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2023年工地补工协议书怎么写(优秀13篇)

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2023年工地补工协议书怎么写(优秀13篇)
2023-11-18 16:33:41    小编:ZTFB

社交媒体成为了人们日常生活的一部分,它改变了我们与世界互动的方式。写总结时,我们要用简练明了的语言,使读者能够轻松理解和接受。感谢小编为我们精心搜集整理的这些总结范文,让我们一起来欣赏吧。

工地补工协议书怎么写篇一

甲方:黄锦托,男,岁,住,身份证号:。

乙方:黄东海,男,岁,住,身份证号:。

乙方于20xx年11月17日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:)。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

工地补工协议书怎么写篇二

甲方:黄锦托,男,岁,住,身份证号:。

乙方:黄东海,男,岁,住,身份证号:。

乙方于20xx年11月17日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:)。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

工地钻机租赁合同。

工地钢筋采购合同。

工地补工协议书怎么写篇三

甲方(卖方):

乙方(买方):

兹因乙方有意购买甲方产品,经双方协议订本合同,并签订下列条款共同遵守。

1、乙方授权甲方在 销售甲方轮胎产品

2、乙方承诺甲方在 为唯一的轮胎进货渠道。

1、轮胎品牌为

2、甲方在乙方授权区域内可销售 型号所有花纹的轮胎。

三、经销数量经双方协商,甲方20xx年度销售给乙方轮胎的数量如下(单位:套):

甲方对乙方的供货价格按附件

(一)产品销售价格表的销售价格执行。甲方销售价格如有调整,双方确认后按调整后的价格执行。

甲方对乙方优惠按附件

(二)优惠政策执行。甲方优惠如有调整,双方确认后按调整后的办法执行。

甲方根据乙方的要求送货到乙方现场,并免费替乙方更换一次轮胎。甲方送货时提供送货单,送货单需要填写轮胎规格、花纹、数量、轮胎单价、总价等,乙方指定的专人(或委托人)必须在甲方的送货单上签字并盖公章,以便双方办理货物交接手续,如未加盖公章,经办人或法人委托代理人签字的货物回单具有同样法律效力。

1、双方的业务往来采用甲方先送货,乙方当月28日前付款的的原则进行交易。乙方付款采用现金或者转帐2种方式。

2、乙方的货款应采用现金或者转帐的方式直接支付到甲方指定的帐户,甲方在指定账户上签字并且盖手印后生效。

3、甲乙双方产生的应收账献,乙方应在货物接受后的30天内或依据“还款承诺书.上的约定按时结清,若未按期偿还若有货款逾期时,乙方同意按欠款额向甲方缴纳滞纳金,滞纳金的最低日利率为0.3‰或按“还款承诺书”约定利率,否则,乙方承担全部违约责任 4、甲方每月25日前将签字、盖章确认的送货单送给乙方。如甲方在1个工作日内未收到乙方有关的送货单的书面异议,即视为乙方认可,乙方需在当月28日前全款付给甲方。

十、其它本合同之附件视同为合同的组成部分,与合同具有等法律效力。

本合同一式两份,双方各持壹份。本合同经双方签字并加盖单位公章或合同章后具有法律效力。

十二、甲方需提供身份证复印件,乙方需要提供营业执照副本、税务登记证(副本),法定代表人授权书。

十三、解决合同纠纷的方式因本合同产生的纠纷由双方协商解决,协商解决不成时有甲方所在地的人民法院审理。

附件一《产品销售价格表》 附件二《优惠政策》

附件三 乙方法定代表人授权书

甲方:

乙方: 法定代表人: 委托代理人:

签订日期:

年 月 日

工地补工协议书怎么写篇四

甲方因项目工作需要,录用乙方为临时工。为确定双方的劳动关系,明确双方的责任、权利和义务,根据《中华人民共和国劳动法》,经甲乙双方协商,自愿签订本协议。

本合同期限自 年 月 日起,至工地竣工之日止。

甲方安排乙方在看守员岗位,从事保障施工现场机械设备、材料、安全的工作。乙方必须按照甲方关于岗位生产任务和责任制的要求,乙方必须每天晚上坚守工地,乙方如在工地发现突发事件:盗窃与破坏、滋扰闹事等情况,看守人员应立即拨打110报警,然后马上与甲方联系。

1、甲方应认真执行国家的法律、法规和政策,并结合本单位的实际,依法建立和完善各项规章制度。

2、甲方有监督乙方遵章守纪、安全生产(工作)任务的权利。

3、乙方应自觉遵守国家的法律、法规和政策及甲方依法建立的各项规章制度,服从管理,积极工作,保证完成规定的各项任务。如因看守不慎造成的损失由乙方承担责任。

4、乙方在工作中自身安全自己负责,与甲方无关。

1、乙方在工作期工资实行月工资制,工资标准 。

(一)乙方有下列情形之一的,甲方可以解除劳动合同

1、严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的。

2、严重失职,对用人单位造成严重损失的。

3、被依法追究刑事责任的。

甲乙双方发生争议后,可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼,也可以协商解决。

甲方(签名或盖章):________________乙方(签名或盖章)

工地补工协议书怎么写篇五

乙方:上海汇成建设发展有限公司。

地址:罗秀路616号。

为了加强徐汇区长桥街道社区行政中心装修项目建设中的文明施工管理,创建良好的施工环境,确保工程高效、优质、按时竣工,根据有关规定,甲、乙双方协商签订共建文明工地管理协议书,并作为甲、乙双方共同遵守的行为准则。

一、(甲、乙方)职责:

1、甲、乙二方有责任向对方介绍本单位有关文明工地管理各项制度和规定。

2、甲、乙二方有权在工程建设中执行文明施工实行监督,对在施工中严重违反文明施工规定进行处罚,对共建文明工地负监督、管理之责。

3、甲方有权对文明施工进行经常性或突击性检查,对检查中存在的问题,限期整改,如没有按期整改,甲方有权责罚。

4、甲方有权召集召开安全生产、文明施工各种会议。

5、甲方应对共建文明工地进行组织、协调。

6、对共建文明工地,进行监督、检查实施情况。

二、施工单位(乙方)职责:

1、乙方有权了解甲方单位有关文明工地管理的各项制度和规定。

2、乙方必须严格执行国家及市、区、有关文明施工管理规定。落实共建文明工地的各项规章制度,对实施行为负责。

3、乙方必须接受甲方关于文明施工等的检查、验收,共同搞好文明工地建设。

4、乙方必须按期完成甲方布置的有关文明施工任务。

5、乙方在施工中不得产生噪声、粉尘、有毒、有害气体影响正常的公共秩序。搞好环境与饮食卫生。

6、乙方应搞好工地治安工作,教育职工遵纪守法,学习文明行为规范,创造良好的施工环境。

7、乙方应组织职工开展健康有益的娱乐活动,保障职工身心健康。

三、违约责任:

甲、乙、双方应严格遵守共建文明工地管理规定。若有违反除给予当事者批评教育外,视情节轻重、后果大小按规定予以处罚。

四、其他:

本协议一式肆份,甲、乙各执二份。

甲方单位负责人:

单位盖章:

日期:20xx年6月18日

日期:20xx年6月18日

单位盖章:乙方单位负责人:

工地补工协议书怎么写篇六

甲方:

住所:

法定代表人:职务:电话:

乙方:

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经双方协商一致,达成以下约定条款,甲乙双方共同遵守:

一、权利义务。

1、乙方有义务在本协议有效期内保证甲方施工的正常顺利进行,不受来自甲方以外的任何单位及个人的影响,工地安保协议书。

2、工程顺利进行并完工,视为乙方完成合同,协议书《工地安保协议书》。

3、乙方保证其为完成本协议约定的义务时,所使用的方法均符合法律规定,因乙方的违法行为产生的一切法律后果,均由乙方自行承担。

二、支付方式。

本协议总价款为人民币元,甲方在本协议签订之日起日内,向乙方支付首期服务费人民币万元整,在甲方工程工期过半时支付人民币元整,剩余服务费在工程完工后,一次性支付完毕。

三、违约责任。

本协议对双方具有约束力,甲乙双方应严格按照本协议的约定,履行各自义务,如一方违反本协议的约定,另一方有权要求违约方支付违约金人民币元。

四、纠纷解决。

如在协议履行过程中发生纠纷,甲乙双方应协商解决,协商不成,约定由合同签订地法院管辖。

本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力。

合同签订地:

甲方:乙方:

年月日年月日。

工地补工协议书怎么写篇七

甲方:

委托代表人:

乙方:xxx,男,族,年龄岁,身份证号码:

因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况:

1、甲方向各方陈述和保证如下:

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下:

(1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;。

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;。

第五条违约责任。

如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款。

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

甲方:乙方:

委托代表人:

年月日年月日。

工地补工协议书怎么写篇八

乙方身份证号码:________________。

甲方因项目工作需要,录用乙方为临时工。为确定双方的劳动关系,明确双方的.责任、权利和义务,根据《中华人民共和国劳动法》,经甲乙双方协商,自愿签订本协议。

一、用工期限。

本合同期限自__年__月__日起,__至__工地竣工之日止。

二、工作内容。

甲方安排乙方在看守员岗位,从事保障项目部财产安全的工作。乙方必须每天坚守工地,于每日晚20点之前汇报工地安全状况,如在工地发现突发事件:盗窃与破坏、滋扰闹事等情况,看守人员应立即拨打110报警,然后马上与甲方相关联系。

三、双方的权利和义务。

1、甲方应认真执行国家的法律、法规和政策,并结合本单位的实际,依法建立和完善各项规章制度。

2、乙方应自觉遵守国家的法律、法规和政策及甲方依法建立的各项规章制度,服从管理,积极工作,保证完成规定的各项任务。

四、劳动报酬。

1、乙方在工作期工资实行月工资制,工资标准为每月3000元。

2、以上工资包括全部保险及伙食、取暖、等福利待遇。

五、劳动保险待遇。

1、乙方在工作中自身安全自己负责,与甲方无关。

六、劳动合同解除。

(一)乙方有下列情形之一的,甲方可以解除劳动合同。

1、严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的。

2、严重失职,对用人单位造成严重损失的。

3、被依法追究刑事责任的。

七、劳动争议处理。

甲乙双方发生争议后,可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼,也可以协商解决。

工地补工协议书怎么写篇九

甲方:xxx,男,岁,住,身份证号:。

乙方:xxx,男,岁,住,身份证号:。

乙方于20xx年11月17日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:)。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

工地钢筋采购合同。

工地消防演练总结。

工地补工协议书怎么写篇十

法定代表人:___________________。

联系地址:___________________。

联系电话:___________________。

乙方:___________________。

身份证号:___________________。

联系地址:___________________。

联系电话:___________________。

第1条委托定义。

本合同所述委托是指甲乙双方书面(包括但不限于下述形式:__________合同、协议、信件、传真、电子邮件等)确认甲方需要乙方为甲方提供日常所需的蔬菜,上述委托可为本合同附件,与本合同具有同等法律效力。

第2条服务事项及具体要求。

1、乙方在甲方施工期间为甲方提供工人用食所需的蔬菜,蔬菜种类及数量为:_______________________________________________________________________________________________________________________________________。

2、乙方______(举例:__________每日)向甲方运输蔬菜,指定交货地点为:_________________,指定交货时间为:____________________,指定交接人员为:__________甲方为______,乙方为_______。

第3条服务期限。

1、从自__________年__月__日起至__年_________月_日止。

2、超出约定服务期限,如乙方仍为委托事项提供服务的,甲方仍按本合同约定支付报酬。

第4条服务费用及结算方式。

1、服务费用按月支付,乙方须向甲方提供服务费用结算清单,甲方于每月___号将全额费用支付至乙方指定银行账户。若因甲方原因而至逾期未付款,甲方应按每天_________的标准向乙方支付滞纳金。

2、乙方银行账户信息:__________。

户名_________。

指定收款账号:___________________。

开户行:___________________。

第5条本合同解除的条件。

1、当事人就解除合同协商一致,可以解除本合同。

2、因不可抗力致使不能实现合同目的,任何一方均可解除本合同。

3、下列情形之一时,守约方可以通知解除本合同:__________。

在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务;。

当事人一方迟延履行主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;。

当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

第6条违约责任。

1.甲方的`如下行为将被视为违约:__________甲方拖欠乙方合同约定的费用超过约定支付时限_____天以上。

甲方有上述违约行为,甲方应补交所欠服务费用和滞纳金;甲方有上述行为的,需另外支付服务费的_____%作为违约金,违约金不足以弥补损失的,乙方有权要求甲方承担全部损失赔偿责任;且由此产生的相关责任,也将由甲方承担。

2.乙方的如下行为将被视为违约:乙方延迟提供蔬菜超过约定供货时限______天以上。

乙方有上述违约行为,将支付服务费的_____%作为违约金,违约金不足以弥补损失的,甲方有权要求乙方承担全部损失赔偿责任。

第7条合同争议的解决方式。

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,按下列第2种方式解决:

依法向_________所在地有管辖权的人民法院起诉。

第8条其他。

1、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,经双方签字或盖章后生效;。

2、双方在本合同签订之后存在其他协商事宜,需签订书面补充协议进行补充。

3、补充:___________________。

甲方(盖章):__________。

法定代表人或授权代表(签字):__________。

乙方(签字捺印):__________。

工地补工协议书怎么写篇十一

甲方:高岩乙方(受伤人):王孝娥带工人:唐堂。

带工人唐堂,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。

1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。

2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。

3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。

4、本协议自签订之日起生效。

5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。

甲方及代表:(签字)身份证号码:乙方代表:(签字)身份证号码:带工方代表:(签字)身份证号码:

签订地点:济宁市中级法院审判楼装修工地签订日期:20xx年8月3日

工地补工协议书怎么写篇十二

乙方:________________。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经双方协商一致,达成以下约定条款,甲乙双方共同遵守:

1、乙方有义务在本协议有效期内保证甲方施工的正常顺利进行,不受来自甲方以外的任何单位及个人的影响,工地安保协议书。

2、工程顺利进行并完工,视为乙方完成合同,协议书《工地安保协议书》。

3、乙方保证其为完成本协议约定的义务时,所使用的方法均符合法律规定,因乙方的违法行为产生的一切法律后果,均由乙方自行承担。

本协议总价款为人民币元,甲方在本协议签订之日起日内,向乙方支付首期服务费人民币万元整,在甲方工程工期过半时支付人民币元整,剩余服务费在工程完工后,一次性支付完毕。

本协议对双方具有约束力,甲乙双方应严格按照本协议的约定,履行各自义务,如一方违反本协议的约定,另一方有权要求违约方支付违约金人民币元。

如在协议履行过程中发生纠纷,甲乙双方应协商解决,协商不成,约定由合同签订地法院管辖。

本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力。

合同签订地:________________________________。

甲方:________________乙方:________________。

工地补工协议书怎么写篇十三

乙方于_______年______月______日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写:_____人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的.全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____________元(大写:_____)。

3、本协议签订后______日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:_____)。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:_____。

乙方签字:_____。

_________年_________月_________日。

见证人:_____。

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