最新家庭病床服务协议书怎么写(汇总12篇)

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家庭病床服务协议书怎么写篇一

同学：

您好！根据您参加我公司校园招聘的评估结果，公司有意想要请您加入xxx有限公司。

如您毕业后成为xxx有限公司的一员，我们将为您提供以下工作条件：

以下是您可能需要的信息：

一、签约需准备的材料：依据xxx有限公司“新员工报到书”所要求准备，并提供体检证明。

说明：

1、正式报到以持有毕业证、学位证、派遣证为准。

2、如果乙方体检不合格（以国家公务员体检标准为准），本协议。

自动失效。

3、如果学生提供虚假资料，一经查实，公司将与之解除协议、劳动合同关系，且不承担违约责任。

我们的联系方式：

负责人：__________。

联系电话：

通讯地址：

祝您在xxx工作愉快！

学生本人签字：

家庭病床服务协议书怎么写篇二

乙方：_____________。

本合同经甲乙双方友好协商，本着平等互利等价有偿的原则，就乙方对_________提供日常保洁服务，协商如下：

一、服务期限及费用。

3、支付方式：自合同生效后每半个服务期限甲方向乙方支付保洁费用的50%，如发现保洁质量问题，甲方按照保洁费的10%先行扣款，然后双方协商解决，保洁服务合同范本。

二、保洁的形式和范围。

1、保洁形式为日常保洁；

2、保洁范围是甲方指定的室内环境和公共区域的卫生；

3、保洁标准，按甲方具体要求执行(具体标准附后)。

三、甲乙双方的权利与义务。

(一)、甲方的权利与义务。

1、甲方按合同约定向乙方支付保洁服务费用；

3、甲方为乙方无偿提供保洁正常用水、用电，并及时对供水、排水管道进行修理；

4、甲方为乙方提供简单存放清洁工具的房屋。

(二)、乙方的权利与义务。

1、保洁人员应服从甲方的管理，遵守甲方各项管理制度；

2、乙方保洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好，无违法犯罪纪录；

4、乙方可根据自身的工作特点和甲方的保洁要求自行安排工作程序；

6、乙方负责保洁工的培训，保洁工作人员要统一着装上岗；

7、乙方自行提供保洁工作必需的设备和工具；

8、乙方应爱护室内各种设施，注意节水节电；

9、因乙方在保洁工作中给甲方设施、物品等造成损失的，乙方承担赔偿责任。

四、合同变更与终止。

1、合同的变更与提前终止必采用书面形式；

2.本合同规定的履行期限届满，合同自行终止；

3.在合同履行过程中，如遇不可抗拒的因素，双方协商解决；

4.合同内容变更、提前终止必须提前一个月书面通知对方，否则按服务费用的5%承担违约责任。

五、合同解除。

2.乙方严重失职造成甲方物业管理的重大损失，甲方可以解除合同，并按违约责任要求赔偿。

3.乙方发生严重违约后，在收到甲方书面通知一个月内仍不能采取补救措施，甲方可以解除合同。

六、违约责任。

1、甲、乙双方应严格履行合同，如乙方不能按照甲方要求的保洁标准完成保洁工作，甲方有权随时解除合同。

2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同，否则违约方应向对方支付违约金。

七、争议解决在履行合同中，如双方发生争议，双方应本着互谅互让原则友好协商解决，协商不成，可以提起诉讼。

八、合同的生效本合同一式四份，双方各执两份，合同自甲乙双方签字盖章之日起生效；《卫生保洁标准》、《处罚标准》及其他附件作为合同组成部分与本合同具有同等法律效力。

九、其他本合同未尽事宜和新增内容，由甲、乙双方协商解决，或签订补充协议。

甲方(盖章)：_____________。

乙方(签字)：_____________公司。

甲方法定代表人：_________________。

_______年____月____日____日。

________年____月____日。

家庭病床服务协议书怎么写篇三

甲方：

乙方：

甲方聘请乙方_____________（身份证号：_____________）提供保洁服务，经双方协商一致订立如下协议：

一、甲方每月支付乙方保洁服务费900元(发放时间每月15日)。

二、保洁范围：甲方办公区域(财务室除外)的公共区域及各个办公室的地面、台面和物品的干净整洁；玻璃隔墙、窗户、门保持干净；每天清理垃圾篓等卫生清洁服务工作。

三、甲方提供所需的劳动工具和清洁用品，乙方要妥善保管，丢失照价赔偿。

四、保洁服务时间为甲方正常上班时间之外，不得间断、不能影响甲方的正常办公。

五、乙方在劳动过程中应注意安全，发生交通事故或患病由乙方自负，甲方不负任何安全责任和医疗费用。

六、保洁服务期限为1年，自年月日起到年月日至。

七、甲方交付乙方门户钥匙一把，乙方在工作期间要保证甲方的门户和财物安全，如有损失将承担赔偿责任。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字生效。

十、乙方向甲方出示身份证和户口本原件并提供证件复印件。

甲方(公章)：_________。

乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________。

法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日。

_________年____月____日。

家庭病床服务协议书怎么写篇四

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）。

成员1:服务项目：（写序号）。

成员2:服务项目：（写序号）。

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日。

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方确认：

家庭病床服务协议书怎么写篇五

(家庭住址————————————————；联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干

预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效

期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，

双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲 方：游仙区忠兴中心卫生院（家庭医生： 联系电话： ）

乙 方： （家庭住址：

家庭成员： 联系电话： ）

为了提高城乡居民的健康水平，充分发挥基层医务人员健康守门人的作用，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，把保障群众健康变成基层医务人员的'自发行为，现按照“主动服务与自愿接受相一致”的原则，签订本服务协议。

一、甲方职责。

（一）基本医疗

1.利用现代信息技术，搭建医患之间的交流互动平台，24小时为乙方提供健康咨询、远程诊疗、紧急出诊等免费健康服务；也可根据乙方的要求，按照自愿和自费的原则，为病人提供送医送药服务；对于需要转上级医院治疗的，通过辖区内的医疗联合体，为乙方预约挂号，开通绿色就医通道；对于残疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可为其提供个性化的有偿医疗保健服务（个性化的有偿医疗保健服务由甲乙双方另行签订）。

2.不断创新医疗服务模式，以“互联网+医疗”的现代信息技术为基础，通过健康职能穿戴设备、移动诊疗设备的推广应用，进一步提高远程诊疗服务质量，提升乙方的收益水平。

（二）国家基本公共卫生服务免费项目

1.按照统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务，每年对签约家庭开展家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.统一提供健康宣传专栏，免费发放医学科普资料、中西医健康教育处方、中西医健康保健，开展健康讲座、健康咨询、健康指导等。

3.开展卫生监督，并对传染病和突发公共卫生事件及时上报和处理。

面对面随访管理。

（三）妇幼及计生免费项目

1.为乙方免费提供育龄妇女查环、查孕、查病服务，每年不少于3次；为乙方免费提供安环、取环、人流、引产（24周内）、发放避孕药具等服务，免费提供孕优检查、婚前检查和随访。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、协议的履行

1、乙方如对甲方服务不满意，可向服务单位负责人投诉，也可请服务单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

2、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

3、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。

4、本协议书一式三份，甲、乙双方、服务单位各持一份。

甲 方(家庭医生签名): 乙 方(签名)：

年 月 日 年 月 日

服务单位（盖章）

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

2

家庭病床服务协议书怎么写篇六

联系电话：_________。

乙方：_________。

联系电话：_________。

甲方请乙方为其家庭进行保洁服务，为了明确双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，达成以下协议，双方共同遵守：

1、乙方为甲方服务地址为：_________;。

3、委托服务期限为__年，即从__年__月__日至__年__月__日止;。

5、甲方应无偿为乙方提供清洁服务时所需水、电以及如梯子、板凳等便于保洁用的物品;。

6、保洁服务中工作人员的安全由乙方自行负责;。

7、在保洁服务中损坏甲方的物品由乙方负责赔偿;。

9、每次乙方服务完毕，甲方检验后必须填写服务卡;。

10、如本合同发生纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成的可以申请绵阳市劳动仲委会仲裁。

11、本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方：_________乙方：_________。

法定代表人：_________法定代表人：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

家庭病床服务协议书怎么写篇七

甲方：

乙方：

乙方为__市工商局批准的家政服务实体。现应甲方需要，乙方为甲方提供清洁服务。为了明确双方的权利、义务，特订立如下合同，供双方共同遵守。

一、双方约定事项：

1、服务项目：每周一次家庭清洁服务。

3、服务时间：从_______年____月______日起_____年_____月_____日止。

4、服务费用：________元，其中。

二、乙方应遵守事项。

1、甲方认为乙方派出的家政员不适用，并有充分的理由，乙方给予调换。

2、乙方负责提供保洁所需的各种机械、设备、工具、材料、。

三、甲方应遵守事项：

2、无偿为乙方提供保洁用水、电。

3、对乙方保洁质量应及时监督检查，发现质量问题及时要求乙方返工，直至达到质量标准。

4、若乙方清洁工作达不到合同要求，甲方有权要求更换家政服务员，但应尊重乙方工作人员及其劳动成果，不得鄙视或讥讽清洁人员。

5、甲方不得随意擅自增加合同约定事项以外的工作。如需增加，应得到乙方的同意，并适当增加报酬。

四、合同生效、变更与终止。

1、本合同自双方签字、甲方向乙方交纳约定款项后生效。

2、合同的变更与提前终止必须采用书面形式。

3、本合同规定的履行期限届满，合同自动终止。

4、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

家庭病床服务协议书怎么写篇八

甲方： 医师 联系电话：

乙方（家庭代表）： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）

下午（14时30分至17时30分）

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的`访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期： 年 月 日

家庭病床服务协议书怎么写篇九

甲方：

乙方：

丙方：

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方（家庭医生）职责：

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午（8时/分至12时_/_分）下午（14时30分至17时30分）。

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0~6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的`家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

二、乙方（社区居民）责任与义务：

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

三、丙方（基层卫生院）责任：

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期：_____年_____月_____日

家庭病床服务协议书怎么写篇十

发包方：

承包方：约协议书重庆浩祺广告传媒有限公司。

签约时间：03月16日。

发包方（以下简称“甲方”）：

联系方式：

地址：

承包方（以下简称“乙方”）：重庆浩祺广告传媒有限公司。

联系方式：023—6776160713002339138。

地址：重庆市江北区五红路金科丽苑17---12#。

依照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国广告法》及有关法律、法规的规定，

甲乙双方经过友好协商，在公平、诚实、信任、平等合作、互利互惠的基础上，本着效率优。

先，质量第一的原则，就甲方发包广告类物料，由乙方承接制作的具体事宜，达成如下条款。

第一条:签约期限。

甲方授权乙方制作广告物料的期限为年，自月16日至年日。

如双方对合作满意，可于本协议到期前一个月，协商继续合作事宜。经协商，双方同意继续。

合作时，必须另行签定代理协议，另行签定协议时本协议自动失效。

第二条:甲方权利和义务。

2.1为乙方入场施工创造条件;保障乙方进场施工时所需要的必要施工条件；

2.2参与工程质量和施工进度的监督；

2.3按照具体协议的约定，按时向乙方支付各工程款项；

2.4对乙方提交的竣工项目及时验收;。

第三条:乙方权利和义务。

3.1施工中严格执行安全操作规定、规范及质量标准，按期保质完成各个合作项目；

3.2如遇到不可抗力因素，应及时通知甲方协商解决。

第四条:工程变更。

项目施工方式如需变更，双方必须协商一致，明确工程变更的相关细则、费用及工期。

第五条:工期延误。

对以下原因造成完工日延迟，工期顺延：

5.1工程量变化或设计变更影响的；

5.2甲方同意工期顺延的其它情况；

5.3不可抗力因素影响的（如下雨影响的、地震等）；

5.4非乙方原因而影响下一道工序施工的；

5.5按施工准备规定，甲方不能提供施工条件而影响的；

第六条:安全责任。

乙方在确保安全的前提下施工，如纯属乙方因素出现安全事故并造成相关损失的，甲方。

不负责任。但有相关法律、法规规定的`情况仍按相关执行。

第七条:结款方式。

甲方结款给乙方采取月结形式，即当月号对账结清当月物料款。

第八条:其他事项。

所有，并且向乙方支付本协议的5‰作为协议违约金；如果因为乙方原因终止协议须向。

甲方支付本协议的5‰作为协议违约金。

受到罚款或给对方造成的经济损失由责任方负责赔偿；

8.4在施工中，因工程质量问题双方意见不一而造成停工，均不按延迟工期论处，双方应。

主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理，尽快解决纠纷，以便继续施工；

8.5经双方确认的附件与本协议一并生效。

第九条:协议争议的解决方式。

本协议在履行过程中发生的争议，按以下方式解决；

9.1向协议所在地仲裁委员会申请仲裁；

9.2依法向人民法院提起诉讼；

9.3协商解决;。

第十条：附则。

10.1本协议经双方签字（盖章）后生效，协议按工程预算履行完毕后自动终止；

10.2本协议一式份，乙方执份；

甲方：（公章）乙方：（公章）。

法人代表（签章）：法人代表（签章）：

代理人（签章）：代理人（签章）：

家庭病床服务协议书怎么写篇十一

乙方：_______________。

身份证明号码：_______________。

根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：

一、甲方的权利与义务：

2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划；

3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜；

10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造；

12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约_____次甲方有权取消乙方的演出资格和合约规定的其它资格。

乙方的权利和义务：

1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度；

5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任；

6、乙方被甲方吸收为专（兼）职艺员后，应向甲方交纳_____/年人民币为管理费、建档费和存档费，_____元人民币的艺术照和生活照（由专业摄影师统一拍照），乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。

七、乙方应向甲方一次性交纳签约费_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期满甲方将如数退还（凭本公司所开的收据）。

注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：

1）演出期间迟到或不到，造成损失者；

2）演出期间无故离开，影响演出者。

注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金_____元人民币：

1）在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者；

2）在组织演出和排练期间无故不到或早退者；

3）在演出或排练期间损坏道具者（道具按实际价格赔偿）。

甲方：__________。

乙方：__________。

经办人：__________。

签约人：__________。

电话：____________。

签订日期：_______年_____月_____日

家庭病床服务协议书怎么写篇十二

甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：

乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：

家庭住址：

服务单位：利州区南河社区卫生服务中心

为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。

2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。

4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。

5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家

规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的'辅助检查）。

8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。

9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。

10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。

12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。

13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。

甲方（签名） 乙方（签名）

年 月 日 年 月 日

服务单位法人（签名）

服务单位地址：

服务单位电话：

甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队

乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员：

甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。

团队队长：

团队成员：

团队长电话号码：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。

（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。

3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。

三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认盖章： 乙方确认签字：

年 月 日