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2023年安置房中介协议书怎么写一
甲方:石拐区棚户区搬迁办公室
乙方:8150617
法定代表人:王威
联系电话:
根据《石拐区棚户区住户搬迁工作实施方案》及有关规定,甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上,就房屋搬迁安置达成以下协议:
第一条、乙方原房屋的基本情况和拆除范围
乙方同意将坐落于x大磁查街道七居委18栋(组)1号的房屋交给甲方拆除,其房屋产权性质拆除范围包括该房屋的附属物,即自己增设的临时服务设施、院内的建筑物(无证自建房屋、凉房、煤仓、禽畜舍、院墙、门楼等)。
第二条、新区住宅楼情况
1、乙方根据原房屋建筑面积,新区可安置户型:67以上(包含67)85以下,x平方米的房屋。
2、通过电脑随机抽取,乙方新住宅住民馨家园七区小区16栋三单元607号,面积68.46平方米x平方米,乙方需交金额(大写)伍万零贰拾染元贰角柒分元(¥50.227.27)
第四条、协议的争议解决
本协议在履行过程中发生争议,由双方当事人协商解决:协商不成时,通过诉讼解决。
第五条、违约责任
乙方选择搬迁购置房屋后,如不按期办理交付和结算总价款的自动放弃搬迁安置。在搬迁公告规定的搬迁期限内被住户无正当理由拒绝搬迁的,由石拐区棚户区搬迁办公室向区人民政府提出申请,责成有关执法部门强制执行或申请人民法院强制执行。
第六条、本协议自双方签字之日起生效。本协议共一页,一式3份,甲方、乙方各执一份,存档一份。
甲方(签章):
乙方(签章):
经办人:
代理人:
签订日期:x年xx月xx日
2023年安置房中介协议书怎么写二
出卖人(甲方): 身份证号码:
买受人(乙方): 身份证号码:
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买房产签订本合同,以资共同信守执行。
第一条、房屋的基本情况:
甲方房屋座落在 ,位于第____层,共______(套)(间),房屋结构为________,建筑面积为______平方米,房屋用途为_______。(详见土地房屋权证第_______________号)。
第二条、房屋现状: 。
第三条、本合同中所述房屋为 ,是 ________________________的家庭(夫妻)共同财产。原建房售房单位允许转卖,甲方保证该房屋没有产权纠纷,不存在房屋抵押,债权债务,以及其他权利瑕疵。交易后如有上述未清事项,由甲方承担责任,乙方不负任何责任。
第四条、上述房屋的交易价格:人民币___________元整(大写:____拾____万____仟____佰____拾____元整)。
第五条、付款时间与办法:
甲乙双方同意以现金付款方式一次性付人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整交付甲方,当日甲方开出收款收条给乙方,并注明收款数额及款项用途。剩余款项 于房屋产权证办理完毕后一周内支付。
第六条、房屋交付:
甲方应在交房当日(____年____月____日)将拆迁安置房屋相关的所有手续、余款、拆迁补偿款等一切和该出售房有关的文件及票据交付乙方(以各项文件及票据为证明)。甲方于房屋交付使用时将交易的房产及其附带_______的钥匙全部交付给乙方。
第七条、户口迁出:
甲方应在房屋交付(_____年____月___日)前将本合同所述房屋中的全部户口迁出。
第八条、甲方逾期交付房屋及逾期户口迁出的违约责任:
除不可抗拒的自然灾害等特殊情况外,甲方如未按本合同第六条和第七条规定的期限将该房屋交给乙方所有,甲方应当按已交付的房价款的 %(大写数字)按日向乙方违约金,违约金自约定房屋交付之日第二天起至实际交付之日止,合同继续履行;逾期超过 天(大写数字),则视为甲方不履行本合同,乙方有权按下列第 种约定,追究甲方的违约责任。
1.甲方按乙方累计已付款的 %(大写数字)向乙方支付违约金,合同继续履行,并在本合同第六条约定的实际交付之日起 天内交付房屋。
2.终止合同,甲方将乙方已付款全额还与乙方,并支付违约金,即房价款的 %(大写数字)。
如甲方故意隐瞒此房屋的原产权所属人、房屋位置、质量问题,影响乙方的居住及使用时,乙方有权要求退房,一切损失由甲方承担(是否要注明损失的范围?)。
甲方如在规定的此房屋户口迁出时间内未将本合同所述房屋中的全部户口迁出,即视为甲方违约,并支付乙方违约金 元整,并应在三十天办理结束全部户口迁出手续。
第九条、产权登记的约定:
因本房建房售房单位及甲方原因,此房房屋产权证,土地证及其手续尚未办理,但因甲方及其房屋共有人资金需要,甲方自愿将此房卖给乙方。但在办理此房房屋产权证,土地证及其手续时,甲方负责在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)将此房房屋产权证,土地证产权直接办理为乙方______(姓名)名下,并在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内交与乙方,所需费用,由______承担。
如房屋因甲方及甲方承诺(甲方承若 年办理该房屋所有权证)的原因不能办理房屋产权证或不能将此房房屋产权证直接办理为乙方______名下,甲方须承担房价款的 %(大写数字)违约金责任,其所产生的与办理房屋产权证所需的一切费用由甲方承担。
如因甲方的故意或过失造成乙方不能在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内取得姓名标注为乙方______(姓名)的房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天内将乙方已付款退还给乙方,按_______________利率付给利息,并按已付款的______%赔偿乙方损失。
乙方如在本房屋买卖合同成立后,无论办理房屋产权证,土地证及其过户手续与否,将此房出租出售,甲方不得以任何方法方式阻挠。在办理房屋产权证,土地证及其过户手续时,甲方应该提供一切与之有关的手续及资料(原房屋产权人的产权证及国土证,原房屋产权人结婚证及复印件,原房屋产权人夫妻双方身份证复印件,其他房屋共有人同意出售的书面意见等),不得用任何方式拒绝阻挠。
第十条、违约责任条款:
1、乙方没有按照约定的期限内将房款交付给甲方,逾期达到一个月的,甲方有权解除本合同。
2、甲方不得擅自解除合同,若甲方擅自解除合同,乙方有权要求甲方继续履行合同或要求甲方退还乙方已付房款,并有权要求甲方支付按______________利率付给利息,并按已付款的______%赔偿乙方。
3、乙方根据本合同第九条的规定向甲方提出办理产权过户手续,甲方超过______________天不协助乙方办理手续,视为甲方违约,乙方有权要求甲方履行合同,并有权要求甲方支付已付款的______%违约金。
4、当房屋因城市规划再次面临拆迁安置时或增值是,拆迁补偿款或增值款归乙方所有。
5、当出现因继承、赠与或其他涉及房屋产权所有人变化时,新的产权所有人承担甲方全部责任。
第十一条、本合同如需办理公证,经国家公证机关____公证处公证;但本合同不经过任何法律公证具有同等的法律效力。本合同在双方签字之日( 年_____月_____日)起生效。本合同中空格部分填写的文字与印刷文字具有同等法律效力。
第十二条、本合同需由甲方,乙方,见证方三方共同签字后方能生效。本合同一式_____份,一份_____张。甲方一份,乙方一份,见证方____________一份,留存备查。
第十三条、本合同发生争议的解决方式:
双方本着友好协商,公平合理的原则签定本合同,签定本合同后,双方应严格遵守执行,不得以任何理由反悔。在履约过程中发生的争议,双方可通过协商解决。协商不成的,双方同意按以下方式解决纠纷。
1. 提交______仲裁委员会仲裁。
2. 任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十四条、本合同未尽事宜,甲乙双方可另行约定,其补充约定由甲方,乙方,见证方三方共同协商解决,与本合同同具法律效力。
甲方(签章): 乙方(签章):
身份证号码: 身份证号码:
电 话: 电 话:
年月日 年 月 日
见证方(中间人):_______身份证号码:
____年___月___日
见证方(中间人):_______身份证号码:
____年___月___日
2023年安置房中介协议书怎么写三
房屋卖方(以下简称甲方):
姓名:______
身份证号码:____________
房屋买方(简称乙方)
姓名:______
身份证号码:____________
一、甲方现有______安置房,______栋______单元______号,安置面积______m,经甲乙双方共同协商,本着平等互利、自愿的原则,房屋买卖有关事项如下:
1、房屋位置:
2、房屋套型:
二、该房售价总计人民币______元,(大写:______拾______万______仟______佰______拾______元整)
三、本合同经甲乙双方签章后,由乙方向甲方一次性付定金______元。______(大写______拾______万______仟______佰______拾______元整)。
四、其他约定事项:办理产权证时,若政府允许可办理产权并可更改为乙方姓名,甲方应无条件协助乙方办理产权并更改为乙方姓名,产生费用由乙方承担。若不能办理产权,乙方拥有该房的使用权及一切权利,并承担该房的一切义务和责任。甲方不在享有该房的一切权利和义务。
五、若甲方反悔要求退房:房价按市场行情价格,双倍赔偿给乙方,若乙方反悔,房款一律不退。
六、违约责任和处理办法及其他:
1、本合同生效后,任何一方不能履行本合同的按违约处理。甲方所出售的上述房屋为村产权,甲方保证房屋权属清楚,若发生与甲方有关的产权纠纷或债权债务,概由甲方负责清理,并承担民事诉讼责任,因此给乙方造成的经济损失,甲方负责赔偿,因上述房屋的产权共有人未授权甲方按本合同约定出售上述房屋等原因而不能履行本合同,视为违约,乙方对甲方所出售的房屋做了充分的了解,原意购买该房屋。
2、甲乙双方在签订本合同后,若乙方中途违约,则定金一律不退。
3、甲乙双方在签订本合同后,若甲方中途违约,则甲方按交纳定金的双倍赔给乙方。
4、乙方交付房款后,若乙方违约,所交房款不予退还,若甲方或其子女违约,甲方或其子女应赔偿乙方,由房价按市场行情价格,双倍赔偿给乙方。
5、付款后,甲方保证水电气光纤全通。
七、上述双方共同遵守,本合同一式二份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签章后生效,此二份合同具有同等法律效力。
八、其他:_____
1、若政府再次拆迁所得的赔偿归乙方所有。
2、乙方若售后转卖,甲方必须配合乙方将上述房屋转至指定名下。
3、若以后办理产权时,甲方应无条件配合,办理产权所产生的费用由乙方支付。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
2023年安置房中介协议书怎么写四
帮教单位: 面冲村民委员会 帮教人员:姓名 性别 男 年龄 政治面貌 中共党员
单位 面冲村 职务 电话 帮教对象:姓名 性别 年龄 职业 住址 电话 释解日期 报到登记日期 帮教期间:从 年 月 日到 年 月 日 为维护刑释解教人员合法权益,落实一帮一政策,帮助其顺利融入社会,做遵纪守法、勤劳致富文明公民,讲理想、讲科学、讲道理、讲法律,重建美好生活,不再违法犯罪,维护家庭与社会和谐稳定,根据中央和省关于对刑满释放后五年和解除劳教后三年内的人员实施帮教的规定,现就安置帮教事宜签订如下协议,并严格执行:
一、帮教人员应认真回答帮教对象有关法律法规和安置帮教政策知识的咨询,做到态度和蔼、热情;
二、帮教人员应帮助帮教 家庭、亲友、邻居和周围人群积极接纳、主动关心帮教对象,鼓励引导帮教对象不断上进,做到不歧视、不埋怨;
三、帮教人员应积极帮助解决帮教对象在思想、学习、生产、生活方面遇到的实际困难与问题,协调落实相关政策措施,做到安其身、暖其心;
四、帮教对象应认真接受帮教人员帮教,听取合理建议,多做思想沟通,依法、合情、合理地反映实际困难与问题,不纠缠取闹;外出期间每月与家人和帮教人员通过短信、电话、信函、网络等保持联系;坚决不参加涉黑、涉赌、涉毒、涉邪等违法活动,不扰乱社会治安,不再违法犯罪,做到讲道理、讲科学、讲诚信、讲法律。
五、本协议一式四份,区安置帮教办、司法所、村(社居、单位)、帮教对象各执一份。
帮教对象(签名) 帮教人员(签名)
年 月 日
注:《帮教协议书》由帮教小组与帮教对象签订,以规范双方帮教与被帮教关系。
2023年安置房中介协议书怎么写五
甲方(学员):_________
甲方到乙方进行_________职业技能培训,合格后由乙方负责安置在_________就业,为了共同督促,双方达成如下协议:
1.学员不得有犯罪记录和传染病史,若经发现,乙方有权停止对其培训,所交费用一概不退。
2.学员必须遵守国家、_________市各项法律法规和乙方各项规章制度。
3.在培训期内,乙方给学员提供必要的生活条件和良好的学习环境,并统一安排食宿(住宿费、伙食费、教材费学员自理)。
4.在培训期内,学员屡犯培训制度、不认真培训、学习成绩不合格者不予延期培训、不予安置,一切损失由学员自负。
5.学员在培训期内,应注意人身安全。学员在教室培训上课时间,安全由乙方负责,其它时间及地点的安全由学员自负。
6.培训合格后,乙方根据学员的自身情况和成绩将其安置在_________的_________、_________及相关单位工作。服务期为_________年。如在_________年内出现工作变动,除本人违反单位劳动纪律或国家法规而被用人单位开除辞退外,乙方仍负责重新安置。若乙方_________年之内未能给其提供就业机会,学员有权申请退还相应学费。
7.学员如在培训期结束后,在认真学习的情况下成绩仍不合格者,可延期免费培训,延期就业安置。
8.本协议自双方签字之日起生效,有效期_________年,协议之中未尽事宜,须经双方共同协商并作出补充规定,补充规定与本协议具有同等效力,但不得与本协议相抵触。
甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________
经办人(签字):_________经办人(签字):_________
联系电话:_________联系电话:_________
_________年____月____日_________年____月____日
2023年安置房中介协议书怎么写六
合同双方当事人:
出售方人(甲方):________________________(以下简称甲方)
身份证号码:__________________________________________
(房屋共有产权人)身份证号码___________________________
(房屋共有产权人)身份证号码___________________________
(房屋共有产权人)身份证号码___________________________
以上________________人是本合同中所述房屋的共有产权人。
买受人(乙方):___________________________(以下简称乙方)
身份证号码:___________________________________________
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国____市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买房产签订本合同,以资共同信守执行。
第一条、房屋的基本情况
甲方房屋座落在_____市_____区_____街_____号_____单元,位于第____层,共_____(套)(间),房屋结构为____,建筑面积为____平方米,房屋用途为____。并附带___一间,位于___,面积为____平方米。(详见土地房屋权证第____号)。乙方对甲方所要的房屋做了充分了解,愿意购买该房屋。
第二条、房屋内部设施设备
包括________________。
第三条、房屋产权
本合同中所述房屋为_____,是_____的家庭(夫妻)共同财产。原建房售房单位允许转卖,该房屋没有产权纠纷,不存在房屋抵押,债权债务,以及其他权利瑕疵。交易后如有上述未清事项,由甲方承担,乙方不负任何责任。
第四条、上述房产的交易价格
成交价格为:人民币__________元整(大写:____拾____万____仟____佰____拾____元整)。
第五条、付款时间与办法
甲乙双方同意以现金付款方式一次性付款,并已在________年____月____日将首付款(定金)人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整交付甲方,付首款付款当天甲方开出收款收条给乙方,并注明收款数额及款项用途。
第二笔房款人民币______拾______万元整于________年____月____日付给甲方,
第三笔(尾款)房款人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整于甲方将本合同所述房屋中的全部户口迁出当日(________年____月____日)付给甲方。
第六条、房屋交付
甲方应在交房当日(________年____月____日)将拆迁安置房屋相关的所有手续、余款、拆迁补偿款等一切和该房有关的文件及票据交付乙方,(以各项文件及票据为证明)。甲方于房屋交付使用时将交易的房产及其附带_______的钥匙全部交付给乙方。
第七条、户口迁出
甲方应在房屋交付(________年____月____日)前将本合同所述房屋中的全部户口迁出。
第八条、甲方逾期交付房屋及逾期户口迁出的违约责任
除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外,甲方如未按本合同
第六条规定的期限将该房屋交给乙方使用,乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约金。逾期不超过___天,违约金自约定房屋交付之日第___天起至实际交付之日止,每延期____日(遇法定节假日顺延),甲方按乙方已支付房价款金额的_______%(大写数字)向乙方支付违约金,合同继续履行;逾期超过______天(大写数字),则视为甲方不履行本合同,乙方有权按下列第____种约定,追究甲方的违约责任。
1、甲方按乙方累计已付款的______%(大写数字)向乙方支付违约金,合同继续履行,并在本合同
第六条约定的实际交付之日起______天内交付房屋。
2、终止合同,甲方将乙方累计已付款全额还与乙方,按______利率付给利息。
3、___________。如甲方故意隐瞒此房屋的原产权所属人、房屋位置、质量问题,影响乙方的居住及使用时,乙方有权要求退房,一切损失由甲方承担(是否要注明损失的范围)。甲方如在规定的此房屋户口迁出时间内未将本合同所述房屋中的全部户口迁出,即视为甲方违约,并支付乙方违约金_________元整,并应在_________天办理结束全部户口迁出手续。
第九条、关于产权登记的约定
本房屋以后若遇到需要办理房屋产权证,土地证等其它手续,经甲乙双方协商,按以下第____种约定进行。
1、在乙方实际接收该房屋之日起,甲方协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内(___天)向房地产产权登记机关办理权属登记过户手续。如因甲方的过失造成乙方不能在双方实际交接之日起________天(大写数字)(遇法定节假日顺延)内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起____天(大写数字)内将乙方已付款退还给乙方,按______利率付给利息,并按已付款的______%(大写数字)赔偿乙方损失。
2、乙方自愿在收到甲方的房屋及其手续后,延缓办理房屋产权证,土地证及其过户手续。但如乙方有办理房屋产权证,土地证及其过户手续的需要,向甲方提出书面要求,甲方应该提供一切与之有关的手续及资料(原房屋产权人的产权证及国土证,原房屋产权人结婚证及复印件,原房屋产权人夫妻双方身份证复印件,其他房屋共有人同意的书面意见等),并协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)向房地产产权登记机关办理权属登记手续,不得用任何方式拒绝阻挠。如因甲方的过失造成乙方不能在乙方向甲方提出书面要求起_____天(大写数字)(遇法定节假日顺延)内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起____天(大写数字)内将乙方已付款退还给乙方,按____利率付给利息,并按已付款的____%(大写数字)赔偿乙方损失
3、因本房建房售房单位及甲方原因,此房房屋产权证,土地证及其手续尚未办理,但因甲方及其房屋共有人资金需要,甲方自愿将此房卖与乙方。但在办理此房房屋产权证,土地证及其手续时,甲方负责在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)将此房房屋产权证,土地证产权直接办理为乙方______(姓名)名下,并在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内交与乙方,所需费用,由______承担。如因甲方原因不能将此房房屋产权证,土地证产权直接办理为乙方______(姓名)名下,甲方须为乙方办理房屋产权证,土地证及其过户手续,所须费用由____承担。如因甲方的过失造成乙方不能在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内取得姓名标注为乙方______(姓名)的房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天内将乙方已付款退还给乙方,按___利率付给利息,并按已付款的______%赔偿乙方损失乙方如在本房屋买卖合同成立后,无论办理房屋产权证,土地证及其过户手续与否,将此房出租,甲方不得以任何方法方式阻挠。在办理房屋产权证,土地证及其过户手续时,甲方应该提供一切与之有关的手续及资料(原房屋产权人的产权证及国土证,原房屋产权人结婚证及复印件,原房屋产权人夫妻双方身份证复印件,其他房屋共有人同意的书面意见等),不得用任何方式拒绝阻挠。
第十条、本合同主体
1、甲方是____共_____人,委托代理人为_____即甲方代表人。甲方及甲方代表人保证本房屋,签定本合同的时候经本房屋所有房屋共有产权人同意。
2、乙方是_____________,代表人是____________。
第十一条、公证
本合同如需办理公证,经国家公证机关____公证处公证;但本合同不经过任何法律公证具有同等的法律效力。本合同在双方签字之日(________年____月____日)起生效。本合同中空格部分填写的文字与印刷文字具有同等法律效力。
第十二条、合同份数
本合同需由甲方,乙方,见证方三方共同签字后方能生效。本合同一式____份,一份_____张。甲方产权人及甲方委托代理人共持一份,乙方一份,见证方(中间人)____一份,留存备查。
第十三条、本合同发生争议的解决方式
双方本着友好协商,公平合理的原则签定本合同,签定本合同后,双方应严格遵守执行,不得以任何理由反悔。在履约过程中发生的争议,双方可通过协商解决。协商不成的,双方同意按以下方式解决纠纷。
1、提交_________仲裁委员会仲裁。
2、任何一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。
第十四条、未尽事宜
本合同未尽事宜,甲乙双方可另行约定,其补充约定由甲方,乙方,见证方三方共同协商解决,与本合同同具法律效力。
第十五条、本合同说明
1、为体现合同双方的自愿原则,本合同文本中相关条款后都有空白行,供双方自行约定或补充约定。双方当事人可以对文本条款的内容进行修改、增补或删减。合同签订生效后,未被修改的文本印刷文字视为双方同意内容。
2、对本合同文本中空格部分填写及其他需要删除或添加的内容,双方应当协商确定。对于实际情况未发生或买卖双方不作约定时,应当在空格部分打,以示删除。
第十六条、双方约定的其他事项
_________________________________
出售方(甲方):______身份证号码:_________________________
(房屋共有产权人)身份证号码:_____________________________
地址:_____________________________邮编:__________________
电话:____日期:________年____月____日
购买方(乙方):________身份证号码:________________________
地址:_______________________________邮编:____________________
电话:____日期:________年____月____日
见证方(中间人):_______身份证号码:_________________________
____日期:________年____月____日
见证方(中间人):_______身份证号码:_________________________
____日期:________年____月____日
2023年安置房中介协议书怎么写七
甲方:_________
乙方:_________(学员)
为了保障全部学员的就业安置,更好地组织和实施教学,履行各自的职责,保障双方权益,依据平等自愿的原则,双方签订如下协议:
1.严格按照简章规定的收费标准进行收费。
2.提供足够的师资和良好的教学环境,并根据教学要求安排相应的实习。
3.制定完善的规章制度,严格管理学生。
4.提供必要的生活设施和活动场所。
5.学习结束,经考核合格者,为毕业学生颁发相应证书。
6.全面负责毕业学生的就业安置工作,并提供_________年的跟踪服务。
1.了解招生要求、教学环境及办学条件后,凭入学录取通知书缴费注册。
2.交费入学后不退费。
3.要具备良好的思想品德,严格遵守学校的各项规章制度,特别是不得私自外出、外宿。
4.就业安置采取分期分批、双向选择的方式,学员要珍惜每一次的就业机会。不得连续_________次无理拒绝就业安置。
5.离校后未经甲方批准不得私自回校上课或住宿。
1.甲方违约,经协商无效,乙方可向甲方索赔全部学杂费。
2.乙方违约,经甲方教育无效,将给予记过、留校察看、开除学籍、取消就业安置等处分,且费用一律不退;若属违法行为,则提交司法机关处理。
本协议一式两份,经双方签字后即行生效。
甲方(盖章):_________乙方(学生)(签字):_________
法定代理人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
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