2023年申请调查病历申请书简短(精选12篇)

目标总结是实现个人发展和职业规划的基础，我们需要定期对自己的目标进行总结和评估。总结的语言应当简明扼要，突出重点，不泛泛而谈。请大家阅读下面这些总结范文，相信会对你们的写作有所启发。

申请调查病历申请书简短篇一

申请人：

姓名_____，性别_____，年龄_____，民族____，籍贯____，工作单位_____，现在住址________，联系方式____________。

请求事项：请求人民法院依职权查询本案原告b在中国工商银行的`银行存款数额。

事实和理由：申请人与_______离婚纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人与_______共同生活期间，经济上完全由_______管理。现_______声称，共同生活期间，没有留下任何存款，而事实上，申请人的工资、奖金等全都交予_______，不可能没有任何存款。申请人在家中曾见过中国工商银行的存折，但并未看过具体内容。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人对家庭财产的合法权益，特向人民法院申请查询________在中国工商银行的存款情况。

此致_____市_____区人民法院

申请人：

日期：

申请调查病历申请书简短篇二

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、

申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。

申请调查病历申请书简短篇三

当事人：

接受调查人：

请求事项：因______(原告)诉______(被告)____________(案由)一案中存在因客观原因不能自行收集证据的情形，特请求贵院开具律师调查令，以便申请人能够持律师调查令前往______调查收集如下证据材料：

一、________________________。

二、________________________。

三、________________________。

事实和理由：______________________________。

此致

_________________人民法院。

___________律师事务所。

______年______月______日。

________人民法院律师调查令。

(________)______法民令字第______号。

______(写明接受调查人的名称或姓名)：

我院已受理______(原告)诉______(被告)______(案由)______(案件编号)一案，为查明案件事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，现本院指定本案诉讼代理人的律师前来你处调查收集相关证据。持令律师：______，性别：________，律师执业证编号：__________________，______律师事务所。请在核对持令律师姓名、身份、单位并确认无误后，在指定期限内及时向持令律师提供下列证据材料。不宜提供原件的，可提供复印件;在提供的`证据材料上须加盖起证明作用的单位骑缝章，注明材料的总页数并由经办人签章。

1.________________________。

2.________________________。

3.________________________。

_________人民法院。

______年______月______日。

(院印)。

(本律师调查令有效期截止______年______月______日)。

申请调查病历申请书简短篇四

份证号码：（患者本人）。

申请事项：复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由：

一、申请人本人因右脚受伤，于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗，现伤情逐渐好转，患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。

二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定：医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务；第二十一条规定：按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

此致：成都市天祥骨科医院

2016年3月27日。

附：1、申请人《身份证》复印件1份。

2、申请人《入院证》复印件1份。

申请调查病历申请书简短篇五

人民法院：

贵院受理的案号(20xx)闵民一(民)初字第号原告姜诉被告高*、高、梁共有物分割纠纷一案，原告需要调取诉争房屋的房产信息内档情况，因原告方无法自行收集该证据材料，因此特申请法院出具调查令收集相关证据：

房产信息。

调查机构：上海市闵行区房地产交易中心。

调查房屋信息：上海市闵行区航北路弄号*室房屋内档资料。

请予以准许。

代理律师：

20xx年6月25日。

申请调查病历申请书简短篇六

委托代理人：××××律师事务所律师×××（执业证号：××××××）。

依法请求××人民法院出具调查令，以便申请人前往××房产局、国土资源局调取××××××有限公司的房地产信息。

申请理由：

因我公司与××××有限公司之间金融不良资产转让追偿合同。

×区房产局、国土资源局等调取前述证据。

此致

××市××区人民法院。

申请人：

附：×××律师执业证复印件一份。

申请调查病历申请书简短篇七

申请人：____________，男，________年____月____日出生，____族，身份证号：______________，住____________________。电话：_______________。

被申请人：____________，男，________年____月____日出生，____族，身份证号：______________，住____________________。电话：_______________。

申请事项：请求法院出具调查令，调取被申请人在中国_______________银行的银行交易记录以及转账记录。

事实与理由：申请人与被申请人确认合同无效纠纷一案，业经贵院受理，被申请人转移财产，逃避债务，损害申请人的合法权益，申请人又无法取得相关证据，为方便查明案情，提高诉讼效率，维护申请人的`合法权益，申请人特向贵院提出上述申请，请予准许。

此致

________区人民法院。

申请人：____________。

________年____月____日。

申请调查病历申请书简短篇八

申请人：赵，男，出生于19xx年*月*日，汉族，住址：*省*市*区9-401室。

被申请人：西安**公司，法定代表人：。地址：陕西省西安市**区路*号。

请求事项：

请求**区人民法院向西安发展公司收集调取证据。

事实和理由：

申请人与纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。(简要叙述案件事实情况)。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特申请法院调取、审查在西安发展公司处的有关证据情况。

此致

**市**区人民法院。

申请人：

20xx年*月*日。

申请调查病历申请书简短篇九

申请事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往×××公司调查×××情况。

事实与理由：

申请人诉×××一案，贵院业已受理，现为了查明和确定申请人因被告侵权损失情况，需到×××单位调取×××证据材料，此证据对查明案件事实非常重要而申请人又无法自行调取，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往×××公司调查取得上述具体证据材料，望准许。

此致

合肥市×××区人民法院。

申请人：×××委托代理人：

申请调查病历申请书简短篇十

申请人：______，男，19______年2月19日出生，农民，住址：____省____县____镇____村____社____号。

申请人：______，女，19______年8月15日出生，农民，地址：____省____县____乡____村____社____号。

申请人：______，女，汉族，19______年10月11日出生，住址：____省____县____镇____路____号__单元____室。

打定代理人：______(______之母)，女，汉族，19______年3月1日出生，住址：____省____县____镇____路____号__单元____室。

请求事项：请求人民法院依职权调取：____公司企业账簿明细。事实和理由：申请人与____继承纠纷一案已诉于贵院，现正在审理过程中。由于现在对____与____生前的公司(______公司)清算后净资产中属继承人______的遗产份额提出了反诉，现在需要______公司企业账簿明细，但______一各种理由推诿拒绝。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条之规定，为维护申请人合法权益，特向贵院提出调查取证申请，请贵院依法予以调查。

此致

敬礼!

__年__月__日。

申请调查病历申请书简短篇十一

申请人：律师执业证号：

请求事项：

请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往上海市黄浦某某房屋征收服务事务所有限公司处调查并复制被告周大某等与上海市黄浦第三房屋征收服务事务所有限公司签订的拆迁安置补偿协议。

事实与理由：

原告祁某某诉被告周大某等共有权纠纷一案，业已被贵院受理。上述证据对本案审理具有重要作用。基于客观条件限制，原告无法自行收集上述证据。因此，特申请贵院依法开具调查令收集上述证据。

此致

黄埔区人民法院。

上海张昌伟律师事务所。

20xx年8月12日。

申请调查病历申请书简短篇十二

请求事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往上海xxx超市、上海乐xxx流有限公司、xxx（中国）投资有限公司、江苏xx超市有限公司调查如下具体证据材料：

一、上述四家销售商在20xx年12月1日前几年应该支付给xx保健品有限公司的货款总额，以及已经支付的货款总额。

二、截止20xx年12月13日，上述四家销售商已经支付给xx保健品有限公司的贷款。

三、上述款项中，截止目前，上述四家销售商已经支付给xxx保健品有限公司的货款总额。

事实和理由：

被上诉人xxx保健品有限公司诉上诉人上海xx贸易有限公司一案已上诉至贵院，现正在审理之中。

由于上诉人的法定代表人xxx与被上诉人的法定代表人xxx原系朋友关系，长期合作做生意，上诉人是上述四家销售商的销售代理人，所有贷款都直接回笼到xx公司的账户。被上诉人不会提供调查令所申请调查的`真实证据材料，上诉人又无法自行从各大超市取得上述证据材料，而此证据对查清案件事实尤为重要，为揭穿被上诉人伪造证据，提起恶意诉讼的事实，维护上诉人的合法权益，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往各超市调查取得上述具体证据材料。

此致

江苏省xx市中级人民法院。

上海申浩律师事务所。

律师。

20xx年3月21日。