锅炉维修协议书下载如何写 锅炉维修安全协议责任书(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于锅炉维修协议书下载如何写一

一、合同编号：

二、签订地点：

三、签订时间：_____年_____月_____日

四、合同内容：根据《中华人民共和国民法典》及____县政府“20__年燃煤锅炉改燃气锅炉工程”要求，供需双方协商一致，签订本合同。

1、货物品名、生产厂商、规格、数量等信息供货一览表。

2、价格解释：合同价格包括成本、税款、包装、运费、售后服务等全部费用，价格一次确定不再变更。

3、包装要求：不论采取何种包装形式，供方均需确保无破损，无污染，且方便二次运输。因包装不当造成的损失由供方负责，包退包换。

五、招、投标文件，评标结果表，合同所附供货一览表均为本合同不可分割的一部分。如果供货一览表的内容与招、投标文件和评标结果表不一致时，以招、投标文件和评标结果表为准。

六、合同金额：，大写：。

七、一般条款：

1、供方所提供的货物符合国家现行有效标准，并为正规制造厂商20__年2月以后生产的合格产品，因质量问题而发生的任何故障由供方负责。

2、本项目系交钥匙工程，供方统一负责供货一览表内设备安装调试并承担交货前的一切责任和费用。

3、需方在交货地点验收，如发现损坏、缺件等问题，由供方负责。

4、供方在发运货物时需提供相应的技术文件，包括操作手册、装箱清单、产品合格证等。

5、免费培训需方操作人员。

6、安装完毕调试合格后，供方全权负责办理国家技术监督部门颁发的锅炉安全运行许可证，需方负责提供司炉工证、水处理证、管理员证。。

7、供方对所供产品保质期应按生产厂商的承诺执行，质保期为调试验收合格之日起壹年或发货之日起18个月。

8、交钥匙工程周期：合同签订预付款支付后95天内完成。

9、合同签订后预付货款30%，发货前付到合同金额的70%，安装调试完毕付款25%，5%质量保证金质保期到后设备无质量问题7天内付清。

10、违约责任：供方应依据合同规定时间按时交货，如不能，由此给需方带来的损失由供方负责。

11、质量验收：

到货验收需方应当在7个工作日内完成，验收合格后在验收单上签署“验收合格”字样，逾期验收视为验收合格。

需方在验收中发现货物质量不符合合同要求和验收标准或有异议时，应及时通知供方，供方应在接到通知后三天内给予答复，并负责处理，若需送法定质检部门检验，检验费用由供方承担。如发现货物质量严重不符合质量要求的，需方可通知供方停止供货。

八、交货时间、交货地点和验收单位：

1、锅炉交货时间：合同签订预付款支付后60天内交货。。

2、交货地点：需方锅炉房。

3、验收单位：甲方、监理以及当地检验机构和相关职能部门。

九、经济责任：

1、供方责任：

供方不履行合同或交付的货物全部或部分不符合合同要求的，需方有权拒收不符合质量要求的全部或部分货物，供方须向需方支付拒收货物价款总额5%的违约金。

供方必须按合同规定的日期完工，每逾期一日，供方必须向需方支付逾期交货部分货物总额1‰的违约金。

2、需方责任

需方无正当理由，不能中途退货或拒绝收货;需方需按时支付货款，否则按日支付延期货款额1‰的违约金;如果供方提前完成交钥匙工作，需方应予以适当的奖励。

十、合同解释：

如合同条文存在歧义，《民法典》又无明文规定，依照交易习惯和采购当事人订立合同的目的做合理并且善意的解释，以维护交易安全和社会的公序良俗。

十一、合同执行过程中发生的一切争议，双方应通过友好协商解决，如协商不能解决，应按《中华人民共和国民法典》有关规定解决。

十二、其它未尽事宜由供需双方协商约定。

十三、本合同一式六份，均具有同等法律效力。

甲方：_________乙方：_________

法定代表人：_________法定代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

关于锅炉维修协议书下载如何写二

1、严格执行《锅炉安全技术规章规程》的有关规定，遵守操作规程，保证锅炉安全、经济地运行。

2、工作时间不得擅自离开岗位和做本岗无关的事，认真监视水位气压。

3、坚持礼貌生产，保证按时供气，按时开放开水、热水。

4、锅炉在运行时发生异常应采取紧急措施，并立即报告主管负责人。

5、认真做好设备维修保养，对管道跑气、漏水应及时修理，保证设备完好。

6、经常坚持场地、机具整洁，做到锅炉房内无煤渣，无杂物。

7、按时上班，上班时间不得随便离开工作岗位，做好交接班工作认真填好值班登记簿并要交待好上班和下班的工作注意点。

8、虚心学习，不断提高业务水平，保证蒸汽用量。

9、严格按照规程操作确保安全。节俭用煤（油）、用电，降低消耗。

10、坚持锅炉房内外的清洁卫生，锅炉污水坚持天天清换。

11、上班时不得酗酒。

关于锅炉维修协议书下载如何写三

xx年即将过去，一年来，我们做为一名锅炉运行人员，以饱满的工作热情，努力学习专业技术知识，严格遵守各项运行规程，虚心求教，团结同事，不断提高工作能力，干好本职工作，现将一年来的工作加以总结：

以公司理念要求自己，诚信待人，踏实做事，服从领导安排，克服各种困难，始终以积极认真的心态对待工作。特别是进入冬季供暖期，劳动强度增加，在各种艰难的工作态势中，尽我们所能完善各种运行参数，尽管设备比往年增多了，但巡检设备，保养设备的工作并没有放下，依然按时检查保养。有时因为锅炉运行中的种种因素而达不到公司的运行要求。我们却迎难而进，积极调整自己的工作思路，抓住重点，极及进行运行高运调整，取得了可喜的成绩，在今年的锅炉运行中我们第一个将锅炉负荷提起到xxt以上，并得到了公司领导的肯定和嘉奖。

在互联网及可得到学习资料的各种途径中寻找相关运行方面的资料;实践上严格遵守运行规程，培养个人独立操作能力，保证不发生误操事故，把工作中遇到的问题和取得的经验、注意的事项随时记下来，虚心向专工和领导请教，班员都能达到独立上岗了，但深知要想锅炉专业学透学精，还需要时间的磨练、知识的积累，循序渐进，一日才比一日强。即使休假期间，不忘看锅炉专业书籍，做到身不在岗心在岗，还充分利用家里网络资源，查看电厂锅炉文献，开阔视野，继续充电，希望在岗能以新的专业水准对待工作。

若说“技术”比作“智商”的话，那么“能力”就可比作“情商”，锅炉专业亦是如此，智商高就不见得情商高，因为技术是死的，能力是活的。在各种突发事故中，我们班组团结如一人，果断处理，将事故消灭在萌芽状态，使实发事件最小化。所以判断能力快速准确，活学活用，才能更好地干好工作。

在耗煤、耗水、耗电方面，节约每一斤煤，每一滴水，每一度电。我们本着安全运行为首要，兼顾经济运行。

我们加大巡检设备力度、提高设备可靠性，合理调整锅炉运行方式，确保完成公司下达的各项生产指标。避免人身伤亡、设备损坏、火灾事故、影响外网公司供热和人为责任造成重大事故。

新的一年有新的开始，也有新的压力，制定新的合理目标才有新的突破。所以我们制定了xx年的班组工作方向：

1、继续钻研锅炉专业技术，提高事故处理能力，争取锅炉运行更平稳，使锅炉负荷在安全、稳定、经济的情况下再上新高。

2、干好本职工作的同时，了解其他专业知识，争取早日达到“全能操作”目标。

3、在保障供热的基础之上，向汽机车间供出品质合格的蒸汽。完成公司下达的发电任务，并要超额完成

4、继续发挥团结协作精神，强化理念，鞭策自己有更高的认识和发展。

在xx年的工作中我们取得了一定的成绩，在技术方面有了新的突破，在工作中以主人翁的思想态度工作，全身心的投入到了电厂的工中，不懈的努力使们取得了骄人的成绩。但我们运行一班不会因为有了成绩而会放弃求新的步伐。我们会继续努力工作，鞭策自己，为xx有限公司奉献出自己的一份力量!

关于锅炉维修协议书下载如何写四

宿舍供暖设备长期租赁合同书

合同编号：

甲方：

乙方：

甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》的规定，签订本设备租赁合同，并商定如下条款，以便共同遵守执行。

第一条设备租赁概况甲方办公区及管理人员宿舍20间，职工宿舍40间，面积1700平方米，房间高2.8米，甲方租赁乙方锅炉、水泵、暖气片、管道等设备一套，对以上宿舍进行供暖，供暖采用水暖方式，乙方必须保证在使用地气温最低时甲方办公区、管理人员宿舍、职工宿舍房间内温度在10度以上。锅炉采用常压水暖锅炉，甲方提供场地、取暖用煤、水、电及锅炉房一间。煤存放在甲方制梁场锅炉房煤场，乙方负责锅炉等供暖设备的运输、安装、调试、操作、维修、煤的运输、拆除等一切费用。乙方设备操作者可在甲方职工食堂就餐，费用自理。

第二条乙方自行选定的设备和技术质量标准，购进以下设备租给甲方使用。

1、常压锅炉1台、水泵等设备。

2、暖气片60组及管道等设备。

第三条设备的验收、安装、调试、使用、保养、维修管理等，均由乙方自行负责。

第四条，设备在租赁期间的所有权属于乙方，使用权归甲方，但不得转让或作为财产抵押，未经乙方同意不得在设备上增加或拆除任何部件和迁移安装地点。甲方有权检查设备的使用和完好情况，乙方应提供一切方便。

第五条设备租赁期限为20__年10月20日至20__年5月30日，租金总额为人民币14800元，该合同单价已包含本供暖工程的材料、设计、制造、包装、进出场费、装车、安装、调试、税费、技术、指导、培训、咨询、服务、运输、维修及、检测、取证、验收合格交付使用之前以及技术服务等其他各项有关费用，，甲方无须再向乙方另外支付任何费用。

第六条如因甲方的原因而提前终止租赁，甲方应按合同规定的租期付完租金。

第七条本合同期满，乙方在甲方的配合下保证不损坏甲方现有房屋及其它设施的情况下拆除锅炉、暖气片及附属设备，如有损坏，从租赁费中照价赔偿，锅炉、暖气片及附属设备的拆除等一切费用由乙方负责。

第八条、验收标准、方法工程完工后，要求所有供暖区域在当地最低气温保持在10摄氏度以上。

第九条、乙方对质量负责的期限及条件乙方对本工程材料、施工施工质量、维修负责时间为一个采暖期，如出现故障，在接到甲方通知后，在4个小时内修复，如未及时修复，每超过12小时，对乙方罚款1000，从合同总金额中扣除。

第十条、合同价款合同总金额148000元，大写：壹拾肆万捌仟元整该合同单价已包含本供暖工程的材料、设计、制造、包装、进出场费、装车、安装、调试、税费、技术、指导、培训、咨询、服务、运输、维修及安装保险、检测、取证、验收合格交付使用之前以及技术服务等其他各项有关费用，卸车、安装吊装费等费用由乙方支付，甲方无须再向乙方另外支付任何费用。

第十一条、付款方式：乙方出具国家正规等额发票。每付款一次，乙方须提供等额收款收据。乙方对发票的真实性负全责。发票开给：中*八局集团桥梁工程有限责任公司鲅鱼圈制梁场第十二条、结算方式及期限工程施工完毕，付合同总金额80%，在当地最低气温零下26度左右厂房内温度达到10以上，付款10%，余款10%在20__年5月30日前付清。

第十三条本合同自双方签字盖章后生效。

第十四条本合同一式6份，承租人执4份，出租人执2份。

第十五本合同未尽事宜，双方另行协商。

甲方：乙方：

住所：住所：

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

电话：电话：

传真：传真：

开户银行：开户银行：

帐号：帐号：

邮政编码：邮政编码：

合同订立时间：

关于锅炉维修协议书下载如何写五

甲方(甲方)：

乙方(乙方)：

为使甲方锅炉设备正常维修保养，保障设备正确操作与安全运行，延长甲方锅炉使用寿命，使用户无后顾之忧，经甲、乙双方共同协商，甲方将锅炉维保工作承包给乙方，特签定本合同。

一、乙方给甲方提供的技术服务内容及方式：

合同期内，对甲方锅炉进行两次维保，并提供报告书，说明检修、保养情况，以及设备现时状态。检修时重点解决以前锅炉运行突出的故障现象，全面对燃烧机进行维修保养。达到甲方锅炉设备全年正常运行之目的。具体包括：

1.对炉本体检查维护：保温材料检查、隔热材料检查。

2.燃烧机机械系统、电器系统、供油系统、供气系统及自动控制系统的检查维护。

3.所有循环泵、补水泵、排水泵的检修维护及换热站内板式换热器的清洗工作

4.锅炉附机配件检查维修包括：压力调节器、浮筒式液位计、双色水位计、板式水位计、水位计附带旋塞阀。

5.以锅炉附带各种报警、保护功能检查维修以保证其正常工作，其内容包括：燃油、燃气阀组检漏功能，燃气气压保护功能，油泵、油压调校，火焰检测熄火保护功能，风压保护功能，高低水位报警保护功能，气压报警保护功能。

二、甲方的责任和义务

1.甲方为乙方维保人员提供相应配套的水、电等便利条件;

2.提供机组相关的材料说明及管路设置情况;

3.对乙方维修人员服务质量进行监督。

三、乙方的责任和义务

1.乙方负责履行合同范围内的应尽职责，按照甲方组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，服从甲方工地代表的监督与管理。

2.贯彻“安全第一、预防为主”的方针，保证各项工作安全顺利进行。

3.未经甲方许可，不得擅自拆改原建筑物结构和设备管线。

4.检修人员需经过甲方认可同意后方可进入现场施工。

四、合同金额

人民币大写壹佰陆拾贰万元整(￥16_________0?元)

五、付款方式

首次付款在锅炉运行60日后七日内付10%作为乙方的前期进场费，余款5%待一年保修期满后结清。

六、有效期限

本合同书自20_________年5月20日起开始执行，至20_________年10月20日终止。

七：违约责任

乙方如有违约，甲方每次按50～200元人民币从余款中扣除。甲方如有违约，每次按50～200元人民币在余款中增加。双方均有诉讼的权利。

八、其他约定：

1.甲、乙双方之一方如将本合同提前终止或者延长，需提前二个月向对方提出方可生效。

2.合同有效期间如遇地震、火灾等不可抗拒原因不能履行合同条款时，

本合同不生效，双方均不承担相关责任。

3.本合同书一式肆份，甲、乙双方各执两份。

4.本合同自签定之日起生效。

甲方单位?(盖章)?乙方单位(盖章)

甲方代表签字?乙方代表签字

关于锅炉维修协议书下载如何写六

客 户： (以下简称甲方)

锅炉型号：

电 话:

维保单位： (以下简称乙方)

地 址：

电 话：

第一条 合同范围

本合同是经甲乙双方共同签署的，关于 (以下简称甲方)委托 (以下简称乙方)提供锅炉系统维护及有关设备维护保养(维保)服务的合同。乙方提供服务的目标，为确保甲方现有锅炉系统有效、稳定、安全的运行。

1. 维护保养对象的确认

1.1甲方提供并列出锅炉系统(包括锅炉本体系统、辅机系统和其他)设备设施的名称、数量、品牌、型号、配置、出厂日期、保修期等内容。

1.2甲方及乙方商议需要乙方进行维护保养服务的具体设备设施，经双方共同签字确认本合同《锅炉系统设备清单》(详见附件一)。

1.3在合同执行前，乙方将对《锅炉系统设备清单》指定的设备进行全面检测。

1.4乙方提交《锅炉系统维护保养服务初始检测报告》，由双方签字确认，作为乙方所有服务开始的基础。

2.合同设备

2.1 在本合同中，指《锅炉系统设备清单》中列及的设备、设施或配件。

2.2乙方仅对合同设备提供维护保养服务。

3.故障设备

3.1甲方认为发生故障或损坏或损耗的合同设备，并被乙方接受并认可。

3.2乙方从技术角度认为发生故障或损坏或损耗的合同设备。

4.标准服务时间

4.1星期一至星期五，每天9:00am-5:00pm(北京时间);

4.2中国大陆的公共节假日除外。

5.标准响应时间

5.1从乙方确认并接受了甲方的现场服务请求，至乙方人员到达服务地点所需的最长时间。

5.2结合甲方锅炉所在地等具体情况，双方确认本合同的标准响应时间为 小时。

6.服务项目

6.1 一般性标准服务：维护和保养

(1) 锅炉运行状况总体评估

(2) 系统运行维护和优化

(3) 合同设备一般性检查和保养

(4) 正常耗损配件的更换

(5) 司炉技术指导

6.2特别服务：系统故障处理和合同设备维修、更换

(6) 系统运行诊断

(7) 合同设备工况诊断

(8) 现场系统调试排障

(9) 故障设备修理

(10)合同设备配件更换

(11)故障设备更换

(12)其他技术指导

第二条 维护方式

1. 定期上门维护

1.1乙方按照锅炉有关行业规范和规定，一般提前3日主动向甲方通知上门维护时间计划安排，并经甲方确认;

1.2乙方对甲方的锅炉系统至少月进行两次一般性标准服务;

1.3一般性标准维护保养每年24次;

l1.4内容为服务项目规定的一般性标准服务项目。

2. 随时故障处理

2.1.电话支持

(1)乙方通过服务电话对甲方的故障设备做出基本故障判定、故障排除、操作指导的服务。

(2)电话支持并不能排除所有的故障。

2.2.现场服务

(1)当乙方在断定无法只通过电话支持来排除故障设备的故障时，将根据合同条款中的有关规定，指派工程师或技师在标准服务时间里到达服务现场进行现场特别服务。

(2)甲方协助现场提供维修所需要的大型工具器材(如电焊机、乙炔、氢气等)，协助提供材料采购、货运车辆等其他工作方便。

(3)其他甲方临时要求的现场特别服务。

第三条 合同不涉及的服务

1. 系统设备清单所列之外的设备。

2. 非设备原因造成的设备故障或系统故障。

3. 在甲方不允许乙方进出入的场所才能完成的服务。

4. 乙方所承诺提供服务地点以外的地方。

5. 任何由于可证明的甲方锅炉设备设施(主件、配件)自身的固有(质量)缺陷，而引起的主、配件故障或运行错误。

第四条 不可抗力

由于火灾、洪水、地震、战争暴力或其他类似人力不可抗拒事件引起的事故，使双方不能及时履行各自责任，双方均不对此承担责任，但双方可因此延迟履行本合同。

第五条 保密

1. 在事先未得到一方书面许可的情况下，另一方不得单方面将注有“机密”或类似字样的文件资料或无类似字样但具有保密性的文件资料内容透露给任何人。但本条款不包括众所周知和明显价值不高的信息资料。

2. 双方应保证其职员对有关信息资料有保密意识。

第六条 维护保养费用

1、标准维护保养：

1.1甲方支付乙方一般性标准维护费：(大写)人民币 元整/年(人民币 元整/年);共计六台锅炉设备。

1.2自合同签订之日起一次性付清当年标准维护费用。一年到期后付清第二年费用。以此类推。若甲方终止付款，标准维护保养条款自动终止。

1.3本费用已经包含乙方服务人员差旅、食宿费用。如甲方为工作方便而提供有关协助，乙方非常感谢，但甲方不得以之作为扣除服务费用或其他费用的依据。

1.4本费用不包含因某些设备设施正常耗损而产生的材料、配件等费用。

1.5每年维护保养服务次数多于二十四次时，视为特别服务。

2、特别服务

2.1甲方确认需要特别服务时，需向乙方书面传达有关时间、内容和要求。

2.2乙方在接受书面传达后，在标准服务时间2小时内作出接受反应，并作出初步书面预算报价，传达给甲方。

2.3书面预算报价列出时间安排、工作内容、人工费(非标准时间内加收加班人工费)、预备配件及其他。

2.4在乙方接到甲方书面确认报价后，乙方服务人员在标准响应时间内到达甲方指定地点。

2.5乙方服务人员现场确定实际工作内容，按照乙方有关收费标准，正式提请《现场服务确认书》，在甲方现场签字后展开工作。

2.6特别服务现场工作期间，因维修所需要的所有材料、配件等费用由双方签字确认，由甲方支付。

2.7 当次特别服务，当次由甲方签字验收，当次结算。

2.8《现场服务确认书》为本合同的有效附件，等同于本合同法律效力。

第七条 合同期限

本维护合同有效期自 年 月 日至 年 月 日，到期后经双方认可，可再续约。

第八条 法律条款

1、无论因为何种原因，任何一方有提议修改本合同条款的权利。经双方认可的补充协议，视为本合同有效组成部分，同具法律效力。

2、一切由执行本合同引起或者与合同有关的争端，均应通过双方友好协商解决。

3、通过友好协商依然不能解决争端时，应遵循中国法律，按照有关法律规定和程序，进行调节或处理。

第九条 其 它

1、本合同一式四份，双方各执一份，有关单位备案二份。双方签字盖章后生效，未尽事宜另行协商与本合同具有同等法律效力。

2、本合同签定时间： 年 月 日。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

法人(签字)： 法人(签字)：

代表(签字)： 代表(签字)：

联系方式： 联系方式：

关于锅炉维修协议书下载如何写七

甲方：

乙方：

凉州区高坝镇蜻蜓村村委会为保障社区供暖服务质量，加强锅炉安全管理和正常运营，确保住户的正常供暖，经甲、乙双方共同协商，本着公平和互惠互利的原则，达成如下承包条款。

一、承包内容

蜻蜓村村委会蜻蜓社区供热站供暖服务，包括供暖锅炉及其相关附属设备和管网的运营、维修、维护。

二、承包期限

20xx年10月15日至2030年10月15日。

三、甲方权利、责任、义务

1、提供社区取暖住户花名册、供热管网设计施工图纸和质保合同以及供暖分户阀门室钥匙。

2、负责水、电、道路三通并符合供热要求，锅炉、管网等设备质量合格、安装科学、运行正常。

3、监督供暖质量和安全运行情况。

4、协调住户积极缴纳热力费，协调供暖服务过程中出现的其他问题。

5、为保证锅炉最低运营成本和最低供热质量，确保已售出房屋足额缴纳热力费，住户中途不得停止采暖。

6、承包内容中所有供暖财产所有权归甲方所有。

7、负责按照设计标准和相关规定进行供热站验收并办理相关手续。

8、供暖质量达不到国家供暖标准，发生的问题由乙方负责。

9、不得故意刁难或制造障碍影响正常供暖。

四、乙方权利、责任、义务

1、必须遵守小区物业管理规定，不得发生扰民等违法行为;处理好与业主关系，杜绝意外事件发生。

2、在承包期内发生工作人员和设备财产安全事故，全部由乙方承担，甲方概不负责。

3、制定科学供暖方案，培训司炉工，按照锅炉有关操作规程规范操作，安全运行，确保供暖时间、质量达标，用户室内温度达到18摄氏度以上。

4、司炉工必须持证上岗，搞好设备检修维护和水处理等工作，做好锅炉运行日志;维修人员必须熟悉小区管网基本参数及位置分布，确保维修及时准确。

5、严格执行武威市物价部门制定的收费标准，按照整栋楼建筑面积分摊到户收取热力费。

6、出现供暖故障及时通知住户，紧急抢修，不得耽误供暖，不得以任何理由停止供暖。

7、购买、安装除尘、脱硫等环保设备，确保环保达标。

8、根据供暖需要，负责新增供热锅炉及设备的购买、安装。

9、自承包之日起，乙方所购买、安装的设备设施所有权归乙方所有。

10、承担锅炉房至各供热楼栋散水以外的管网维护、维修。

11、对甲方在协调供暖相关事项过程中产生的专门性劳动(如专人配合热力费收取等)，经协商后支付一定的劳动报酬。

12、乙方负责收取热力费，并承担锅炉和各种供热设施维修费及各种税费，包干经营，自负盈亏。

五、其它：

1、乙方向甲方缴纳保证金壹拾万元整(¥：

2、乙方若在合同期内私自停止承包经营，每年赔偿甲方的全部损失费用。

3、本合同一式四份，甲乙双方各执两份。

4、本合同从签定之日起生效，未尽事宜双方另行协商解决。协商不成的，提请当地人民法院裁决。甲方移交财产清单附后：

甲方(签字盖章)： 乙方(签字盖章)：

法人代表：

监督委员会：

法人代表： 

年月日：