外墙打孔申请书 外墙打孔申请书范本(五篇)

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有关外墙打孔申请书(精)一

乙方：

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，乙方承接甲方外墙涂料工程施工事宜，经双方友好协商，签订本合同。

第一条：工程概况

1、工程名称：

工程地点：

2、工程范围：根据施工图纸和甲方要求负责外墙涂料工程的样板制作、材料供应和施工、检测验收及维护等;

3、承包方式：包工包料包检测验收合格;

4、质量等级：按照国家有关规范进行检测验收，乙方承诺工程项目均达到国家验收标准的优良等级。

第二条：工程期限

一、本合同工程分四个施工段，详见下表：

二、如遇下列情况，经甲方及监理盖章确认后，工期相应顺延：

1、工程量变化较大和设计变更较大而影响施工进度;

2、非因乙方原因，施工中停电造成一天内连续停工累计超过8小时以上，影响正常施工的;

3、不可抗力因素;

4、乙方在以上情况发生后5天内，就延误的内容向甲方代表提出报告，逾期不办理视为放弃。非上述原因，工程不能按合同工期竣工，乙方承担违约责任。

第三条：合同价款

一、本合同总暂定总价为人民币 元(￥ )。其中：

1、b-j栋施工段暂定总价为人民币 元整(￥ );

2、a栋施工段暂定总价为人民币 元整(￥ )。

二、支付方式

合同按b-j栋、a栋两个施工段分段进行施工及支付工程款，在符合合同约定的付款条件，且乙方向甲方提供等额合法税务发票后五个工作日内，由甲方或甲方委托的单位按乙方在本合同中提供的银行账号以转账的方式向乙方支付。各施工段的付款条件如下：

1、甲方发出开工通知，乙方材料、人工进场，且完成相应施工段腻子层施工并经甲方及监理方验收合格后，支付该施工段合同暂定总价30%，分别为：

b-j栋为人民币 元整(￥ )

a栋为人民币 元整(￥ )

2、相应施工段所有工程竣工，经甲方、监理方验收合格交付甲方后，支付该施工段暂定总价的50%，同时甲方暂扣除该施工段暂定总价3.5%的配合费，实际支付分别如下：

1)甲方暂扣除相应施工段暂定总价3.5%的配合费后，实际支付给乙方该施工段的工程款分别为：

b-j栋为人民币 元整(￥ )

a栋为人民币 元整(￥ )

2)甲方暂扣除相应施工段暂定总价3.5%的配合费，分别为：

b-j栋为人民币 元整(￥ )

a栋为人民币 元整(￥ )

4、工程结算：按本合同确定的综合包干单价和实际施工面积进行合同结算。

5、本合同所有工程经质检部门整体验收合格，乙方按约定提交竣工资料，双方进行结算，甲方扣除质保金和配合费后，付清工程余款。

6、工程质保金为合同结算总价的3%。质保期内，乙方按约定履行保修义务、工程无任何质量问题，质保两年后，甲方将质保金按实结算后退还给乙方(不计利息)。

7、工程配合费为合同结算总价的3.5%，经双方按实结算后，根据暂扣除的配合费进行多退少补。

第四条：工程变更

因土建设计变更引起本合同项下工程量增加或减少的，乙方应于变更发生后7日内将相关资料上报甲方及监理方审核确认。否则，对乙方因变更而增加的费用，甲方不予认可。

第五条：工程质量

一、工程样板制作：外墙涂料工程施工前乙方在甲方指定的部位先做以下三种样板：基层腻子(两道：粗型、细型各一道)、底漆层(一道)、外墙漆面层(两道)，各种样板需分层留样并经甲方、监理方验收合格后，乙方方可正式施工。

二、乙方必须严格按照施工图纸、说明文件、设计变更、样板要求和国家、地方颁发的建筑工程规范标准等进行施工，并接受甲方现场派驻代表的监督。

三、乙方需按约定采购材料，符合图纸要求和国家规定标准，并提供产品合格证、使用说明书、性能检测报告等，所购材料经甲方、监理方检查确认后，乙方才能施工使用，不符合要求的，乙方负责运出施工场地并重新采购.四、外墙涂料工程符合以下规定，以乙方提供的涂料样品进行验收：

涂料名称 颜色色号 生产厂家

外墙专用腻子(两道) 有限公司

水性底漆(一道)

弹性抗污涂料(两道)

备注:①基层腻子为两道：粗型、细型各一道②外墙涂料涂刷纹理为细纹(以样品验收)，必须具有遮盖力，耐紫外线，抗酸碱，不变色，不起泡，无粉化，无龟裂，不脱落，可清洗等。

第六条： 工程验收

一、外墙涂料工程报验。材料进场及施工过程中，乙方需向甲方报验的内容为：

1、进场材料报验;

2、抹灰基层质量和含水率测定报验(正式施工前报验);

3、打底腻子基层质量报验(腻子施工完成后，封闭底漆施工前报验);

4、抗碱封闭底漆层质量报验(封闭底漆完成后，罩面漆施工前报验);

5、成品质量报验(两道罩面漆完成后报验)。

甲方及监理方进行上列各项验收，如验收不合格或验收手续不全，甲方可以要求乙方返工直至验收合格，工期不顺延;因此造成工期延误的，按合同暂定总价3‰/天计收违约金，并赔偿因此给甲方造成的损失。

二、工程综合验收

1、以国家颁发的工程施工及验收规范、工程质量检验评定标准及施工图纸、施工技术文件、样板要求等为依据，由甲方、监理方、南宁市建设工程质量监督站等部门进行验收。

2、甲方在接到乙方验收通知之日起7天内组织竣工验收。工程验收合格后贰天内，乙方将该工程移交给甲方。甲方未在约定时间内组织验收的，工期顺延。

3、工程未能通过验收的，乙方在甲方要求的时间内整改至验收合格，工期不顺延;因此造成工期延误的，按合同暂定总价3‰/天计收违约金，并赔偿因此给甲方造成的损失;工程经过贰次以上(含贰次)未能通过验收的，另行向甲方支付违约金人民币壹万元(￥10000.00)/次的处罚。

第七条：工程质保

1、本合同工程质保期为拾年，自工程验收合格交付甲方之日起计。质保期内，凡因产品和施工造成的质量事故和质量缺陷由乙方负责无偿保修和承担甲方及客户的一切损失损害赔偿责任，工程保修条件、范围等按甲方确认的质保书和国家有关规定执行。

2、质保期内，如腻子层或油漆层出现开裂、起皮、脱皮、变色、泛碱，流坠等质量问题，乙方应按甲方要求负责返修直至再次验收合格，如属于大面积返修(累计2㎡以上)，再次验收合格后工程质保期重新计算(即返修合格后再保修拾年)。

3、质保期内，工程发生质量问题，乙方应在接到甲方或用户通知后24小时之内到现场进行免费维修，否则甲方有权扣收质保金，并自行维修处理，相关费用由乙方承担。

第八条：甲方工作

1、甲方提供本工程相关的施工图纸、设计效果图，确定颜色色号。

2、提供乙方施工所需用水、电源，水电费由乙方承担;可提供设备材料放置场地。

3、协助协调主体施工各方的关系及对工程工序的整体调度。

4、对乙方施工的工程，甲方工地代表负责进行监督，对不合格的工程(工序)甲方有权责令其返工或停工，因此造成的经济损失由乙方承担。

第九条：乙方工作

1、本合同签订生效后三天内，将本工程的施工组织设计、详细的施工工艺流程等交给甲方、监理方审定。

2、熟悉施工图纸，按图施工;自行负责场内的各种水平和垂直运输。

3、严格遵守安全施工、防火等规范和制度，承担施工中造成的事故责任和费用;做好现场自身范围内的保卫和垃圾清理等工作。

4、工程竣工验收交付甲方前，乙方承担材料设备和工程成品的保管责任，保管期间发生丢失或损坏，乙方承担重置和修复责任。甲方提前使用发生的损坏，由乙方进行维修，材料费用由甲方承担。

5、因施工需要，乙方须对建筑物某些局部结构、园艺设施或设备管线等进行破坏性施工的，应与甲方协商，经甲方同意后方可施工，并在甲方要求的时间内恢复原状。

6、乙方的施工队伍必须遵守国家相关规定，服从甲方的现场管理安排，使施工能正常进行;否则乙方承担因此给甲方和土建承包方造成的损失，甲方有权对乙方处以人民币1000元/次的罚款。

7、工程竣工验收合格后十天内，乙方提交完整合格的竣工资料一式三套给甲方。

第十条：违约责任

1、合同签订生效后，合同的任何变动均需双方协商后以书面形式确定，一方擅自变更或终止合同,则需向守约方支付合同暂定总价的20%作为违约金，即人民币 元整(￥ )，并赔偿由此给守约方造成的损失。

2、甲方应按约定支付工程进度款，因甲方原因未按约定付款的，超过约定期限7天后，每逾期一天，按逾期应付款的向乙方支付违约金。

3、非因甲方原因，乙方不能按约定工期完工的，每延误一天，按合同暂定总价的千分之三向甲方支付违约金;延误时间累计超过10天的，甲方有权解除合同，乙方需向甲方支付合同暂定总价20%的违约金，因此给甲方和土建承包方造成的全部损失均由乙方承担。非因甲方原因造成工期延误的，甲方支付工程款的时间相应顺延。

4、未经甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线等的，承担由此造成的经济损失和事故责任(包括罚款)，赔偿由此给甲方和土建承包方造成的损失，并在甲方要求的时间内修复完整。

5、乙方未按约定交付各类资料，经甲方一次催告后5日内仍不移交齐全的，视乙方延误工期，按本合同有关工期延误违约条款处理，并仍有交付资料的义务。

6、本合同签订后，未经甲方同意，乙方不得转包工程。否则，乙方向甲方支付转包违约金人民币拾万元整(￥100,000.00)，并赔偿由此给甲方造成的损失。

7、乙方违反本合同约定而需要承担的违约金和赔偿金等款项，甲方均有权直接从工程款中扣收，不足部分由乙方另行支付。

8、双方均不需对不可抗力因素造成的损害承担责任。不可抗力发生之后，乙方应迅速采取措施，尽量减少损失，并在24小时内向甲方通报灾害情况。灾害继续发生的，乙方应每隔5天向甲方报告一次灾害情况，直到灾害结束。

第十条：其它

1、合同履行期间，双方发生争议时应先协商解决。若协商不成，可向项目所在地的人民法院起诉。

2、本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同壹式伍份，甲方执叁份，乙方执贰份。

3、合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力，合同附件表如下：

序号 附 件 名 称 页 数 备 注

1 售后服务承诺书 1 附件一

2 乙方相关材料 附件二

甲方： 乙方：

法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

审核人： 开户银行：

经办人： 银行帐号：

联系电话： 联系电话：

传 真： 传 真：

日期：日期：

有关外墙打孔申请书(精)二

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，为了明确甲乙双方的权利与责任，遵循平等. 自愿. 公平和诚信的原则. 自愿. 公平和诚信的原则，经双方友好协商达成以下条款，以资共同准守。

第一条 工程概况

1、 工程名称：

2、 工程地点：

3、 工程要范围：

4、 工艺要求：

5、 工程量：

6、承包方式： □包工包料 □单包 □其他方

第二条 质量要求

1、 达到设计要求或有关建筑行业标准.规范要求。 按规范要求提供完整的并符合要求的竣工资料。

2、 甲乙双方应及时办理隐蔽工程的检查验收，乙方应在验收前二天通知甲方.等有关单位。

3、 本工程保修2年。保修期间出现质量问题乙方免费维修。

第三条 工期

1、 本工程工期为。

2、凡是非乙方原因(停水.停电不可抗力因素及节假日.与总包及其他分包工程配合等因素的情况下确定合理工期)导致停工8小时以上的工，工期顺延。(如期完成由总包方.监理验收合格.给予奖金10000.00元，不能按时完成按每天1000.00元罚款)

第四条 价款及付款方式

1、 合同价款(包干价)

(1)本工程以总包方现场实际方为准。

(2)本工程包工包料单价为：本工程保温30mm，单价为 元/㎡(单价含玻化微珠颗料保温层、界面砂浆、所有钢丝网、抗裂砂浆)外墙砖人工费 元/㎡ (包括墙面砖清洗)，非保温抹灰 /㎡、以上单价包括人工费及基层局部找平、切割外墙所以预埋环、外墙上有后塞口补缝、剔打、和局部线条浇筑踢打抹灰、凸窗上面的清洁人工费、辅料、管理费、出渣费安全文明施工费及不可以预见费用，本单价不包括水电、外架、税费。以甲方提供的审定方案为准。

2、 付款方式：

乙方实际完成总工程量50%甲方支付已完工程的80%，工程完工建设及监理单位验收合格付至总造价的80%，竣工验收合格并提供完整的备案资料后支付至95%，余下5%保修金2年后无息支付完毕。

3、 合同价款的调整

(1)工程固定包干为甲乙双方共同确认，在合同承包范围内包干使用;结算数量按经验收合格的实际施工面积由双方共同现场收方确认。

(2)施工过程中发生的设计变列及零星委托按实际数量经甲方确认调整。

第五条 甲方责任

1、 负责向乙方提供图纸或设计变更资料壹份。

2、 提供施工用电、水等。

3、 派交验。

4、 负责与各施工方协调工作，参与并配合乙方对成品及半成品的保护。

第六条 乙方责任

1、 派及质量要求，组织人员进行施工和交工，(乙方管理人员、安全员每缺席一天罚款200.00元/人)

2、遵守甲方的各项规章制度;现场作业人员必须遵守安全生产制度，并对施工中的安全行为负责。乙方在施工期间严格遵守《中华人民共和国消防条例》和其他相关的法规、规范。认真做好安全文明施工，如在施工中出现大小安全事故由乙方全权处理(在5000.00元以内由乙方全部承担，超出5000.00元以外甲方承担40%乙方承担60%)

3、做好成品及半成品保护，做好安全施工，文明施工。

4、提供材料检验报告等相关资料。

5、承担所有材料检测费用及验收费用。

第七条 违约责任

1、 违约

(1)甲方不履行合同义务或不按合同约定履行义务，应当承担违约责任，赔偿因其违约给乙方造成的损失，顺延延误的工期。当发生下列情况时，乙方应向甲方发出要求付款通知，甲方收到通知后仍不能按约定付款，则甲方从约定应付之日起应付款项资金利息按银行同期利率计算;

a、 甲方无合理理由而不按进度支付工程进度款;

b、 甲方无合理理由由而不支付工程竣工结算款.

(2)乙方履行合同义务或不按合同约定履行义务，应当承担违约责任，赔偿因其违约给甲方造成的损失，顺延延误的工期。当发生下列情况时，乙方应根据本合同约定承担违约责任;

a、 因乙方原因不按时开工、中途停工或退场，不能按照合同约定的竣工日期或甲方同意顺延的工期完工;

b、 因乙方原因工程质量、进度、安全文明施工等达不到合同约定的标准。

(3)违约的处理

(4)谁违约承担违约责任和经济损失，违约金额按照工程合同总价款的5%计算; a、 一违约后，另一方要求违约方继续履行合同时，违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。

2、 争议

(1)甲方双方履行合同时发生争议，可以和解或要求主管部门调解。当事人不愿和解、调解、调解不成的，可向成都仲裁委员会申请仲裁。

(2)发生争议后，除非出现下列情况的，双方都应该继续履行合同，保持施工连续，保护好已完工程;

a、 单方违约导致合同确已无法履行，双方协议停止施工;

b、 调解要求停止施工，且为双方接受;

c、 仲裁机构要求停止施工。

第八条 合同解除

1、 甲方双方协商一致后，可以解除合同。

2、 因不可抗力导致合同无法履行的，甲乙双方可以解除合同。

3、 合同一方在合同执行中严重违反国家有关规定或合同约定的条款，并经另一方书面要求后，5天后仍无实质性改进的，另一方有权单方解除合同。

4、 甲方因工程停建或工程设计修改后相应承包工程项目不存在时，可向乙方提出解除合同，但需承担乙方因撤出施工现场所发生的支付、费用，以及承担乙方已经订货的材料、设备解除订货合同同时需乙方承担的相关费用和损失。

第九条 不可抗力

1、 不可抗力因素包括因战争、动乱、空中飞行物体坠落以自然灾害(包括地震、飓风、持续降雨、高温、低温、降雪等)。

2、 不可抗力事件发生后，乙方应立即通知甲方，在力所能及的条件下迅速采取措施，尽力减少损失情况，及预计清理和修复的费用。

3、 因不可抗力事件导致的费用由双方按一下方法分别承担：

(1)工程本身(乙方施工质量未到达标准除外)的损害、因工程损害导致第三方人员伤亡和财产损失以及运至施工场地用于施工的材料和待安装的设备的损害、清理、修复费用，由甲方承担;

(2)乙方机械设备损坏及停工损失，由乙方负责承担;

(3)停工期间，乙方应监理、甲方要求留在施工场地的必要管理人员及保卫人员的费用由甲方承担;

(4)因合同一方延迟履行合同后发生不可抗力的，不能免除延迟履行方的相应责任。

第十条 保险

1、 双方各自负责办理国家规定的施工现场需办理的相关险种。

2、 如乙方发生索赔时，另一方尽量配合调查，提供索赔所需资料及证明材料。

第十一条 合同执行

1、双方应严格遵守合同约定，出现争议时，双方协商解决，如协商不能解决时，

双方均可向协议签署地人民法院提起诉讼。

2、本合同未尽事宜，甲乙双方另行协商并签署补充协议附于本正式合同后，补充协议与本合同同具有同等法律效力。

3、 本合同一式肆份，经双方签字盖章后生效，双方各式贰份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

有关外墙打孔申请书(精)三

甲方;

乙方;

依照《建筑法》《合同法》及相关的法律法规经过甲乙双方充分协商，本着互惠互利、平等、自愿、公平诚信的原则，甲方现将 (工程名称)外墙保温工程发包给乙方施工。为了保证双方的合法权益，经甲乙双方协商达成以下合约签订此合同。

一、工程概况：

1工程名称：

2工程地点：

3工程内容：

4承包方式：

二、工程承包范围

施工蓝图所包括的所有外墙外保温。

三、合同工期

1、工程从 年 月 日开始到 年 月 日结束，工程有效工期为 天。

2、乙方必须按照甲方编制的施工进度合理安排施工，雨季和其他客观原因影响工期。可有甲乙双方协商解决。 3、乙方应按甲方的工期要求进行施工如有乙原因致使工期拖延的甲方有权对乙方采取相应的经济处罚措施，乙方没拖延一天甲方将终于 元的罚款。

四、质量要求：

1、乙方应根据《建筑工程施工质量验收统一标准》(gb50300)、《建筑装饰装修质量验收规范》(gb50210)及相关的国家规范和外保温施工工艺施工。

2、乙方必须建立完善的质量管理负责制，施工质量以项目部，监理单位、和质量监督站验收合格为准。如由于乙方原因，达不到质量要求的，由此发生的返工，重新施工等一切费用由乙方承担，并承担一切质量后果和经济损失。

3、外墙必须平整、坚实、无粉化、起皮裂缝和空鼓等影响外墙饰面施工的质量缺陷。外墙施工过程中必须做到工完场清。

4、材料进场必须提供相应的性能检测报告，产品合格证和进场验收记录。

5、乙方在施工过程中必须遵循外墙外保温施工工艺，在项目部和监理单位验收合格后，方可进行下到工序施工。

6、乙方在施工过程中必须听从项目部的指挥，严格按照国家施工规范施工。

五、工程造价：

外墙外保温施工工程量按实际面积实算计量，综合单价 元\m

六、付款方式及结算

1、工程按施工蓝图进行确定。

2、依据施工进度及工程进度款，每次支付不得超过已完成工程的85%

3、工程施工完毕且验收合格，保留5%的质量保修金，半年内无质量问题的甲方应付清余款。

4、付款四次：材料工人进场付生活费用，施工第一遍外墙，施工第二遍外墙，涂布网格布抹抗裂砂浆施工完成后付工程总价的95%

七、甲方的责任：

1、根据本合同向乙方支付工程进度款，因款项不到位影响工程工期的有甲方承担。

八乙方责任：

1乙方应按照项目部和监督单位的要求和相应的国家施工规范及外墙施工工艺施工。乙方根据甲方的施工进度合理安排施工，服从项目管理，不得以任何理由拖延工期。(如由于客观原因需延误工期的需和项目部和监管单位沟通协商) 2乙方不得将成包的工程转包给第三方，否则由此致使工期延误一天罚款500元甲方有权终止合同。

3乙方进入施工现场的作业人员必须熟练外墙外保温施工工艺熟练操作，非专业人员禁止施工操作。乙方作业人员的吃住由乙方统一安排。

4工程验收后，保修期内由乙方应随叫随修，否责甲方有权委托其他人员进行维修，费用从乙方维修金中扣除，乙方负责由此产生的后果。

5乙方在施工过程中，要建立完整的安全保障体系，安排专人定时定点检查施工机械和操作人员的安全防护用品。依照安全技术规定正确施工。禁止违规操作，施工现场发生的一切安全事故由乙方全部承担。

6乙方应严格依照国家的安全操作规程及文明施工标准进行施工，否则甲方有权依据项目管理处罚管理办法对乙方采取处罚措施。乙方在工程完工后，即使清理施工现场的建筑垃圾，保持施工现场的清洁，做到工完场清。

九其他事项：

本合同如有未尽事项，甲乙双方另行协商补充协议，补充的协议同本合同一样具有法律效力。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期： 年 月 日

有关外墙打孔申请书(精)四

甲方：

乙方：

经甲乙双方协商，甲方将位置晋江沙修理对面，外墙贴砖室内铺砖面承包给乙方施工，具体条款如下：

一、施工期限：

________年____月____日开工至为做完为止，。(因天气原因不能施工工期可顺延)

二、承包价格：

1.外墙每平方米 32元，打底一遍(两三道另计算)、贴砖、擦缝、打角、(墙面清洁另外算)

2.室内粉刷打底一平方6元，

3.楼顶铺砖一平方25元，

4.搂顶做防水，一平凡35元(专用防水材料)

三、付款方式：

采用项目现金支付形式，进场先付买设备 ： 人民币。班组进场后每隔10天支付10000元生活费，，照合同要求进行支付工程款80%的工程款，(如果款没到位乙方有权力停止施工)其它做完后全部付清余款。

四、甲方责任：

1、负责供应瓷砖、水泥.等主要材料。

2、负责接通电源、水源。(材料乙方可以代买)

三、乙方责任：

1、严格执行施工规范，安全操作规程，施工期间发生的一切安全事故由乙方自己负责。(注：如果不是操作问题是来自架子问题一切问题由甲方负责)

2、要按甲方要求进行施工，确保装修质量。

3、装修期间和保修期内如发生因施工造成的质量问题，负责返工返修，费用由乙方自负。

4、瓷砖省耗不得超过百分之二。

(注：以上如有变动整改经双方同意后再施工，以施工实际面积为准) 此合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

甲方签字： 身份证号码： 联系电话：

乙方签字： 身份证号码： 联系电话：

________年____月____日

有关外墙打孔申请书(精)五

外墙漆施工承包合同发包方(以下简称甲方)：_________________

承包方(以下简称乙方)：_________________身份证：_________________

经甲乙双方商定，由乙方承包甲方的外墙漆工程.为明确双方权利、义务和经济责任。根据《民法典》、《建筑法》的有关规定。特签订本合同，且共同遵守执行。安全事故概由乙方负责，与甲方无关。

1、工程决算及付款方式：工程竣工，经甲乙双方验收合格，一月内甲方向乙方一次性付清总价款的95%。预留质保金按工程总造价的5%计算，在一年后结清。在质保期拾年内，如出现掉皮、变色、脱落、掉粉、发花等由乙方承担责任，并负责免费维修。

2、违约责任：如甲乙双方任何一方违约，应按该外墙施工工程的总造价10%赔偿另一方。

3、解决纠纷方式：未尽事宜双方双方共同协商或诉讼解决。

4、本合同签订后：如有未尽事宜，双方另行商定。

5、合同份数：本合同壹式肆份，甲乙双方各持贰份，经双方代表签名后生效。

甲方(签章)：_________________乙方(签章)：_________________

法人代表：_________________法人代表：_________________

联系电话：_________________联系电话：_________________

日期：________年____月____日 日期：________年____月____日