终止医保申请书如何写 居民医保退保申请书怎么写(九篇)

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关于终止医保申请书如何写一

甲方：_______________乙方：_______________

通信地址：_______________通信地址：_______________

法定代表人：_______________法定代表人：_______________

授权代理人：_______________授权代理人：_______________

电话/手机：_______________电话/手机：_______________

传真：_______________传真：_______________

电子邮箱：_______________电子邮箱：_____________

_____年___月___日，甲方与乙方签署了《____________络营销推广战略合作服务协议》，约定由乙方负责协助甲方做好网络营销推广及网络公关工作，为甲方的市场营销提供专业服务。

双方的合作期限为一年，协议有效期为___年___月___日至___年___月___日。

甲乙双方经协商一致，同意于___年___月___日提前终止本协议，根据《民法典》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

第一条甲、乙双方同意，提前终止双方于___年___月___日签订的《红微博文化艺术网络营销推广战略合作服务协议》。

第四百六十四条协议提前终止后，原协议约定的知识产权保护及保密条款继续有效，双方仍需严格遵照执行。

第七条价款结算及支付方式：

1、甲方应于___年___月___日前一次性向乙方支付服务费用___万元(人民币大写：___万圆整)。

乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)已全部结清。

第四条违约责任

1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

2、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)提起仲裁、诉讼、申诉、信访;否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的服务费用。

第五条争议解决因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

第六条其他约定

1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

2、本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_______________乙方(盖章)：_______________

授权代理人签字：_______________授权代理人签字：_______________

____年____月____日

关于终止医保申请书如何写二

出租方(甲方)：____________________

承租方(乙方)：____________________

甲、乙双方于 年 月 日签订了《租赁合同》 ，约定由甲方将 市 路 号出租给乙方使用，乙方向甲方支付租金。双方的合作期限为 ____年，合同有效期为 年 月 日至 年 月 日。甲乙双方经协商一致，同意提前终止本合同，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止合同相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

一、甲、乙双方同意，提前终止双方于 年 月 日签订的《租赁合同》 。

二、乙方在签订该协议后，于 年 月 日前，按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。乙方不得损坏甲方原有基础装修，如有破损，修复费用由乙方承担。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。

三、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

四、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、本协议自双方签字之日起生效， 本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

六、其他约定：

________________________________________________________________________________

出租人(甲方)签字：____________________ 承租人(乙方)签字：____________________

联系方式：____________________ 联系方式：____________________ 年 月 日

关于终止医保申请书如何写三

甲方：

乙方：

鉴于乙方于x年x月x日入职本公司，乙方于20xx年x月x日书面向公司提出辞工。经甲乙双方本着公平合理、协商一致的原则就终止劳动合同关系事宜达成协议如下：

一、甲方同意乙方提出的终止劳动合同关系书面申请，双方自x年x月x日终止双方劳动关系。

二、双方同意由甲方一次性支付乙方人民币元。（大写：xxx元），作为甲方对乙方的补偿，此补偿包括但不限于甲方与乙方劳动关系存续期间所有的经济补偿金、赔偿金、社会保险费等其它费用。

三、本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止，双方不存在其它权利义务关系，除本协议约定的补偿及相关费用外，双方互相不存在补偿或赔偿事宜。

四、双方同意无论双方劳动关系存续期间产生任何权利义务问题，自本协议签订后放弃向对方提起投诉、仲裁或诉讼的权利。

五、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃补偿差额的权利。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自签字或盖章后生效。

甲方：（盖章）乙方：（签字）

时间：时间：

关于终止医保申请书如何写四

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日，甲方与乙方签署了《__________合同》，合同有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，甲乙双方经协商一致，同意于_____年_____月_____日提前终止此合同，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

第一条 甲、乙双方同意，提前终止双方于_____年_____月_____日签订的'合同。

第二条 价款结算及支付方式：

1、甲方应于_____年_____月_____日前一次性向乙方支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间的__________费用_____元(人民币大写：__________ 元整)。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)已全部结清。

第三条 违约责任

1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

2、乙方违反本协议约定，侵犯了甲方商业秘密等相关秘密，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失;乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)提起仲裁、诉讼、申诉、信访;否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的__________费用。

第四条 争议解决

因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

第五条 其他约定

1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

2、本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

授权代理人签字： 授权代理人签字：

年 月 日 年 月 日

关于终止医保申请书如何写五

根据双方签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之一( )原因，决定从___年___月___日解除 / 终止与乙方签订的劳动合同。

1、 合同期限届满，不再续订新的劳动合同;

2、 在试用期内证明乙方不符合录用条件;

3、 乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;

4、 乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;

5、 乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正;

6、 乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;

7、 乙方被依法追究刑事责任;

8、 劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议;

9、 乙方不能胜任工作、履行合同差、完不成工作任务、考核不合格，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任;

10、 乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方安排的其他工作;

11、 经甲乙双方协商一致解除本合同;

12、 法律规定的其他情形;

13、 其他劳动合同约定的条款：

甲方按照国家和北京市的相关规定以及劳动合同书约定的条款，对经济补偿金做如下决定：

1、 不予支付经济补偿金;

2、 按照合同规定，支付经济补偿金共计___元。

本协议书一式三份，甲方二级用工部门和乙方各执一份，医学部人才服务与培训中心备案一份。

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

关于终止医保申请书如何写六

甲 方：

法定代表人：

经营地址：

乙 方：

性 别：

身份证号码：

家庭地址：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，现就以下问题达成如下协议，供甲、乙双方共同遵守执行。

一、乙方于______年______月______日与甲方签订的劳动合同，该劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。现经双方友好协商，双方同意不再续订劳动合同，并于______年______月______日终止该劳动合同，双方之前的劳动关系终止。

二、根据《劳动合同书》及双方合意约定，乙方不享受甲方年终奖金分配，甲方给予乙方 月的经济补偿金共计______元整。

三、《劳动合同书》终止后，乙方应于______年______月______日前将一切业务工作交接手续，包括乙方掌握和使用的公司一切文件、资料、信息、数据、图表、工作记录，包括电子文档及有关物品等向甲方移交清楚；同时，报销公司账目、结清欠款；交接经手过的工作事项。

四、具体程序：乙方已经受理的业务尚未完成的内容应当交接给甲方工作人员。乙方整理好应该移交的各项资料，对未了事项和遗留问题要写出书面说明材料。编制移交清单，列明移交的资料和物品等内容，甲乙双方签字确认。

五、签订本合同后，甲乙双方不因劳动关系的解除或终止引起任何讼争。除本协议书约定外，甲、乙双方基于劳动关系所产生的其它一切权利义务均已了结，不存在任何争议。此后乙方无权以任何理由向甲方主张任何权利或提出任何要求。

六、乙方在本协议签订后三年内，未经甲方书面同意，不得擅自对外泄露、披露、发布、公开宣传、传授、转让或者以任何方式使第三方知悉其任职期间了解和掌握的所有甲方的文件、信息、资料、数据、图表、笔记、报告、信件、传真、磁带、磁盘、仪器以及其他形式载体所记载的技术秘密或商业秘密，包括但不限于一切未经公开披露的记载并保存的书面、光碟、电子文档、邮件等形式记载的甲方各类资料记录文件等。否则，乙方应按双方所订《保密协议》相关约定承担违约责任。

七、本协议经甲、乙双方签名（盖章）后生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力。

甲 方（签章）： 乙 方（签章）：

身份证号码：

签订日期：______年______月______日

终止劳动合同 篇8

甲方：xxxxxx有限公司

住址：

法定代表人：

乙方：

身份证号码：

根据国家颁布的《中华人民共和国劳动法》和《劳动合同法》，现甲、乙双方经协商一致，就劳动合同终止后的相关事宜达成如下协议，以便共同遵守执行：

1、甲、乙双方于xxxx年xx月xx日签订的《劳动合同书》及于xxxx年xx月xx日签订的《劳动合同变更协议》于xxxx年xx月xx日期满终止，甲乙双方确认，双方劳动关系自《劳动合同》期满之日起终止，双方之间不再续签新的《劳动合同》。

2、甲方于xxxx年xx月xx日之前向乙方支付经济补偿金人民币xxx元。

3、乙方承诺，其在离职后不以甲方名义对外从事业务，也不损害甲方的形象及利益，保守甲方的商业机密，否则，对由此给甲方造成的损失愿负赔偿责任。

4、甲、乙双方确认，双方在签署本协议书并结清上述款项后，双方无任何其他异议，同时一致同意放弃向对方主张任何其他补偿、要求的权利。

5、乙方确认，甲方已经和其结清了全部工资、加班费、奖金等；乙方同意，即便甲方尚拖欠其工资、加班费、奖金等，其也同意放弃。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方：xxxxxx有限公司

法定代表人：

签署日期：xxxx年xx月xx日

乙方：_____________________

身份证号：

签署日期：xxxx年xx月xx日

关于终止医保申请书如何写七

甲方：(印)___________

代表人：_______________

乙方：(印)___________

代表人：_______________

_______年_____月_____日

租赁终止合同协议书二

鉴于出租人______(下称“甲方”)与承租人______有限公司(下称“乙方”)就租赁位于房屋于年月日签订了《房屋租赁合同》，租期5年。

现承租人由于其自身的原因，要求终止该《房屋租赁合同》，双方特达成如下协议，共同遵守：

1、乙方确认其终止《房屋租赁合同》系违约行为，应当承担违约责任并赔偿甲方的损失;

2、甲乙双方根据《房屋租赁合同》的规定，协商一致解除该《房屋租赁合同》;

3、乙方对租赁房屋的修缮、装修、装饰等物品的所有权转移给甲方;

4、本协议签署后，乙方对租赁房屋内的任何物品放弃主张任何权利;

5、甲乙双方确认解除《房屋租赁合同》时无债权债务纠纷，也不因解除《房屋租赁合同》产生债权债务纠纷;

6、电卡及有线电视卡已经交还给乙方;

7、本协议自双方签字、盖章之日起生效;

8、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份;

9、本协议未尽事宜，双方另行协商，协商不成的，按照原《房屋租赁合同》中相关条款处理。

(本页为盖章签字页)

甲方(签字)：

乙方(盖章)：

委托人(签字)：

法定代表人(签章)：

签订时间：

关于终止医保申请书如何写八

甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规规定，在平等自愿、公平公正、协商一致、诚实信用的基础上，签订本合同。

一、劳动合同期限

(一)甲乙双方约定按下列________种方式确定“劳动合同期限”：

a.有固定期限的劳动合同：自________年_______月_______日起至________年______月______日止，其中试用期自________年_____月______日起至________年______月______日止。

b.无固定期限的劳动合同：自________年______月______日起，其中试用期自________年______月_______日起至________年______月______日止。

c.以完成_____________工作任务为劳动合同期限，自______年_____月_____日起至完成本项工作任务之日即为劳动合同终止日。

(二)甲方与用工单位所签订的劳务派遣协议约定的派遣期限先于本条约定的合同期限届满的，则劳务派遣协议约定的派遣期届满之日本合同终止。

二、工作内容及工作地点

(一)乙方根据甲方要求，经过协商，从事________________工作。甲方可根据工作需要和对乙方业绩的考核结果，按照合理诚信原则，变动乙方的工作岗位，乙方服从甲方的安排。

(二)甲方安排乙方所从事的工作内容及要求，应当符合甲方依法制订的并已公示的规章制度。乙方应当按照甲方安排的工作内容及要求履行劳动义务，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量要求。

(三)甲乙双方约定劳动合同履行地为：______________________________________。

三、工作时间和休息休假

(一)甲乙双方在工作时间和休息方面协商一致选择确定________条款，平均每周工作四十小时：

a.甲方实行每天________小时工作制。具体作息时间，甲方安排如下：

每周周________至周________工作，上午________，下午___________。

每周周________为休息日。

b.甲方实行三班制，安排乙方实行________班________运转工作制。

c.甲方安排乙方的________工作岗位，属于不定时工作制，双方依法执行不定时工作制规定。

d.甲方安排乙方的________工作岗位，属于综合计算工时制，双方依法执行综合计算工时工作制规定。

(二)甲方严格遵守法定的工作时间，控制加班加点，保证乙方的休息与身心健康，甲方因工作需要必须安排乙方加班加点的，应与工会和乙方协商同意，依法给予乙方补休或支付加班加点工资。

(三)甲方为乙方安排带薪年休假：_________________________________________。

四、劳动保护和劳动条件

(一)甲方对可能产生职业病危害的岗位，应当向乙方履行如实告知的义务，并对乙方进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。

(二)甲方必须为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，安排乙方从事有职业危害作业的，应定期为乙方进行健康检查。

(三)乙方在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程。乙方对甲方管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行。

(四)甲方按照国家关于女职工、未成年工的特殊保护规定，对乙方提供保护。

(五)乙方患病或非因工负伤的，甲方应当执行国家关于医疗期的规定。

五、劳动报酬

甲方应当每月至少一次以货币形式支付乙方工资，不得克扣或者无故拖欠乙方的工资。乙方在法定工作时间内提供了正常劳动，甲方向乙方支付的工资不得低于当地最低工资标准。

(一)甲方承诺每月________日为发薪日。

(二)乙方在试用期内的工资为每月________元。

(三)经甲乙双方协商一致，对乙方的工资报酬选择确定________条款：

a.乙方的工资报酬按照甲方依法制定的规章制度中的内部工资分配办法确定，根据乙方的工作岗位确定其每月工资为________元。

b.甲方对乙方实行基本工资和绩效工资相结合的内部工资分配办法，乙方的基本工资确定为每月________元，以后根据内部工资分配办法调整其工资;绩效工资根据乙方的工作业绩、劳动成果和实际贡献按照内部分配办法考核确定。

c.甲方实行计件工资制，确定乙方的劳动定额应当是本单位同岗位百分之九十以上劳动者在法定工作时间内能够完成的，乙方在法定工作时间内按质完成甲方定额，甲方应当按时足额支付乙方的工资报酬。

(四)甲方根据企业经营效益、当地政府公布的工资指导线、工资指导价位等，合理提高乙方工资。乙方的工资增长办法按照____________________(工资集体协商协议、内部工资正常增长办法)确定。

(五)乙方加班加点的工资，以双方经过协商确定的___________工资为基数计算。

六、社会保险和福利

(一)双方依法参加社会保险，按时缴纳各项社会保险费，其中依法应由乙方缴纳的部分，由甲方从乙方工资报酬中代扣代缴。

(二)甲方应当将为乙方缴纳各项社会保险费的情况公示，乙方有权向甲方查询其各项社会保险的缴费情况，甲方应当提供帮助。

(三)如乙方发生工伤事故，甲方应负责及时救治，并在规定时间内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，为乙方依法办理劳动能力鉴定，并为享受工伤医疗待遇履行必要的义务。

(四)乙方依法享有国家规定的福利待遇，甲方应当执行。

七、劳动纪律

甲方制定的劳动纪律应当符合法律、法规、政策的规定，履行民主程序，并向乙方公示。乙方遵照执行。

八、协商条款

经甲乙双方协商一致，同意选择________条约定条款。

a.乙方工作涉及甲方商业秘密的，甲方应当事前与乙方依法协商约定保守商业秘密或竞业限制的事项，并签订保守商业秘密协议或竞业限制协议。

b.由甲方出资招用或培训乙方，并要求乙方履行服务期的，应当事前征得乙方同意，并签订协议，明确双方权利义务。

c.甲方出资为乙方提供其它特殊待遇，如________________(住房、汽车等)，并要求乙方履行服务期的，应当事前征得乙方同意，并签订协议，明确双方权利义务。

d.甲方同意为乙方办理补充养老保险(年金)和补充医疗保险情况，具体标准为：。

e.甲方同意为乙方提供如下福利待遇：_______________________________________

f.甲乙双方需要约定的其它事项：___________________________________________

九、劳动合同终止的条件

经甲乙双方协商约定，出现下列情形之一的，可以终止劳动合同：

十、劳动争议处理

(一)甲乙双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决。不愿协商或者协商不成的，可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。提出仲裁要求的一方应当自劳动争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。

(二)甲方违反劳动法律、法规和规章，损害乙方合法权益的，乙方有权向劳动保障行政部门和有关部门举报。

十一、其他

(一)劳动合同期内，乙方户籍所在地址、现居住地址、联系方式等发生变化，应当及时告知甲方，以便于联系。

(二)本合同未尽事宜，均按国家有关规定执行，国家没有规定的，通过双方平等协商解决。

(三)本合同不得涂改。

(四)本合同如需同时用中文、外文书写，内容不一致的，以中文文本为准。

(六)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

(七)本合同于________年________月________日生效。

甲乙双方自愿申请劳动合同鉴证的，应当在劳动合同签订之日起三十日内向劳动保障行政部门提出。

甲方法定代表人签名：乙方签名：

公章

签名日期：

签章日期：

关于终止医保申请书如何写九

甲方：_______________ 乙方：_______________

通信地址：_______________通信地址：_______________

法定代表人：_______________法定代表人：_______________

授权代理人：_______________授权代理人：_______________

电话/手机：_______________电话/手机：_______________

传真：_______________传真：_______________

电子邮箱：_______________电子邮箱：_______________

___年___月___日，甲方与乙方签署了《红微博文化艺术网络营销推广战略合作服务协议》，约定由乙方负责协助甲方做好网络营销推广及网络公关工作，为甲方的市场营销提供专业服务。双方的合作期限为一年，协议有效期为___年___月___日至___年___月___日。甲乙双方经协商一致，同意于___年___月___日提前终止本协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

第一条 甲、乙双方同意，提前终止双方于___年___月___日签订的《红微博文化艺术网络营销推广战略合作服务协议》。

第二条 协议提前终止后，原协议约定的知识产权保护及保密条款继续有效，双方仍需严格遵照执行。

第三条 价款结算及支付方式：

1、甲方应于___年___月___日前一次性向乙方支付服务费用___万元(人民币大写：___万圆整)。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)已全部结清。

第四条 违约责任

1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

2、乙方违反本协议约定，侵犯了甲方知识产权及商业秘密等有关秘密，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失;乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜(包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等)提起仲裁、诉讼、申诉、信访;否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的服务费用。

第五条 争议解决

因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

第六条 其他约定

1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

2、本协议自双方签字、盖章之日起生效， 本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_______________ 乙方(盖章)：_______________

授权代理人签字：_______________ 授权代理人签字：_______________

年 月 日