事人意见：签名(盖章)：________。

主持人签名：______________。

见证人签名：______________。

(公安机关印章)。

_____年___月__日。