调解诉讼申请书如何写 纠纷调解申请书怎么写(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

有关调解诉讼申请书如何写一

乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______________(签字)

(患者家属)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

有关调解诉讼申请书如何写二

工伤赔偿调解协议书范文

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

六、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

有关调解诉讼申请书如何写三

甲方：______ 法定监护人：______

乙方：______ 法定监护人：______ 法定监护人：______

经双方协商一致，现 (甲方)与(乙方)就20____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：________(签字) 乙方：________(签字) 见证人：________

____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

有关调解诉讼申请书如何写四

甲方：____________镇(办事处)人民政府法定代表人：____________

乙方：___________性别：____________出生年月：____________身份证号：____________家庭住址：____________联系电话：____________

甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《__________省劳动合同条例》和有关法律、法规规定，在平等自愿、协商一致的基础上签定本合同。

一、合同期限

甲、乙双方约定本劳动合同为有固定期限的劳动合同，自_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止，并约定试用期自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

二、工作地点

甲、乙双方约定劳动合同履行地为镇社会矛盾纠纷调处中心

三、工作内容

1、乙方在甲方的领导下，在司法所具体指导下，在镇社会矛盾纠纷调处中心从事专职人民调解员工作。

2、乙方根据甲方的要求，具体承担社会矛盾纠纷的接待、受理、调处、调解协议书制作、卷宗归档整理;纠纷回访;纠纷排查;镇社会矛盾纠纷调处中心安排的其他工作。

3、完成甲方交办的与维护稳定有关的其他工作。

四、工作时间和休息休假

1、乙方遵守甲方的工时制，服从甲方因工作需要而作出的作息时间的调整。

2、甲方依法保护乙方合同期内享受国家规定的休息、休假。

五、劳动报酬

1、甲方应当每月一次以国家法定货币形式支付乙方工资，不得克扣和无故拖欠乙方工资。

2、工资标准和支付方式按__________委办发[__________]_____号文件执行。

六、社会保险

甲、乙双方依法参加社会保险，按时交缴纳各项社会保险费，缴纳社会保险的类型及费用分担比例按邳委办发[__________]_____号文件执行。

七、劳动纪律

1、乙方应遵守法律、法规、规章和甲方的各种制度，遵守职业道德，尊重社会公德。

2、乙方在从事调解过程中不得收取任何费用。

3、甲、乙双方均应保守工作秘密和当事人的隐私。

4、乙方调解纠纷过程中应遵守依法、自愿、尊重当事人诉讼权利三大原则。

八、劳动合同的解除、终止、续订

1、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除本合同：

(1)严重违反甲方规章制度，经教育拒不改正的;

(2)严重违反调解工作制度和工作纪律，造成严重后果的;

(3)因涉嫌违法犯罪，被司法机关打击处理的。

2、乙方要求解除劳动合同的，应当提前六十日书面通知甲方。

3、本合同到期即行终止。甲、乙双方经协商同意，可以续订。

九、劳动争议处理

1、劳动合同依法订立，即具有法律约束力，双方应当全面履行，并严格执行劳动合同的变更、解除、终止、续订和给付经济补偿的规定。

2、甲、乙双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决。协商不成或不愿协商的，可以申请劳动仲裁。

3、甲、乙双方违反劳动法律、法规、规章，损害乙方合法权益的，乙方有权向劳动保障行政部门和有关部门投诉。

十、其他事项

1、劳动合同期内，乙方住址和联系方式发生变化，应及时告知甲方，以便联系。

2、本合同一式叁份，具有同等法律效力，甲、乙双方和市司法局各执一份。

3、本合同附件包括：___________委办发[__________]_____号文件的复印件。

甲方：____________(公章)乙方：____________

法人代表：____________(签名)

__________年_____月_____日

有关调解诉讼申请书如何写五

(    )字第  

申请人：       

姓名(或用人单位名称)    

性别

地址

职务(岗位)

法定代表人

职务

委托代理人

被申请人：

姓名

性别

地址

职务(岗位)

法定代表人

职务

委托代理人

(事由)

上列双方因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

1.。

2.。

3.。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年  月  日

有关调解诉讼申请书如何写六

×人民法院

民事调解书

()……民初……号

原告：，……。

……

被告：，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告与被告……(写明案由)一案，本院于×年××月××日立案后，依法适用简易程序公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理(开庭前调解的，不写开庭情况)。

……(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认/经本院委托……(写明受委托单位)主持调解，当事人自愿达成如下协议：

一、……；

二、……。

(分项写明调解协议内容)

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。

审判员

×年××月××日

（院印）

书记员

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第九十五条、第九十六条、第九十七条、第九十八条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百五十一条、第二百七十条第一项制定，供人民法院在适用简易程序审理案件过程中，当事人自行和解达成协议请求人民法院确认、人民法院主持调解达成协议、人民法院委托有关单位主持调解达成协议由人民法院确认后，制作民事调解书用。

2.对于不需要制作调解书的，当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后即发生法律效力，经人民法院审查确认后，应当记入笔录或者将调解协议附卷，并由当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后即具有法律效力。当事人请求制作调解书的，人民法院审查确认后可以制作调解书送交当事人。当事人拒收调解书的，不影响调解协议的效力。

有关调解诉讼申请书如何写七

最新的医疗事故赔偿调解协议书

甲方(医疗机构)：_______________;地址：_______________

乙方(患者)：_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：_______________￥__________元(大写：_______________人民币__________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点_______________。

甲方代表人(签章)：_______________乙方代表人(签章)：_______________

___________年_____月_____日___________年_____月_____日