死亡捐献器官协议书 死后无偿捐献器官申请(四篇)

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精选死亡捐献器官协议书一

乙方：

月7日17时00分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至北京市xx区与国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王抢救无效死亡。现于(甲方)与王六名近亲属(乙方)就王死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁支付给了王哥哥王)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

精选死亡捐献器官协议书二

甲方：______________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_________________

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

精选死亡捐献器官协议书三

居委会证明

兹有我居委会户籍(常住)居民 ，性别 ，年龄 岁，身份证号码为 ，户籍地址 ，现住地址 ，死者家属自报于 年 月 日因 (死因分类：疾病、年老、其他原因)在 (死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名： 申报人与死者关系：

申报人身份证号码： 年龄： 联系电话： 申报人签名：

出证人签名：

出证单位盖章：

年 月 日

精选死亡捐献器官协议书四

甲方：_______________

乙方：_______________

_______________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系亲属。甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；

二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：__________；

三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；

六、本协议为一次性终结处理协议；

七、本协议自甲乙双方签字后生效；

本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______________乙方：_______________

________年____月____日