调解协议申请确认申请书汇总 调解协议申请确认申请书汇总表(8篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于调解协议申请确认申请书汇总一

法定代表人：____________,厂长。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：

被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。

案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);

本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________

本件与原本核对无异

_____________年__________月__________曰

关于调解协议申请确认申请书汇总二

调解时间：____________年_______________月_______________日上午_______________

调解地点：_______________北京市_____________律师事务所办公室

调解主持人：_______________王________________，北京市_____________律师事务所律师

案由：_______________婚姻

被调解人：

甲方：_______________任________________，男___________岁，汉族，住北京市_____________区_______________大街______号，北京市______公司职工

乙方：_______________赵________________，女___________岁，汉族，住北京市_____________区_______________大街______号，北京市______局职工

记录人：_______________张________________

问：你们申请北京市_____________律师事务所派律师调解双方的婚姻纠纷，现由北京市_____________律师事务所指派我担任本案的调解工作，你们同意吗?

甲：同意。

乙：同意。

问：请甲方谈谈纠纷发生的过程。

答：我与乙方_______________年经人介绍相识，婚前感情尚好。_______________年初，我们登记结婚，婚后有一个男孩，现已四岁半。_______________年底，乙方所在单位将乙方调任公司外事部工作后，乙方就很少回家住，开始我认为她工作忙，很体惊她，可时间一长就影响了我们的夫妻感情，我几次同她谈及此事，乙方都对我态度十分变横，说她工作这么忙，我还给她添乱，就在这时，外面传来风言风语，说她在外面生活不检点，我实在无法忍受，于是想跟她离婚。

问：请乙方谈谈对这事的看法?

答：年底，我被公司调到外事部后，工作性质发生了变化，经常出差，有时晚上陪客户吃饭特别晚，不能按时回家。这些情况，甲方都是很清楚的。至于说到我生活作风不好，绝对没有这种事。我与甲方结婚六年来，夫妻感情一直很好，又有一个孩子，我不同意离婚，如果外事部的工作实在影响我的家庭生活，我可以向公司领导请求调换工作。

问：对乙方的回答，甲方觉得合乎情理吗?

答：(甲)还行，可在家里她不是这么说的。

问：你们感情还可以恢复吗?

答：(甲)对她再观察一段时间吧，如果真像她说的那样，我也没什么说的了。

问：那你们二位同意暂不提起离婚诉讼吗?

甲：同意。

乙：同意。

问：通过调解和你们双方的协商惊解最后达成了调解结果，双方都看看笔录，若同意今天的调解意见，请签字。

甲：好吧。

乙：好的。

关于调解协议申请确认申请书汇总三

甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;

乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;

甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：

1、甲、乙双方同意离婚。

2、婚生女___由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探视___的权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。

5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：20__元)。

6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。

7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。

8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。

双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

甲方：________乙方：________

20__年5日4日

关于调解协议申请确认申请书汇总四

甲方(肇事方)：_____

甲方委托代理人：_____

丙方(调解方或见证方)：_____交警大队或(人民调解委员会)

____________年____________月______日_______________时_______________分，甲方驾驶____________车由____________行至____________县公路处时，与横过公路的行人 相撞，造成的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方______元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的______元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额______元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币______元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_____ 乙方签字(手印)：_____

甲方委托代理人：_____ 乙方委托代理人：_____

联系电话：_____ 联系电话：_____

签约时间：____________年____________月______日

甲方身份证复印件粘贴处：_____

乙方身份证复印件粘贴处：_____

关于调解协议申请确认申请书汇总五

20xx年我村人民调解工作将以科学发展观的重要思想为指导，认真贯彻落实中央xx届五中全会精神以及市、街道司法行政会议精神，紧紧围绕城东街道司法调解工作大局，大力加强矛盾纠纷调处工作力度，切实维护社会和谐稳定。为确保今年我村各项民事调解工作落到实处，特制定以下工作计划：

一、加强法制宣传教育，积极营造学法氛围

1、利用宣传栏等村内宣传阵地，张贴法制宣传的各种文字和图片材料，积极营造全民学法氛围。

2、组织人民调解信息员通过会议、讲座等形式，宣传讲解人民调解工作业务知识、法律常识，并通过他们在广大群众当中宣传人民调解工作精神。

二、更新机制制度，提高调解效率

村内稳定工作要以人为本，始终坚持急村民之所急，想村民之所想的工作原则，认真遵守民事调解工作职责，改善工作方式，提高调解效率，采用公开、公正的操作程序，杜绝人情调解、暗箱操作，努力提高广大人民群众的满意程度。

三、突出工作重点，确保目标到位

我村20xx年的调解工作，仍然以防止民转刑、民间纠纷激化、群众性上访事件作为调解的工作重点，同时充分利用村级组织和基层民间的力量，力争使民间纠纷调解率和调解成功率达到100%和98%。

四、创新工作方法，提高工作水平

村的多样性决定了调解工作的复杂性，因此，本年度将不断拓宽思想，改进工作方法，针对不同矛盾纠纷多讨论、多思考，努力寻求新的工作策略，从多方面吸取经验，以达到更好的调解效果，计划从四个方面入手：

1、组织村内调解信息员进行一至二次的培训和教育，不断提高他们的理论水平和实践能力。

2、努力提高自身业务水平，加强宣传，规范调解协议书的制作。

3、进一步完善调解信息员、村民小组长工作网络，充分发挥他们的信息优势，引导他们全方位发挥群体优势参与到调解工作。

4、深入开展村内矛盾大调解机制建设和运行，严格按照《社会矛盾纠纷调解工作考核细则》的有关标准，对照执行。

五、对照标准，努力争创优秀调解委员会

20xx年要按照工作进度，做好每个阶段工作，突出重点，狠抓细节，不轻易终止调解，使调解率达到100%，调解成功率达到98%以上。

总之，20xx年我村人民调解工作要以提高广大村民的自身素质为着眼点，不断转变他们的思想理念，以人为本，从多方面来实现民事调解工作的深入开展，标本兼治，努力实现和谐融洽的人居环境。

关于调解协议申请确认申请书汇总六

本委受理_____________诉_____________劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由广东省劳动争议仲裁委员会调解员_____________主持。

下面核对双方当事人的身份：

申请人：_________________

委托代理人：_________________

委托权限：_____________

被申请人：_____________

地址：________________

法定代表人：_________________职务：_____________

委托代理人：_________________

委托权限：_____________

二、争议事项及各方调解方案

(一)申请人的仲裁请求：_____________。

(二)申请人调解方案：_____________。

(三)被申请人调解方案：_____________。

三、调解员主持调解

仲：_________________当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：

1.________________。

2.________________。

申：_________________同意按上述协议执行。

被：_________________同意按上述协议执行。

仲：_________________本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。

关于调解协议申请确认申请书汇总七

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿经过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：

医方代表人签字：_____

医方法定代表人(签章)：

患方签字：

签注日期：年月日

关于调解协议申请确认申请书汇总八

甲方：_______________医院患者基本情况：

姓名：________

性别：_______

年龄：_______

住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________

律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日