医院委托书正确写法范文简短 医院委托书正确写法范文简短一点(八篇)

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医院委托书正确写法范文简短一

兹有_____同志_____年_____月_____日，发生交通事故，伤后曾在_____ 医院治疗。于_____ 年_____月_____日出院，现委托贵所对下列事项依法进行鉴定。

□ 交通事故伤残程度评定;

□ 护理依赖程度评定;

□ 后续医疗费评估鉴定;

□ 受伤人员三期日评定。

委托单位：__________

_____年_____月_____日

医院委托书正确写法范文简短二

医院委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人： 身份证号： 电话：

年 月 日

：

患者授权委托书

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

医院委托书正确写法范文简短三

甲方：

乙方：

x公司(以下简称“甲方”)为合法的药品生产企业。__x有限公司(以下简称“乙方”)为合法的药品临床试验验证代理公司。依据《中华人民共和国合同法》、就甲方委托乙方完成__中药保护延长保护期的临床试验研究、临床试验组织，临床试验资料完善整理、临床试验总结提供相关的技术服务，双方经过平等协商，在真实、充分表达意愿的基础上，达成以下协议，并由双方共同恪守。

一、双方承担的责任和义务：

(一)甲方责任和义务：

1、在本合同签订后一周内，向乙方提供开展临床试验工作必须提供的甲方营业执照、生产许可证、gmp证书、药品批件、质量标准、药品说明书、产品物价单、药品检验报告共8个文件，并保证以上资料的真实性，且符合国家中保审评要求。

2、根据临床试验方案向乙方(按照方案规定数量)无偿提供合格的临床试验用药品

3、按合同规定的付款方式，向乙方支付研究经费。

4、根据临床试验进度，甲方定期向乙方派出监察员监察临床相关工作。

5、 甲方保存抗感胶囊中药保护延长保护期的临床研究相关资料以及临床研究所有的合法文件和原始记录。

(二)乙方责任和义务：

根据《药物临床试验质量管理规范》(gcp)、《中药品种保护条例》及国家食品药品监督管理局中药保护品种首保和续保的有关规定，在规定的临床试验期限内完成临床试验的组织、协调、监查、数据管理与统计、提交临床研究资料等临床研究工作;完成该品种临床试验相对应的适应症和病例数并符合国家食品药品监督管理局颁布的该品种续保的有关临床研究的要求。具体如下：

1、向甲方提供乙方相应的合法资质，包括营业执照、组织机构代码及税务登记证(盖乙方鲜章)。

2、负责确定临床试验参加医院和牵头单位，与医院方面签订临床研究合同，支付研究费用。本次组织参与试验的临床医院应符合新的“中药品种审评技术指导原则”的规定。临床试验负责单位应为国家药物临床试验机构，参与临床试验工作的医院资质均为三级甲等医院。

2、负责向甲方提供临床试验医院的相关资质和临床试验方案。

3、负责制订、印刷临床研究方案、病例报告表、知情同意书。

4、负责任命经gcp培训的监查员对临床研究进行定期的监查;确保临床试验遵守临床试验方案和相关法规要求;确保试验资料完整、规范并可溯源。

5、在甲方保证提供给乙方的该药品的质量标准和说明书符合国家中保审评要求的前提下，确保该临床研究资料能通过国家中药品种保护审评委员会及有关主管部门对中药保护品种临床试验审评和临床现场核查。

6. 负责协调中保办和中保审评专家的政府事务，确保甲方取得中保证书。

7、对合作过程中了解或知悉的甲方技术秘密与商业秘密承担保密义务，对抗感胶囊临床研究资料及有关数据承担保密义务，如有泄露甲方有权要求乙方承担因此造成的一切损失。

8、如果试验过程中有严重不良事件，乙方应及时配合医院处理，并及时(含观察不超过24小时)报告甲方，同时协助处理相关事项。

9、负责申报资料有关临床研究部分的补充、修改、完善，且甲方不再另行支付费用。

10、向甲方提供临床研究全套申报资料及其相应的电子文件，包括牵头单位及参加医院资质证明、临床试验方案、各医院小结表、统计分析报告、临床试验总结报告，以上资料一式六份，并加盖临床研究单位公章，且临床研究资料应有主要研究者和研究负责人的亲笔签名。

11、向甲方提供临床研究所有的合法文件原件和原始记录，主要包括编盲记录、盲态审核报告、揭盲记录、临床监察报告、知情同意书、病例报告表、发药登记表、各医院仪测仪器及正常检测值范围表、受试者入选登记表、主要研究者签名样张等，以供主管部门的临床现场核查及甲方存档。

二、临床试验期限：

乙方应在该合同签订后并在首款(合同签订的七个工作日内)和试验药物(合同签订后的十个工作日内)及其相关资质材料全部到位之日起，于_年x月x日前完成临床试验研究，并将抗感胶囊中药保护延长保护期的临床试验资料(参加医院资质证明、临床试验方案、各医院小结表、统计分析报告、临床试验总结报告一式六份)交与甲方。

三、合同费用、支付时间和方式：

甲方付给乙方技术服务费总金额为：_x万元(人民币___x)。具体支付方式如下：

1、 在合同签订七个工作日内，甲方向乙方支付临床试验费总额的25%， __万元(____)人民币的前期工作费用;

2、 在乙方向甲方提供甲方、乙方、医院签定的三方协议和临床试验方案后的五个工作日内，甲方向乙方支付临床试验总费用的20%， _万元(_元)人民币;(累积为总费用45%);

3、乙方将全套临床试验申报资料提供给甲方并经中保办受理后的五个工作日内，甲方向乙方支付临床试验总费用的20%，__x万元(__元)人民币，(累积为总费用的65%);

4、在乙方通过宁夏区药监局的临床试验现场核查后的五个工作日内，甲方向乙方支付临床试验总费用的20%，12.52万元(壹拾贰万伍仟贰佰元)人民币，(累积为总费用的85%);

5、 甲方收到中药保护证书后七个工作日内支付剩余的乙方临床试验总费用的15%， _元(_)人民币。甲方支付每一笔款后，乙方应在一个月内向甲方出据金额相等的发票。

四、合同执行与赔偿：

1、由于乙方提供的临床研究申报资料不能通过中药保护品种审评，导致甲方抗感胶囊中药保护续保申请失败，乙方应承担全部责任，并按合同总金额赔偿甲方(将甲方支付给乙方的所有临床费用退还给甲方)。

2、中药保护品种评审中如发生补充临床研究资料的情况，乙方在相关部门要求补充资料期限的时间内完成临床资料补充的工作。

3、乙方临床试验研究时间若超过临床研究完成时限，其超出时间按每天20_元向甲方支付违约金，违约金可在未支付的尾款中扣除。

4、在临床试验中，如果出现严重不良反应，乙方应及时报告申办方(含观察时间24小时内)，由研究方和甲乙双方协商解决不良反应的问题，费用由甲方承担。

五、临床试验研究资料及成果的所有权归属全部归甲方所有，乙方不得私藏，如有发现，甲方有权要求赔偿。

六、合同的终至

合同执行期间遇国家政策调整和不可抗力因素影响，双方协商终至合同执行。本合同所指不可抗力因素，除法律规定情形之外，还包括以下情形：如国家政策、法规调整、重大突发流行疾病发生等原因影响医院不能正常开展的临床研究工作;国家政策、瘟疫、毁灭性地震、重大台风水灾的发生和影响，乙方为此不承担相关过错责任或赔偿责任。

七、经双方协商订立的附加条款将作为本协议的组成部分，具有同等的法律效力。

八、争议的解决办法：

本合同条款和未及条款如发生争议，双方友好协商解决，如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他：

本合同一式肆份，用中文书写，甲方执贰份，乙方执贰份，经双方单位和其法定代表人盖章签字后即生效，且每份具有同等的法律效力，自双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医院委托书正确写法范文简短四

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院委托书正确写法范文简短五

甲方：

甲方地址：

乙方：

签约时间： 签约地点：

为实现资源共享，达到互惠互利，更好地服务于病人，经双方协商成协议如下：

1、甲方与乙方建立清洗消毒灭菌的协作关系，双方严格执行相关规范和标准。乙方负责甲方的各种物品清洗消毒灭菌，并确保物品的质量。

2、乙方承担甲方清洗消毒灭菌服务，甲方应严格按国家行业的规范、标准要求进行贮存和运输；乙方不承担因贮存、运输和使用不当等造成的不良后果。

3、由乙方提供给甲方的清洗消毒灭菌的物品不得转让提供给其他医疗机构或其他行业使用，由此产生的不良后果乙方概不负责。

4、议定价格：清洗消毒灭菌的收费标准按本系统价格表执行(见附件)，如出现国家政策调整带来的水、电、蒸汽、人员等成本变化，单只物品价格有变动时，双方协调解决。

5、付款方式：支票统一到财务部办理。

6、结算方式：乙方每月5日前将甲方上月所产生的全额价格告知甲方。甲方每月5-15日到乙方医院会计科付款。如甲方在规定的时间内未缴费，乙方有权终止服务。

7、自签订合同之日起一月内甲方未到乙方产生服务项目者，此合同自动作废。

8、本协议一式二份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效，合同有效期限暂定三年。其他未尽事宜由双方友好协商解决，如出现协商无效时提交乙方所在地人民法院处理。

9、清洗消毒灭菌费用每月不满5000元按照5000元收费超出金额按照实际收费。

此协议从 年 月 日起到 年 月 日止。

甲方法人签字(盖章)： 甲方法人签字(盖章)：

单位电话： 单位电话：

联系人及电话： 联系人及电话：

医院委托书正确写法范文简短六

医院个人委托书范本(一)

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(二)

患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____

委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书范本(三)

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(四)

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书范本(五)

委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____

有效证件号码：_________住址：_________________

受托人：______性别：______年龄：______

联系电话：________________

有效证件号码：____________住址：______________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(手印)______年______月______日

受托人签名：______(手印)______年______月______日

委托书?|?委托书范本

医院委托书正确写法范文简短七

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，

因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话：

签具日期： 年 月 日 时 分

代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话： 与患者关系：

签具日期： 年 月 日 时 分

医院委托书正确写法范文简短八

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本