保险赔偿委托协议书范本(精选20篇)

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保险赔偿委托协议书范本篇一

乙方：__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的x%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的x%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后，2个工作日内，向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的'全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

代理人：_____________________

甲方：

乙方：

经甲乙双方友好协商，甲方（永安财产保险股份有限公司重庆分公司）就乙方（被保险人重庆金科物业管理有限公司）2015年3月15日10许，乙方业主杨世国在乙方所辖项目（即金科天籁城）区域内倒入水池致死事故保险理赔一案达成如下保险赔付协议：

1、本次杨世国人身伤亡事故属于乙方向甲方投保公众责任保险的保险责任，甲方对本次事故承担保险理赔义务。

2、就本次事故造成的被保险人对第三者杨世国人身伤亡赔付金110000元（壹拾壹万元整），甲方同意向乙方（被保险人）一次性赔付额为rmb 五万五千元整（55000元整）。

3、甲方向乙方支付完上述第2项款额后，该赔案（赔案号： abac0001zab2015a000012）即为完结。

本协议一式二份，甲乙双方各持一份，经双方签字后生效。

甲方：

乙方：

二0一一年三月十五日

保险赔偿委托协议书范本篇二

甲方将自有房屋拆迁项目委托乙方进行拆除施工和渣土清运，根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规，为明确双方的权利和义务，经共同协商，一致同意签订本协议。

第一条、施工内容及工程量。

1、施工内容：____________;。

2、拆除标准：____________;。

3、拆除注意事项：____________。

第二条、工程价款及结算方式。

1、工程价款：甲乙双方商定此次拆除项目总金额为______元。

2、结算方式：自签订协议开工日到拆除范围内建筑物房屋拆除、渣土清运至室内地平，一次性付清工程款。

第三条、施工日期

1、本协议工程定于______年______月______日开工，于______年______月______日竣工，总历时_______天。

2、因不可抗力或天气影响等因素不能按时开工或竣工时，甲乙双方可以重新约定开工或竣工日期。

第四条、甲方的权利与义务。

1、乙方进场后，甲方向乙方进行施工交底，交待清楚施工现场周围地下障碍物与在施工中需注意的事项并提供有关技术资料。

2、负责协调切断通往被拆除区域内的水源、电源、热源、燃气、通信等线路。

3、配合乙方对施工人员进行安全教育。

4、甲方指定为工程项目负责人，负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

第五条、乙方的权利与义务。

1、负责编制施工方案，制定安全、环保措施。

2、积极配合甲方的工作。

3、认真贯彻执行国家有关部门对建筑施工提出的各项要求和规定，做到文明施工、安全、按期完成施工任务。

4、必须严格按照相关法规条文施工作业，注意环保要求：控制噪声，避免不安全因素发生。

5、负责机械及人员的安全，加强对施工人员的安全教育及防范措施,确保施工中万无一失;并负责其施工人员的安全保险，对因管理不善所发生的任何安全责任事故，责任由乙方承担，。

6、服从甲方现场管理人员的指挥，尊重甲方的管理制度。

7、乙方指定为工程项目负责人，全权负责工程拆除事宜并及时向甲方通报工程拆除有关情况。

第六条、不可抗力。

1、不可抗力是指战争、严重火灾、水灾、台风、地震等人力不可抗拒的因素引起的延误和影响。

2、当甲方或乙方因不可抗力的影响不能履行协议义务时，履行协议的时间将予以顺延，延长期与不可抗力影响期相同，但拆除费不会因此而改变。

3、不可抗力发生后，双方应努力采取必要措施，密切配合减少不可抗力的影响。不可抗力的影响消除后应立即通知另一方。

4、甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本协议时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行、部分履行协议的理由。在取得对方认可后，本协议可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。

第七条、违约责任。

甲、乙双方一方不履行协议义务或者履行协议义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括协议履行后可以获得的利益，但不得超过违反协议一方订立协议时预见到或者应当预见到的因违反协议可能造成的损失。

甲方：

乙方：

日期：

保险赔偿委托协议书范本篇三

乙方：__________。

经双方协商一致，现__________（甲方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失___---___cm2,折合人民币__________元。（其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用）。

二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷，费用共计人民币__________元。（其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费__________元，包含在其粉刷费用内）。

三、经双方签署协议后，甲方__________按照协议上（一、二）项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。

（大写--）____________________________元整。

四、上述费用支付给乙方后，由乙方__________自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方__________有任何关系。

五、甲方__________履行赔偿义务后，乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方__________履行赔偿义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方__________自行承担，甲方__________对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方（签字）乙方（签字）见证人（签字）。

年月日年月日年月日。

保险赔偿委托协议书范本篇四

拆迁人(以下简称甲方):。

单位名称:地址:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

委托代理人:。

单位名称:地址:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

被拆迁人(以下简称乙方):。

单位名称:地址:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

委托代理人:。

单位名称:地址:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

房屋承租人(使用人)(以下简称丙方):。

单位名称:地址:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

委托代理人:。

单位名称:电话:法定代表人:。

职务:邮编:电话:。

甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议:。

第一条被拆除房屋现状。

(一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。

(二)房屋内部设施及装潢情况:。

(三)房屋的附属物及构筑物情况:。

(四)机械设备情况:。

第二条乙方或丙方基本情况。

(一)被拆除房屋为住宅时:。

1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。

2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等):____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅时:。

1、乙方情况:_________________________________。

2、丙方情况:_________________________________。

第三条房屋拆迁补偿选择第________种方式:。

1、货币补偿。2、房屋产权调换。

第四条被拆迁房屋的货币补偿方式。

(一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式:。

1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。

2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。

3、当事人对评估机构的选定意见不统一时，按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的市场评估价确定。

4、当事人约定的其他作价方式。

1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米，按建筑面积每平方米_________元计价，小计____________元。

2、装潢补偿金额___________元(若房屋货币补偿金额含装潢补偿，此项可不另行计算)。

3、附属物及构筑物补偿金额____________元。

以上三项合计补偿金额________________元。

(四)房屋货币补偿的币种__________，补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方，支付方式:_______________________。

(五)实行货币补偿的，甲方对丙方不再承担安置责任，由乙方对丙方进行安置。

第五条房屋产权调换补偿方式。

(一)甲方提供位于_________________，结构____________，用途_____________，房屋号_________，建筑面积_________平方米的现房、期房，产权调换房屋的楼层、房号的确定方法:___________________________________________________。

产权调换的安置房屋应符合以下标准：

1、甲方提供给乙方的安置房屋，应当符合国家质量安全标准;。

2、房屋内应当有以下设施：

______________________________________________。

3、房屋装饰与设施标准见附件二。

4、新建房屋竣工后质量应经_____________________登记备案。

(二)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定，并结清产权调换差价。

(三)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额______________________________。

(四)产权调换差价币种：________，差价由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。

保险赔偿委托协议书范本篇五

广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书。小编整理的小编整理的范本，希望大家喜欢。

甲方：(被保险人)。

注册地址：

企业营业执照号码：

机构代码：

电话：

邮编：

传真：

基本存款账户银行：

账号：

乙方：

注册地址：

电话：

邮编：

传真：

丙方：(银行)。

注册地址：

电话：

邮编：

传真：

鉴于：

甲方已向乙方投保短期出口信用保险，保单号为(以下简称"保险单")，各方经充分协商，就保险单项下赔款转让授权事宜达成如下协议：

自本协议生效之日起，且在保险单有效期内，对于甲方向买方代码为的买方的出口项下发生保险责任范围内的损失，甲方授权乙方将按照保险单规定理赔后应付给甲方的赔款直接全额支付给丙方，且同时乙方在上述出口项下的赔偿责任终止。

1、未经丙方书面同意，不撤销、不变更本协议第一条的授权。特殊情况下确需撤销或变更的，应事先取得丙方的书面同意，由丙方出具有权签字人签字并加盖公章的撤销或变更授权的通知，交乙方签收后生效。

2、未经丙方书面同意，在保险单有效期内不单方面解除保险单。

1、未经丙方书面同意，不接受甲方任何单方面的对本协议的.撤销或变更的请求。

2、收到甲方和丙方联合签署的书面同意文件后，在不损害乙方权益的前提下，按照上述同意文件的内容，对本协议做相应的撤销或变更。

3、按照本协议第一条的规定，将应付给甲方的赔款直接支付到丙方指定的账户。

4、若未按本协议的规定将本协议第三条第3款中规定的赔款支付给丙方，并给丙方造成实际损失的，承担相应的赔偿责任。

在本协议第一条授权范围内，如发生保险责任范围内的损失，由甲方行使索赔权;甲方如需转让该索赔权，须签署书面转让协议。

本协议一式三份，甲方、乙方和丙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：(公章)。

法定代表人或授权签字人：

乙方：(公章)。

法定代表人或授权签字人：

丙方：(公章)。

法定代表人或授权签字人：

保险赔偿委托协议书范本篇六

(受害人儿子)身份证号码：________________。

(受害人妻子)身份证号码：________________。

(驾驶人妻子)身份证号码：________________。

年月日时分许，____________驾驶车牌号为____________的车行驶至____________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计万元(小写：________________元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

四、乙方于________年____月____日已向甲方支付赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金元，剩余款项元于日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。

九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

附：________________交警部门赔偿计算表。

甲方：________________(签章)。

乙方：________________(签章)。

见证人：________________(签章)。

保险赔偿委托协议书范本篇七

（受害人儿子）身份证号码：________________。

（受害人妻子）身份证号码：________________。

（驾驶人妻子）身份证号码：________________。

年月日时分许，____________驾驶车牌号为____________的车行驶至____________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目（包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等）共计___________万元（小写：________________元）整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决（如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等）。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

四、乙方于________年____月____日已向甲方支付赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金___________元，剩余款项元于___________日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。

九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

附：________________交警部门赔偿计算表。

甲方：________________（签章）。

乙方：________________（签章）。

见证人：________________（签章）。

保险赔偿委托协议书范本篇八

乙方：______________。

甲、乙双方就20______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在人民医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计______元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起______日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金______元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的.刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址______，联系电话：______。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。

乙方：______________。

______年______月______日。

______年______月______日。

保险赔偿委托协议书范本篇九

为新建我校餐厅，为师生营造良好的学习生活环境，保证师生的生命财产安全，甲方将危改项目学校的房屋让乙方拆除并负责清运垃圾等，经甲乙双方协商达成以下协议：

一、施工内容及工程量。

1、施工内容：建筑物拆除，渣土清运。

2、拆除标准：按甲方要求拆除范围内的房屋以及渣土清运。

3、施工中拆下的红瓦、砖归乙方所有，均由乙方自行处理。

二、工程价款及结算方式。

1、工程价款：

经甲乙双方协商，拆除房屋每间按______元计算，共拆除房屋______间，应付工价______元，额外再加______元施工费，共计金额______元，大写：____________元整。

2、结算方式：

待拆除工程全部结束，渣土清运完成，平整好施工场地，经甲方组织验收合格后，付给乙方全部拆除费。

三、施工日期

1、本拆除工程定于______年______月______日开工，于______年______月______日结束。

2、因不可抗力或天气影响等因素不能按时结束时，甲乙双方可以重新约定完工日期。

四、双方责任及权力。

甲方：

1、乙方进场后，甲方向乙方进行施工交底，交待清楚施工现场周围地下障碍物与在施工中需注意的事项。

2、负责协调切断通往被拆除区域内的水源、电源等线路。

3、配合乙方对施工人员进行安全教育。

4、甲方指定______为拆除工程负责人，负责协调施工中有关事宜并监督乙方的施工全过程。

乙方：

1、负责编制施工方案，制定安全、环保措施。

2、积极配合甲方的工作。

3、做到文明施工、安全、按期完成拆除任务。

4、必须严格按照相关法规条文施工作业，注意环保要求：控制噪声，避免不安全因素发生。

5、负责机械及人员的安全，加强对施工人员的安全教育及防范措施,确保施工中万无一失，乙方负责房屋拆除的安全工作，拆除过程中发生的任何安全事故，甲方不承担任何责任。

6、服从甲方现场管理人员的指挥，尊重甲方的管理制度。

7、乙方从签协议日起负责完成指定房屋的拆除及场地清理工作，承担垃圾清运。

以上协议，经甲乙双方盖章后生效。

____________年______月______日。

保险赔偿委托协议书范本篇十

委托人因于_______________年______月______日发生工伤事故,现委托上述受托人在此次工伤事故损害赔偿一案中作为本委托人的代理人。

代理权限如下：

代为进行申请工伤认定、劳动能力鉴定等其他涉及申请工伤赔偿的活动;。

代为申请仲裁、进行答辩、申请回避、调查证据、参加仲裁开庭并进行陈述和辩论;。

代为在送达地址确认书上签字;代为签署、递交、接收有关法律文件及办理相关法律事宜;。

代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提出反请求;。

代为调查、取证、起诉、答辩、申请保全、出庭应诉和庭外和解;。

代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解;。

代为提出反诉、上诉及申请强制执行;。

委托人：_________________。

________年____月____日。

保险赔偿委托协议书范本篇十一

丙方（受害方）：________________。

丁方（保险公司）：________________。

一、交通事故基本情况。

1、事故经过：_________________年_月_日，发生了______驾驶______车辆在________________路段和______驾驶______（车牌号为______）相撞致________________的道路交通事故。后__________交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、______交警队对该事故的认定情况：_________________交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。_______________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人______无责任。

（1）甲方车辆维修费及其他杂费______元（人民币，以下同）；______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

（2）乙方车辆维修费及其他杂费______元；______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

（3）丙方（乘车人）______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计______元。

（4）以上费用共计______元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计______元；乙方承担上述费用的40%，计______元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方______元；支付丙方______元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的`证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60%、乙方40%）分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_____________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，_______________交警队一份存档备查。

甲方：________________乙方：________________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

丙方：_____________丁方（公章）：_____________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

保险赔偿委托协议书范本篇十二

(编号：)。

甲方：

乙方：

为加快城市旧区改造和生态环境改善，有计划、有步骤地进行城市建设，根据国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《浙江省城市房屋拆迁管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条拆迁房屋依据。

甲方因项目建设需要，根据建设项目批准文件、建设用地规划许可证、国有土地使用权批准文件等，经审查批准，领取了拆许字第号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

第二条乙方房屋的基本情况及补偿金额。

乙方服从城市建设需要，同意将座落房屋，证件名称：，证件：号，地籍：号，建筑面积平方米，交给甲方拆除。

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1、房屋的货币补偿金额：(详见附件一评估报告)。

2、附属物补偿金额：

3、未到期限的临时建筑补偿金额：

4、住宅搬迁补助费：

5、乙方依法占有的土地，土地使用证号：，用途，扣除按规定方法计算的土地面积后应单独补偿的土地面积平方米，补偿金额。

6、总计补偿金额(大写)：

第三条房屋搬迁。

乙方保证在___年___月___日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除，乙方不得拆除、损坏房屋，违者照价在补偿金额中扣赔。

第四条补偿金额支付时间及方式。

乙方已搬迁腾空房屋的，甲方在___年___月___日前将本协议第二条规定的补偿总额一次性支付给乙方。

第五条违约责任。

甲方未在第四条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第三条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之计算违约金，支付给甲方。

第六条在本协议签字时，乙方应向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

第七条协议的争议解决。

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成立的，按下述第_________种方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

第八条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件二)。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

第九条本协议自双方签订协议之日起生效。

第十条本协议连同附件共页，一式份，甲乙双方各执份，自本协议签订之日起十五日内，由甲方向房屋拆迁管理部门备案。

甲方：(签章)。

乙方：(签章)。

法定代表人：

法定代表人：

委托代理人(签章)：

委托代理人(签章)：

___年___月___日。

___年___月___日。

委托拆迁单位：

法定代表人：

经办人：

___年___月___日签于。

保险赔偿委托协议书范本篇十三

协议方：(以下简称甲方)。

协议方：(以下简称乙方)。

年月日,甲方委托乙方将货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币元,且延误了天，现收货方要求甲方赔偿损失元。经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：

一、乙方愿意于年月日一次性赔偿甲方人民币元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。

二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。

三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币元。

四、本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

签订日期：

文档为doc格式。

保险赔偿委托协议书范本篇十四

由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期间因为_____________(写明原因)不慎发生伤害事故，________________(写明受伤的地方)受伤，受伤程度：_________________级。

事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____________年__________月__________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________________元(大写：________________)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式_____份，甲乙双方与中间人各执_____份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

保险赔偿委托协议书范本篇十五

对于_______年____月____日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(包括已经支付的_____元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

保险赔偿委托协议书范本篇十六

甲方：_______________(医疗机构)。

乙方：_________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费：元;。

2、误工费：元;。

3、住院伙食补助费：元;。

4、陪护费：元;。

5、残疾生活补助费：元;。

6、残疾用具费：元;。

7、丧葬费：元;。

8、被抚养人生活费：元;。

9、交通费：元;。

10、住宿费：元;。

11、精神损害抚慰金：元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)，合计：元。

五、偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理。

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

见证人：

保险赔偿委托协议书范本篇十七

本授权委托书声明：我现授权委托为我的授权委托代理人，代理人全权代表我办理的相关事宜。

以上款项请汇入以下账户：_________________。

户名：_________________。

账号：_________________。

开户行：_________________。

授权委托期限：_________________。

代理人无转委托权，特此委托。

授权人签字：_________________。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

保险赔偿委托协议书范本篇十八

甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费：_____元;。

2、误工费：_____元;。

3、住院伙食补助费：_____元;。

4、陪护费：元;。

5、残疾生活补助费：_____元;。

6、残疾用具费：_____元;。

7、丧葬费：_____元;。

8、被抚养人生活费：_____元;。

9、交通费：_____元;。

10、住宿费：_____元;。

11、精神损害抚慰金：_____元;。

五、赔偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：_______________。

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

保险赔偿委托协议书范本篇十九

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于年月日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为（例如工伤）赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计15000元（大写：人民币壹万伍仟元），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币10000元（大写：壹万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的.后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字：

乙方（手印）签字：

日期：年月日

日期：年月日

保险赔偿委托协议书范本篇二十

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____.

乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与_x驾驶的车牌为“___”货车相撞，致_x受伤。_x受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_x已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方：__________。

甲方：__________。

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。