2023年死亡事故报告格式范文(大全20篇)

在报告中，我们应该避免使用个人主观意见和情感色彩，而要以客观的事实和数据为依据。要写一篇较为完美的报告，首先需要明确报告的目标和受众。以下是小编为大家收集的报告范文，仅供参考，希望对你的写作有所帮助。

死亡事故报告格式篇一

xx年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，省委、单位高度重视，单位成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳单位负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，单位批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

(一)直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

(二)间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

(2)存在三合一问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的三无产品，是引发事故的主要因素。

4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1)xx年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。

(2)xx年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的`重大消防安全隐患。

(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;xx年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和xx年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在xx年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;xx年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在xx年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

文档为doc格式。

死亡事故报告格式篇二

时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:。

一,基本情况。

(一)工程概况。

(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系。

1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况。

2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况。

3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况。

4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况。

5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况。

6.项目投资主体与参建各方关系示意图。

二,事故经过及施救情况。

(一)事故经过。

(二)施救情况。

(三)人员伤亡情况。

序号。

姓名。

性别。

年龄。

文化程度。

工作单位。

家庭住址。

工种。

伤害程度。

三,事故原因及性质。

(一)直接原因。

1.2.

3.

……。

……。

(二)间接原因。

1.

2.

3.

……。

站开启站内减压撬流量计前蝶阀tc-buv11211，开启主备路二级调压后蝶阀。

tc-buv11118，正常向外供气。

13:10，作业坑挖掘完毕，现场使用清水对pe管表面进行清洁。

13:12，使用手工锯将泄漏段管段锯下，泄漏点为两处使用农具耕地时造成的破坏孔，并使用电熔套筒将新管段与主管线通电熔接。

13:30，电熔焊接结束，自然冷却完。

8---。

四、事故原因分析。

苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6．11”液化石油气爆炸事故调查报。

告

2013年6月11日，苏州市发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府迅即成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故经过。

10---堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。

2.安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。

3.储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。

4.有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见。

（一）因在事故中死亡、免予追究。

12---。

7.葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。给予党内严重警告、记大过处分。

8.袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。给予党内严重警告、记大过处分。

9.张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。给予党内警告、记过处分。

10.许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。给予行政记过处分。

11.董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。给予行政记过处分。

12.张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。给予行政警告处分。

13.邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。给予诫勉谈话。

（三）相关处罚及问责建议。

1.建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。

14---事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。

死亡事故报告格式篇三

(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)，工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。

工伤认定申请表的'样式由劳动保障部统一制定两个人的证明材料，要写清证明人的个人情况、工作单位、当时事发的经过附联系电话和身份证复印件。

1、向劳动行政部门申请工伤认定后进行劳动能力鉴定确定伤残等级，据此申请劳动仲裁请求工伤赔偿。

2、应提。

2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第3款。

3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。

(二)住院伙食补助费1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求：住院期间。

3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款4、备注：单位没有出差伙食补助标准的，参考当地国家机关工作人员出差伙食补助金标准。

(三)交通费、食宿费1、标准：本单位职工因公出差伙食补助标准。

2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。

3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款。

(四)康复治疗费1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第6款。

3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。

(五)辅助器具费1、标准：各盛直辖市工伤辅助器具限额标准。

2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。

3、法律依据：《工伤保险条例》第30条。

(六)停工留薪1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。

4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。

(七)护理费1、标准：(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。

(2)评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50%;大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40%;部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%;2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。

3、法律依据：《工伤保险条例》第31条第3款、第32条。

(八)伤残补助金。

交材料有：劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书等。

建议向劳动行政部门具体了解。

死亡事故报告格式篇四

×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：××。

××××年××月××日。

附：

工伤认定相关知识：

什么情况下可以认定为工伤或者视同工伤。

根据我国1月1日实行的《工伤保险条例》[1]，工伤一般包括因工伤亡事故和职业病，以下情形应当被认定为工伤：

1、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

(三)、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。【。

对职工进行打击报复，对其人身进行直接攻击，致使职工负伤、致残或者死亡等。】。

(七)、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

法律法规做出相应调整，对于法律、行政法规规定为工伤的其他情形，也应当纳入本条例调整的工伤范畴中。

死亡事故报告格式篇五

张三是中国公司操作工，年月日时分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经医院诊断为：左小腿50%度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。1工伤事故处理。

办理程序：

（1）本行政区域管辖范围内的企业（包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业）单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

（2）事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

（3）事故单位应向劳动保障（已投工伤保险的）主管部门（或行业管理部门）报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

（4）属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

（5）接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认。

（1）在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限（结案时间一般90日，最长不超过180日）内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。

（2）对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人（或分管的领导）签发，加盖安全监察专用章。

（3）分别交给事故单位、工伤者或其家属。

（4）职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

（5）当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。

3、伤残鉴定。

（1）对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。

（2）有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张（四寸），送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。

（3）如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

4、批复结案。

工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作回复。

死亡事故报告格式篇六

如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

(2)发病时间；

(3)诊断单位；

(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

死亡事故报告格式篇七

在不断进步的时代，报告与我们的生活紧密相连，报告包含标题、正文、结尾等。那么你真正懂得怎么写好报告吗？以下是小编整理的论交通事故调查报告的格式模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

市信访局：

大约，我们公司的司机把车从上海开回来。开车到路口时，公交车司机因为红灯停在引导车道，正常等待。在等的时候，我听到公共汽车后面有一声巨响。司机下车查看时，发现一辆摩托车（一辆甲板车）撞在公交车左下尾部，摩托车司机和一名女乘客倒地受伤。司机立即拨打110报案，拨打120抢救伤者。目前受伤的摩托车手在市中医院治疗，女摩托车手在普济医院治疗。两名伤者伤势严重，正在医院接受进一步治疗。

经调查了解到，摩托车司机，本地人，26岁，在泰国工作；女摩托车手，黑龙江人，26岁，昆山工作。事故发生后，我公司立即派人到现场抢救伤员，并积极配合交警队。根据事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车从后面撞上公交车。按照法理，责任不在我们。目前交警队的责任状还没有开具，交警部门只要求我司在交强险范围内预付1万元。

3月30日、3月31日、4月1日，伤者家属来我公司交涉，无理要求支付医药费。伤者家属情绪激动，在交警队办公室殴打我司司机，无理指责说不停车就不会出事。我们公司要求家属依法办事，但受伤人员家属置若罔闻，一次又一次到我们公司纠缠。

4月2日是清明节假期交通的高峰期。在不合理的要求没有得到满足的情况下，10点左右几十人聚集在南站车辆出入口堵门，极大影响了乘客出行，引起乘客的不断投诉，严重扰乱了我公司的正常生产秩序。

鉴于上述情况，我公司认为事故应由交警部门按照法律法规进行处理。只要交警队认为我们公司要承担相关责任和费用，我们公司就责无旁贷。但伤者家属一直一次又一次缠着我公司，企图用非法手段迫使我公司遵守其无理要求，难以实现。当今社会是法治社会，不是大麻烦小麻烦的时代，而是讲道理的时代。此外，本着人道主义精神，我公司已支付医疗费用2万元，合理适当。

我们希望政府有关部门能够秉公执法，依法处理事故。

xxx

xx年xx月xx日

死亡事故报告格式篇八

1、事故发生详细经过。

（1）生产过程；状态。

（2）事故中的当事人的行为、语言表述。

（3）事故状态。

（4）事故场所机械、设备、状况等。

2、应急救援情景。

（1）救援过程。

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况。

四、事故发生的原因和事故性质。

（一）事故原因。

1、直接原因。

2、间接原因。

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质。

1、是否为职责事故。

2、是否为非职责事故。

五、对事故的职责认定及对事故职责人的处理提议。

1、对事故单位的职责认定及处理意见（全部职责、主要职责、重要职责、次要职责等），依据《条例》规定提出行政处罚提议。

2、对事故有关部门的职责认定（主要职责、重要职责、次要职责、必须职责等），依据《条例》规定提出行政处罚提议。

3、对有关职责者的职责认定（主要领导职责、领导职责、管理职责、直接职责、重要职责等），提出个人行政处罚提议及党、政纪处分提议，追究职责人的刑事职责。

六、今后的防范和整改措施提议。

附：

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业供给资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。

xxx。

20xx年x月xx日。

死亡事故报告格式篇九

兹有县中学职工，女，汉族，年月日生，身份证号码：，年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。因xx年2月26日星期二早上6：30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班；下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课；晚上自习课到143班辅导学生，20：50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。

经中学校委会3月18会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

死亡事故报告格式篇十

姓名：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：

工作单位及工种：我单位同事于年日，在从事本单位工作时，

因导致后排等职工送到医院治疗。当时我在意外受伤事故现场，我清楚此次事件的情况，现我自愿为意外受伤事故作证，如有虚假，我愿承担所有法律责任。

证明人：(手印)年月日。

死亡事故报告格式篇十一

焦作市人力资源和社会保障局：

____年_月_日_时，___在___工作时被角铁砸伤，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。

二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。

三、参与事故调查的人员(姓名、职务)。

四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。

(单位公章)。

____年_月_日。

说明：事故报告文本格式供各单位起草时参考，具体内容及顺序由各单位结合本单位实际，并根据事故不同情况自行安排，但一般均应包括上述要素。

死亡事故报告格式篇十二

20xx年7月11日，xx公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情景报告如下：

一、事故发生单位概况。

事故发生单位是xx公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过。

20xx年7月11日午时4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

(3)工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

(5)对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失。

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因。

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全职责事故。

七、事故职责划分。

1、事故直接职责人——...及其配合工友。

及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接职责。

2、事故主要职责人——公司现场负责人。

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要职责。

八、整改措施。

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

死亡事故报告格式篇十三

基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)。

一、引言。

二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、

事故发生、抢救及应急行动情况。

(一)事故经过。

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况。

四、事故原因及性质。

(一)事故原因：1．直接原因;2．间接原因。

(二)事故性质。

五、责任认定及处理建议。

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:。

(一)移送司法机关处理的;。

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;。

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议。

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。

（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况。

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料。

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

（三）规章制度及组织体系。

1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

（四）伤亡鉴定证明。

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；

2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；

3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；

4、善后处理协议与公证书。

死亡事故报告格式篇十四

事故发生时间：2015年11月19日上午8:401、事故地点：八面通工地机房2、事故类别：

7、事故严重级别：轻伤二、事故详细经过。

11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35kg，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大）三、事故原因分析（一）直接原因：

崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因：

1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见。

1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和水平。

3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。附件：

1、调查人员名单（签字）2、事故有关材料3、现场照片事故调查组x年x月x日。

死亡事故报告格式篇十五

20xx年06月约15日，机电科一台型号为z3725钻床1台损坏，直接经济损失2000元。事故发生后，公司领导高度重视，对有关机电人员进行了调查和处理意见。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况经过：

20xx年6月，电工在耐力板车间检修检查生产设备模头时发现有发热板损坏。接头的连接处漏料和发热管的质量问题（产品质量常常反映）。安排两位电工去处理维修模头内发热管，发热管严重卡死变形、在使用工具无法取出的情况下只有上钻床钻钻出，在机修的配合下从机修房取来钻床在耐力板车间的主机位置钻发热管，从早上上班钻到下午共钻出发热管约10多条，在3点多完工，完工后撤离战场，用吊机吊起钻床放到手动叉车上，有在前面拉车，和在后面抚平和推车，在经过中空板车间拐弯处因路面不平和坑洼，车子不断晃动，钱、梁在向前推车忽然发现倾斜忙去扶正，可是钻床的.重心和重力根本无法扶正，钻床跌倒在地导致钻床的钻臂折断、钻轴折弯。

二、事故原因：

1．金科特机电维修人员无上岗证作业是事故发生的直接原因。

经公司部门事故调查人员现场调查，查明无上岗证（机修证）和无责任造成的。机电人员明知钻床在运输时没有采取任何防护会发生事故，却在不采取任何防护措施的情况下运输，导致设备损坏发生。

事故发生后，机电人员没有向任何人反映情况私自拆卸钻床盈满事实，机电部门未经管理部门批准，使用前也未向任何部门申报。

2．机电管理混乱、对长期存在隐患拒不整改是事故发生的主要原因。工作职责不清，管理制度不健全、不落实，教育培训流于形式。

三、对事故责任人员的处理意见：

本着公司利益负责、对负责和警示他人的精神，以事实为依据，严肃处理有关责任人。

对事故直接责任人、无维修证和上岗证、有电工证、无上岗证、机电负责人、机械负责人5人，给予行政处罚和经济处罚。

死亡事故报告格式篇十六

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

2021年3月31日12时42分左右，在x市x区xxxxxx健身有限公司室内游泳池发生一起会员溺水事故，导致会员张xx死亡。善后赔付58万元。

事故发生后，按照相关规定，成立了x区“331”张x生溺水死亡事故调查组（以下简称调查组），调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明事故原因，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、死者基本情况。

张xx，男，69岁，身份证号：560182195xxxxx0018，时为xxx健身有限公司会员。

二、事故涉及单位情况。

xxx健身有限公司，类型：有限责任公司；住所：x市x区xx路7x号负x－x；法定代表人：魏xx；注册资本：贰拾万元整；成立日期：2013年12月13日；营业期限：2013年12月13日至永久；经营范围：游泳（室内馆）；健身服务；美容服务（以上三项须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；健康管理咨询；企业管理咨询；商务信息咨询；计算机系统集成；销售：食品（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）、体育用品、健身器材、化妆品；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

该公司取得了由x市x区体育局颁发的《高危险性体育项目经营许可证》（许可证编号：20200009），许可项目：游泳池（室内）；社会体育指导人员和救助人员数量：救生员肆人，社会体育指导员壹人；有效期限：2020年6月11日起至2021年6月10日。取得了由x市x区卫生健康委员会颁发的《卫生许可证》（b级）（许可证编号：x卫公证字〔2013〕第5001050xxxx3号），许可项目：游泳场；有效期限：2019年5月20日至2023年5月19日。

三、事故经过。

经询问相关人员和查看入场记录、现场监控视频，2021年3月31日中午12时22分，张xx打卡进入该公司；12时26分45秒，张xx换衣后从男入口处（深水区）进入室内游泳池，游泳池内有4名会员分别在2、3、4、5泳道内游泳，2名救生员在救生观察台上；12时28分26秒，张xx独自在第1泳道内从浅水区入水向深水区进行往返游泳；12时36分8秒，张xx在完成4个来回的游泳后回到浅水区，在准备再次游泳时，突然俯卧在水中，未见其挣扎呼救，第一泳道边岸上离张x生约1－2米的2名正在做准备的会员也未发现异常，救生员在观察深水区域。12时38分18秒，有1名会员进入第1泳道内游泳，也未发现张xx的异常；12时41分26秒，第二泳道的会员离场时，发现张xx的异常并告知现场工作人员，现场工作人员查看后通知了救生员；12时42分22秒，救生员等将张xx拉出游泳池在池边立即进行抢救，并通知了120，经120现场检查，张xx已经死亡。

四、调查情况。

1.张xx在2020年7月15日填写了会籍申请表，办理了会员卡（卡号：2030273056），并在会员章程、游泳安全协议书及告示上签字；经查阅xxx健身有限公司提供的记录，张xx今年1月份入场当前隐藏内容免费查看游泳26次，2月份入场游泳2次，3月份入场游泳22次，入场时间基本为12时20分至13时之间，每次游泳时长约2小时。

现场标识浅水区1.2米，深水区1.8米。设置有2个救生观察台。实测事发浅水区域水深约1.03米。

3.经向公安分局现场勘验人员了解，张xx体表无外伤，身高约1.76米，胸部正中有一长约25公分的陈旧性纵向手术刀口愈合疤痕。

二是建立了相关制度。制订了《游泳池入场须知》、《游泳使用安全须知》、《游泳池安全生产岗位责任制》、《游泳池岗位职责》、《溺水抢救操作规程》、《现场心肺复苏步骤图示》、《溺水事故处理制度》、《游泳池卫生管理制度》、《游泳池设施设备器材安全检查制度》、《游泳池安全应急预案》、《救生员定期培训制度》等制度，并在游泳池男女会员进出口之间墙壁上进行公示。三是配备了7名有资格的游泳救生员。事发时，游泳池有2名救生员在岗。

五、事故应急评估情况。

事故发生后，现场人员立即自行组织施救，并分别通知了110、120，区公安分局、区体育局、区应急局，五里店街道等单位通过联动系统得到了报告。上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极做好家属安抚工作，同时开展了事故调查工作。

从事故发生后，各部门、街道的工作情况来看，应急预案启动迅速，信息报送渠道通畅，善后组织有力，应急处置得当，确保了稳定。

六、事故原因分析。

事发时，张xx独自位于第1泳道浅水区域（张xx身高1.76米，水深约1.03米），周边无人员接触和致害物；加之其年龄较大（69岁），且在8分钟内游泳约200米。据此，分析其为运动后因身体原因溺水，从而导致事故发生。

七、事故性质。

经调查，建议“331”张xx溺水死亡事故为非生产安全责任事故。

死亡事故报告格式篇十七

**医院：

此致

敬礼

***公司。

20xx年x月x日。

相关阅读：

申请工伤认定提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;。

(二)受伤害职工的有效身份证明;。

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);。

(五)两人以上的证人证言;。

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

死亡事故报告格式篇十八

领导：

男岁年参加工作。是我单位职工于年月日上午在学校内上体育课时摔伤后经鉴定为工伤鉴定时间是年月日鉴定文号第号文伤残等级为：级。由市劳动仲裁委裁定应给予一次性伤残补助即本人伤前13个月缴费工资：元合计：元整。根据保险处规定单位当时未缴纳工伤保险的老工伤的一次性伤残补助应有原用人单位支付。

特此申请，请领导批准！

单位领导签字：

办事处领导签字：

单位：

死亡事故报告格式篇十九

工伤认定范围:。

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的(包括异地用人单位)，由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

单位工伤认定申请所需材料：

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;。

3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);。

4、职工个人的工伤认定(用a4纸打印、本人签字按手印);。

5、受伤害职工的身份证复印件;。

9、法定代表人身份证明(复印件);。

10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件;。

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

死亡事故报告格式篇二十

1、医学证明书编号：由公安和xxx门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写。

职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。