死亡调解申请书汇总(优质8篇)

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死亡调解申请书汇总篇一

赔偿权利人（甲方）：王兰香，女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组。系宋继明之妻。

宋锋：女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明长女。

宋丹丹：女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明次女。

赔偿义务人（乙方）：南漳县东祥煤业有限责任公司。

负责人：陈刚，系该公司总经理。

_____年____月____日，宋继明在东祥煤业有限责任公司（南浴沟一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。

二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在宋继明安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给小漳河村主任王作祝保管，宋继明入土后由王作祝转帐到王兰香帐户上）。

三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到王兰香的农村商业银行账户中。

五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

七、该协议甲乙双方签字后即生效。

赔偿权利人(甲方)：赔偿义务人（乙方）:。

协议签订见证人：

协议签订时间：_____年____月____日。

文档为doc格式。

死亡调解申请书汇总篇二

甲方:。

乙方：

现乙方受死者供养的全体家属委托，（权限为特别授权：包括承认，放弃，变更，调解与和解）处理xxx意外死亡的相关善后事宜。

为妥善处理xxx意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。

二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就xxx意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

本协议一式份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日。

范文篇一：1、非因工死亡和解协议书甲方：乙方：代表人：身份证号:丙方:身份证号:丁方：身份证号：甲方职工x于20xx年x月xx日醉酒死亡，......

死亡调解申请书汇总篇三

甲方：

乙方。

20xx年xx月xx日左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xx圆整（xx元整）。

二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：

乙方：

见证方：

20xx年xx月xx日。

死亡调解申请书汇总篇四

申请人：顾晨（身份证号：），男，35岁，汉族，天津东丽区军粮城人，天津市宝通俊华物流有限公司职员，住天津市东丽区军粮城示范镇10栋2门201室。（申请人个人基本情况）。

请求事项：

请求宣告公民死亡。

事实和理由：

被申请人的个人资料，与系夫妻关系。1992年李爱明死之经过叙述。现已是什么情况-----根据《民法通则第二十三条规定，一公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（一)下落不明满4年的；(二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。战争期间下落不明的`，下落不明的时间从战争结束之日起计算。”《民事诉讼法》第一百六十七条规定，-公民下落不明满4年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请其宣告死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。现依据有关法律规定向贵法院提出申请，以解除申请人与被申请人夫妻关系。

此致

东丽区法院。

申请人：

20__年2月2日。

死亡调解申请书汇总篇五

乙方：xx（受害方），委托代理人：

xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xx圆整（xx元整）。

二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的.真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：xx乙方：xx见证方：xx。

签约日期：xx年xx月xx日

死亡调解申请书汇总篇六

申请人：，男，年月日出生，汉族，农民，住所地：，现住，身份证号：。联系方式：。

申请事由：请求人民法院宣告死亡。

事实和理由：

被申请人，女，年月日出生，汉族，农民，原住址:。身份证号码：。申请人与被申请人系父女关系，因其患有精神病，于年月日离家出走，至今已下落不明满x年。

因此，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡，(一)下落不明满4年的;”、《民事诉讼法》第一百八十四条：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求，并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。”申请人特向贵院提出申请，请求贵院宣告被申请人死亡。

此致义乌市人民法院

申请人：

20xx年xx月xx日。

附：村民委员会证明、派出所证明等。

死亡调解申请书汇总篇七

甲方:。

乙方：

为妥善处理______意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。

二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

本协议一式份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

甲方：

乙方：

日期：

死亡调解申请书汇总篇八

因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。

事实与理由:。

______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。

______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。

从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。

现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。

此致

______县人民法院。

附:______县公安局交警大队证明材料一份。