申请书医学鉴定通用(优质10篇)

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申请书医学鉴定通用篇一

申请人：

监护人：

被申请人：___医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由。

20__年__日__日下午二点多，原告在___医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

申请人：

20__年__月__日。

申请书医学鉴定通用篇二

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

申请人：浙江省湖州市x有限公司。

受伤害职工：沈。

申请人与受伤害职工关系：劳动关系。

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区xx镇路x号。

邮政编码：313000。

联系电话：0572-。

填表日期：x年x月xx日

劳动和社会保障部制。

申请书医学鉴定通用篇三

申请人：王金梅，女：汉族，19xx年5月7日出生，个体，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，现住鄂尔多斯市包府路55.5公里处(新庙)，身份证号，电话：.

被申请人：刘磊(刘小磊)，男，汉族，19xx年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇乌兰村5社8号，身份证号，现羁押于乌拉特后旗看守所。

请求事项：

请求对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

事实及理由：

被申请人刘磊因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特后旗检察院审查起诉阶段。

20xx年11月26日，被申请人刘磊被人欧打致：头部右项骨骨折;右额顶部头皮血肿;头部、左肩胛部、左侧腰部皮肤裂作伤;头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住院治疗25天。刘磊受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神病鉴定的必要，为了维护被申请人刘磊的合法权益，特依法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申请人刘磊的精神状况进行司法鉴定，并作出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

申请书医学鉴定通用篇四

申请人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，贵*省凯里市人，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者的父亲。

申请人：xxx，女，汉族，1971年7月2日生，住址：贵*省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者母亲。

请求人民法院依法指定鉴定机构对死者舒*红的身体进行尸体检验，确定死者的死因。

事实与理由：

申请人的`女儿于20xx年10月29日在贵*省人民医院进行心脏修复手术，手术完成后，医院安排舒*红（死者）在重症监护室观察了三天，主治医生认为已经脱离危险，就安排申请人把女儿就转入普通病房，于20xx年11月18日（转入普通病房的第十天）在医院死亡。医院出示的死亡原因为：死者为右肺感染而死亡。申请人对医院的医生的行为和不负责任的态度严重不满，为了查明事实，还原案件真相，维护申请人的合法权益，依据《民事诉讼证据若干规定》二十五条规定，依法向贵院提出申请，恳请批准。

此致

敬礼

申请人：

二〇xx年三月八日。

申请书医学鉴定通用篇五

伤残等级鉴定。

事实和理由：

申请人于____年___月到____医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致

敬礼!

__年__月__日。

申请书医学鉴定通用篇六

榆林市榆阳区公安局麻河梁派出所：

我叫郭斌斌，男，汉族，1984年8月29日出生，神木县大保当镇人。是开大车的司机，开车有十多年。是名老司机。

20xx年4月25日上午，申请人在榆林市麻河梁开车的途中，被开陕ka7281车辆的司机姚喜喜用铁锹凶器称申请人不注意故意砸在头部，致使申请人头部严重受伤，血流不止，申请人当时头昏眼花，此时凶手姚喜喜第二次用铁锹又一次砸向申请人头部，申请人下意识一躲，砸在申请人的肩部，将肩部砸伤。申请人被打伤后意识不清，头部受伤严重。现申请人仍头痛头昏，心慌心跳，恶心呕吐，无进食欲望，看东西模糊不清。凶手属故意杀人未遂，而申请人所受之伤伤在人最重要的.头部，同时心脏检查也出现了严重的问题。申请人之伤已造成后遗症，也构成了伤残。故申请人书面向贵所提出申请，希贵所对申请人之伤进行鉴定。联系电话：1502962929215399293077.

此致

申请人：

20xx年4月29日。

申请书医学鉴定通用篇七

请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定以及确定申请人的后续治疗费、护理费。

事实和理由：

申请人诉胡某、货运有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉于贵院，现已受理。申请人因本案所涉交通事故受伤严重，花费了巨额医疗费用，仍需要进一步的`治疗。申请人已向贵院提起损害赔偿诉讼，但没有与粤号重型半挂牵引车(粤挂)方就伤残鉴定机构达成一致意见，现根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特依法请求贵院委托鉴定部门对申请人进行伤残等级鉴定、确定后续治疗费、护理费，以便确定赔偿数额。

此致

人民法院。

xx年11月24日。

申请书医学鉴定通用篇八

申请人：______有限公司，公司地址：_________。

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

此致

敬礼

20__年__月__日。

申请书医学鉴定通用篇九

申请人：

监护人：

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

申请人：

日期：

申请书医学鉴定通用篇十

申请人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________区__________区_____号楼_____单元_____号。

申请事项：_________________伤残等级鉴定。

事实与理由：______________年__________月__________日__________时许，_______________、__________到申请人住处，将申请人从十层楼推倒滚下摔至九层楼上，并对其拳打脚踢直至鲜血满地。_______________、__________的故意伤害行为致使申请人左锁骨骨折、鼻骨骨折、头面部及腰部软组织损伤并住院治疗。申请人诉_______________、__________因故意伤害人身损害赔偿一案，现已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人进行伤残等级鉴定。

此致

__________________人民法院。

申请人：_____________。

_____________年__________月__________日。

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