治疗知情同意书范文怎么写 治疗知情同意告知书(2篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

有关治疗知情同意书范文怎么写一

法定代表人：_____________________ 地址： _________________

乙方（受赠方）：_________________ 签订日期：____年__月__日

法定代表人：_____________________

丙方（受益方）：_________________

法定代表人：_____________________

______肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。为有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保护生产力，最大限度减少因病致贫，因病返贫现象，本着人道主义精神，解决丙方的实际困难为出发点并应乙方与丙方的申请，甲方同意对丙方给予现金的资助。为确保资金的正确使用及明确三方权利与义务，达成如下协议：

第一条 资助对象

1.姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

2.姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

3.姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。

第二条 资助金额

甲方在签订本协议之日起天内，以转账方式向如下账户汇入人民币______元（大写：____________），账号：________，户名：________，开户行：________。

第三条 甲方的权利和义务

1.有权对此项目的早期癌进行统一的界定，(肿瘤体积lcm以下或术后病理报告未侵及肌层)。

2.有权监督乙方对于所捐赠资金的落实。

3.有权拥有受益者的全部病例资料。

4.有权对资助的早期癌症患者进行更系统，更全面的流行病学研究。

5.无偿对所属资助范围内的早期癌症患者给予现金的资助。

6.在协议签订并邮寄基金会10天后将款项提付给乙方。

第四条 乙方的权利和义务

1.有权为所辖范围内的居民申请基金会的捐赠，同时整理上报资料。

2.及时将账号及财务的联系方式一并上报甲方。

3.及时将甲方捐赠的资金支付给丙方，并举行发放仪式，将影像图片材料上报甲方。

4.对丙方进行跟踪随访，并将随访的资料分阶段呈报给甲方。

第五条 丙方的权利和义务

1.有权无偿接受甲方的资助。

2.将自己的病情及资料毫无保留的呈交给乙方，由乙方汇总上报给甲方。

第六条 违约责任：

1.任何一方违反、不履行或不适当履行其在本协议中的声明、保证、承诺及其他义务的，即构成违约。

2.上述违约行为使守约方遭受经济损失的，违约方应给予守约方因其违约行为而遭受到的任何直接或可得利益经济损失的足额赔偿。如该违约属于根本违约，守约方有权决定本协议是否继续履行或予以解除。

3.如果任何一方或多方无正当理由单方面解除本协议，要向其它守约方合计支付违约金万元人民币。

第七条 保密责任

任何一方对因资助而获知的另一方的商业机密负，有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第八条 协议解除

各方协商一致可以解除本协议；任何一方均可以以书面形式提前三十日通知对方解除本协议，协议自通知到达之日解除。

第九条 合同变更与补充

1.任何一方要求变更合同内容，应提前一个月书面通知对方并征得对方同意，双方就变更内容协商一致的，应签订书面变更协议。由此形成的书面补充协议，与本合同具有相同法律效力。

2.本合同未尽事宜，可由双方约定后作为合同附件，与本合同具有同等法律效力。

第十条 不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十一条 争议的解决

本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院提起诉讼。

第十二条 生效条件

1.本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。

2.本协议—式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其余用于办理手续所用。

甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________

授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

单位地址：________________________ 单位地址：________________________

邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________

联系电话：________________________ 联系电话：________________________

传真：____________________________ 传真：____________________________

电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________

开户银行：________________________ 开户银行：________________________

账号：____________________________ 账号：____________________________

丙方（盖章）：____________________

授权代理人：（签字）______________

单位地址：________________________

邮政编码：________________________

联系电话：________________________

传真：____________________________

电子信箱：________________________

开户银行：________________________

账号：____________________________

有关治疗知情同意书范文怎么写二

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，伴有因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。该病在临床上的主要病征为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。

糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占比例约90%，以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足。也叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病。

就中医而言，我国最早的医书《黄帝内经·素问》及《灵枢》中就记载“消渴症”病名。汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴症患者的小便是甜的。

1．糖尿病症状x＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

2．空腹血浆葡萄糖（fpgxx）水平≥7.0mmol/l（126mg/dl）

3．葡萄糖耐量试验（ogttxxx）中，2ｈ血糖值（pg）水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

1．糖尿病引起病痛和治疗措施给患者带来不便。

2．糖尿病并发症造成残废或者早亡。

3．用于糖尿病治疗的费用可能给其本人、家庭、工作单位以及国家带来沉重经济负担。

4．急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒

（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）

（3）糖尿病合并呼吸道、泌尿系统、皮肤等感染

5．慢性并发症

（1）引起糖尿病性视网膜病变——导致糖尿病患者失明的主要原因。

（2）引起糖尿病肾病——导致肾功能衰竭。

（3）引起大血管病变——导致中风。对于心血管病，有70％患者并发动脉粥样硬化而导致冠心病。

（4）损害神经系统——运动和感觉功能受损。

（5）糖尿病足——是截肢、致残主要原因。

（一）方药

1、上消（肺热津伤）型

表现：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌质红少津，苔薄黄，脉洪数。

方药：玉泉丸、消渴丸

单方验方：降酮汤、人参白虎汤

2、中消（胃热炽盛）型

表现：多食易饥，口渴尿多，形体消瘦，大便干结，舌苔黄干，脉滑数。

方药：玉女煎、消渴丸

单方验方：参黄降糖方、萝卜汁、消三多汤、扶脾消渴汤

3、下消（肾虚精亏）

表现：尿频量多，混浊如脂膏，尿甜，口干，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，腰腿酸痛。舌质红少津，脉细数。

方药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、消渴丸

单方验方：下消饮、滋肾蓉精丸、补肾滋阴汤

（二）重要验方

黄芪40克，生地黄30克，山药30克，玄参35克，黄芩15克，黄连15克，川芎15克，黄柏15克，赤芍15克，苍术15克，栀子20克，茯苓20克，当归20克，生牡蛎50克。

水煎2次，分2次服用，每日一剂。

（三）针灸疗法

主穴：胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪

配穴：上消者，加太渊、少府；中消者加内庭、地机；下消者加复溜、太冲。

操作：主穴用毫针补法或是平补平泻法。

（四）耳针疗法

选胰胆、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肺、屏尖、胃等穴，每次以3～4穴，毫针用轻刺激，或用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。

（五）穴位注射法

选心俞、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞或相应夹脊穴、曲池、足三里、三阴交、关元、太溪。每次选取2～4穴，以当归或黄芪注射液，或用小剂量胰岛素穴位注射，每穴位注射液0.5～2.0毫升。

（六）饮食疗法

控制每日摄入总热量，维持理想的体重；平衡膳食，食物多样化，谷类是基础，限制脂肪摄入量，高膳食纤维膳食，减少食盐摄入，坚持少量多餐，定时、定量、定餐，多饮水，限制饮酒。

（七）运动疗法

时间一般在餐后60～90分钟，每日1～2次，每次20～30分钟。运动定时定量，要持之以恒。方式可步行、散步、慢跑、游泳、打太极拳、爬楼梯、骑自行车等。