如何写工伤民事赔偿协议书通用(五篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

如何写工伤民事赔偿协议书通用一

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是________公司职工，________年________月被招入公司，担任________工作，在________年________月________日上班时间，因为公司发生________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在________市________医院住院治疗，现已治疗________个月，花费医药费________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

________市劳动保险部门

申请人(签字)：________________

时间：_______________________

备注：

如何写工伤民事赔偿协议书通用二

特别注意：律师函只能由律所和律师发出！！其威慑力，很多时候不是来自于律师函内容，而是来自于律师的身份，来自于这是律师发出的，是一种强势的意思表示，俗称“合法的恐吓信“。

函号：______________

__________________________公司：

______________律师事务所接受________委托，指派本律师作为________工伤_____待遇调解非诉讼代理人，现函告如下：

依据我方委托人________的陈述及对相关材料的审查，本律师谨慎的认为：我方委托人________与贵公司存在劳动合同关系，在工作时间外出就餐过程中发生交通事故符合《工伤_____条例》第十四条第六款的规定，我方委托人________所受伤害是认定为工伤的法定构成要件。

鉴于贵公司未能在法定时限内对我方委托人________的交通事故提出工伤认定申请，故本律师有意就我方委托人________工伤结论及待遇支付等方面，与贵公司进行商榷，争取促成贵公司与我方委托人________就工伤待遇支付达成调解，以免去工伤申报及待遇支付等诸多诉累，减少双方的经济损失。

假设双方协商不成，则我方委托人________只能提起工伤申报程序进而主张工伤待遇。望贵公司予以斟酌考虑，并将贵公司意见及时回复本人。

顺颂

商祺！

______________律师事务所

______________律师

_______年______月______日

如何写工伤民事赔偿协议书通用三

甲方：___________

乙方：___________ 身份证号：___________

乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：

一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。

二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：___________ 乙方：___________

如何写工伤民事赔偿协议书通用四

工伤赔偿协议书范文

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）医疗费及后续治疗费用为：__________；

（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________；

（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______________；

（4）前述费用计人民币：_______________.

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：_____

经办人（签字）：_____

如何写工伤民事赔偿协议书通用五

甲方：刘某，男，x年10月5日出生，住河南省……，电话：……，身份证号：;

乙方：北京……有限责任公司，住所地为北京市朝阳区……，法定代表人：刘……。

针对甲方于x年11月5日在北京市朝阳区*村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币 元(大写： 元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共 元(大写： 元整)。

2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币 元整 (大写： 圆整)。

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：1、要求乙方为其办理社会保险的权利;2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲 方： 乙 方：

年 月 日 年 月 日