手术同意协议书通用(精选8篇)

通过总结，我们可以更清楚地认识到自己的优势和不足。写总结时要注重语言的风格和表达方式，使读者能够愉悦地阅读。以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，欢迎大家一起来借鉴。

手术同意协议书通用篇一

4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；

7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8．术后再植指体并发骨髓炎；

9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

12．术后再植指外观差；

13．止血带及尿管并发症出现；

14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

手术同意协议书通用篇二

床号：_____________。

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

____年_____月_____日。

手术同意协议书通用篇三

人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：

1、吸宫不全；

2、子宫穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宫腔感染、继发不孕；

5、人工流产综合症；

6、羊水栓塞、气体栓塞；

7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；

8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；

9、其他意外。

对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：

手术医师：

年 月 日

手术同意协议书通用篇四

甲方：韩国韩式技术代表方 （以下简称甲方）

乙方： （以下简称乙方）

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元；

4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；

7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）

十一、收费方式

1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方：

甲方签字： 乙方签字：

日 期： 日 期：

手术同意协议书通用篇五

1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18．内植物属自费范围。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

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手术同意协议书通用篇六

床号：_____________。

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

医师签名：___________________。

手术同意协议书通用篇七

5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；

6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。

7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；

9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；

10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。

11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能

手术同意协议书通用篇八

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

3、术后发生血管危象，需再次手术探查。

4、术后手坏死，需要二期手术切除。

5、术后伤口感染。

6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。

8、止血带及尿管并发症出现。

9、其他难以预测的不良意外情况发生。

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