最新申请调取病历申请书范本(实用8篇)

总结有助于我们更好地认识自己，并为自己的成长做出调整和规划。如何培养创造力和创新精神，使自己在竞争激烈的社会中脱颖而出？如果您对总结范文有兴趣，不妨看看以下筛选的一些案例，或许会有所启发。

申请调取病历申请书范本篇一

申请人：xxx，瑶族，1978年4月17日，住广西xxxx大境乡黄泥江村松枝头屯。

申请贵院调取20xx年3月4日申请人在xxx汽车修理厂的报案记录及出警笔录。

事实和理由：

原告xxx诉xxx离婚纠纷一案已由贵院立案受理，现正在举证期限内。鉴于本案原告在与申请人婚姻关系存续期间，经常对申请人实施家暴，且在婚姻存续期间与他人同居，申请人于20xx年3月4日在xxx汽车修理厂的报案记录及笔录均可以证明，该证据对本案公正审理起着至关重要的作用，但鉴于该证据由公安部门保管，申请人自身无法取得这方面的相关证据。基于所述事实和理由，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为便于案件的审理并维护申请人的合法权益，特向人民法院申请调查。20xx年3月4日申请人在xxx汽车修理厂的`报案记录及出警笔录，请依法调取收集！

此致

xxxx人民法院。

申请人：

申请调取病历申请书范本篇二

申请人：张xx，女，1976年07月13日生，汉族，云南省大理市人，住云南省大理市苍山路xxx号，身份证号532901xxxxxxxxxx，联系电话1390872xxxx。

请求事项：

请求贵院依法调取李xx20xx年05月09日至大理市人民医院五官科住院诊断记录、病历材料的具体信息。

事实和理由：

李xx诉申请人生命权、健康权、身体权纠纷一案，贵院已经受理，现本案正在审理过程中。李xx起诉申请人的原因是李xx20xx年05月09日至大理市人民医院住院治疗，该次住院治疗的相关材料在李xx手中，现被申请人对该份证据材料拒绝提供。申请人曾多次前往大理市人民医院，请求予以查阅,但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第3、15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请贵院特调取上述证据，以便于法庭的查明案件事实，公正处理本案，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

大理市人民法院。

申请人：张xx。

20xx年08月02日。

申请调取病历申请书范本篇三

中级人民法院：

贵院受理诉、借款合同纠纷一案，请求贵院依职权调取如下证据：与、xx银行往来流水账单。

事实与理由：本案涉及数额特别巨大，为查清事实，正确裁判，审理本案必须出示原、被告双方银行往来流水账单。由于该银行往来流水账单，x市xx区公安分局已全部调取，并已移送至x市中级人民法院，因此申请人特申请贵院调取该证据材料。

申请人：

20xx年1月24四日。

申请调取病历申请书范本篇四

申请人：代玉才，男，汉族，1955年7月15日出生，住河南省渑池县澧泉小区5号楼3单元4楼西户。

身份证411219195507152xxx。

1、申请渑池县人民法院依法调取代玉才与证人郭燕伟在20xx年7月上旬通话记录。

2、申请渑池县人民法院依法调取证人郭燕伟在20xx年7月上旬与原告赵红义通话记录（证人郭燕伟与代玉才和赵红义的`通话是在一天，相隔时间很短）。

赵红义、王宝伟诉代玉才合同纠纷一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及诉讼代理人无法调取到证人郭燕伟与代玉才和原告赵红义在20xx年7月上旬某日几乎同时的通话记录。然而，该组证据对本案查清事实相当关键。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据（当时各当事人通话时所用号码附后）。

此致

河南省渑池县人民法院。

申请人：

20xx年xx月x日。

申请调取病历申请书范本篇五

人民法院：

贵院受理的河北*****有限公司与河北省*****研究所物权保护纠纷一案，因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

河北*****有限公司自20xx年1月至20xx年4月期间向北市区税务局每月的纳税报表。证据的保存单位：北市区税务分局。

此致

申请人：（公章）。

20xx年8月30日。

申请调取病历申请书范本篇六

各级领导：

我叫xxx，男，xxx年出生，现年xxx岁，xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：xx

xx年x月x日

申请调取病历申请书范本篇七

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间。

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、

申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。

申请调取病历申请书范本篇八

申请人：王，男，汉族，出生年月：1971年3月29日，住址：河南省x县司寨乡尹柳洼村2894组2号，联系电话：135x4630.请求事项：申请人民法院调取被告河南统领钢构有限公司为申请人王成林在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在xx省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：132x078(新华保险公司工作人员)。

事实和理由：

申请人诉及河南钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此致

xx市管城区人民法院。

申请人：