家教协议书打印要汇总(模板14篇)

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家教协议书打印要汇总篇一

为进一步加强我校行风建设，加强教师队伍建设，切实维护教师和教育的良好形象，根据中共晋江市教育工委、教育局《开展有偿家教专项教育治理活动的通知》的要求，为规范我校在职教师教育教学行为，减轻学生过重课业负担，维护正常教育教学秩序，开展对在职教师从事有偿家教专项整治活动，特与各位老师签定本责任协议书：

一、乙方保证遵守执行好《中小学教师职业道德规范》）的文件要求，决不举办任何形式的有偿补习或家教行为。

二、甲方有对乙方进行监督的权利与义务。

三、乙方如违反各级关于不得从事有偿补习教育的规定，将按上级有关文件精神予以处理。

四、除调动外，本协议自20xx年x月至xxx年x月有效。

甲方代表：（盖章）乙方：（签章）。

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家教协议书打印要汇总篇二

甲方(学生家长)：姓名、性别、身份证号、地址、联系方式等基本信息。

乙方(家教老师)：姓名、性别、地址、身份证号、联系方式等基本信息。

甲乙双方经协商，自愿达成以下协议：

(一)甲方聘用乙方为家教老师，自__年__月__日至__年__月__日对学生_进行授课。授课时间_(此项根据具体需要填写)，授课地点_，教授的课程_。具体的时间和要求一经决定，双方必须严格遵守，不可随意变更，若有变故必须提前_小时通知对方(具体时间根据需要而定)。

(二)报酬方式。

经甲乙双方协商，一致同意家教费用为：__元/课时，每课时为__(具体时间根据协商而定)，甲方__时候支付乙方家教服务费用，支付的方式(根据双方协商的结果而定)。

(三)甲方的权利和义务(包括如下，但是并不限于以下权利义务，具体的权利义务应根据自己的需要而定，本文只是举例说明。)。

甲方的权利。

(1)甲方有权监督乙方的家教服务，并可对乙方家教服务提出相应的建议。

(2)甲方有权拒绝提前支付乙方的家教费用和其他不合理的费用。

(3)若乙方单方面违约，提前终止家教时，甲方有权扣除__元的家教费用作为赔偿。

甲方的义务。

(1)尊重家教老师的合法权益。

(2)按期支付家教老师的家教费用。

(3)积极地配合家教老师做好学生的辅导工作。

(4)若根据特殊情况，需要更改家教时间或地点，应按照规定提前征求家教老师的同意。

(四)乙方的.权利和义务(包括如下，但是并不限于以下权利义务，具体的权利义务应根据自己的需要而定，本文只是举例说明。)。

乙方的权利。

(1)乙方在完成相应的家教服务，有权要求甲方按照协议的规定支付报酬。

(2)若甲方单方面终止协议，乙方有权要求甲方一次性支付__元的家教费用作为违约赔偿。

(3)若甲方侵害乙方的合法权益时，乙方有权提出终止合同。

乙方的义务。

(2)若有特殊情况，乙方需要调整家教的时间，应按照协议的规定，提前征求甲方的同意。

(3)乙方必须在其家教范围内完成对甲方子女教书育人的活动，不得擅自进行其他与学习无关的活动，如打游戏等。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，并具有同等的法律效力，合同由双方签字/盖章后生效。本合同未尽事宜，按照我国法律的相关规定执行。

甲方(签字)：乙方(签字)：

日期：日期：

家教协议书打印要汇总篇三

学生家长：_（雇主方，以下简称甲方）。

家庭教师：_（受雇方，以下简称乙方）。

为了有效改善甲方学生的学习现状，提高学生学习成绩，经甲乙双方友好协商，制定本协议如下：

第一条家教服务规范。

1、乙方初次上门时，需主动向甲方出示自己的学生证及身份证，并做详细的个人介绍；

2、乙方需认真了解甲方对学生学习情况的介绍、学生本人讲述的情况等；

3、对学生进行科目水平测试；

4、科目水平测试后，乙方需客观综合分析学生存在的问题，做出详实的《测试诊断报告》，交甲方确认保留。

1、乙方每次上课前都要认真备课。

2、乙方在教学设计中，要根据《测试诊断报告》合理安排知识讲解、习题练习、习题讲评等主要内容，并穿插学习方法、学习经验的介绍，分享学习经历、励志故事等，以激发学生的学习兴趣。

3、乙方需要积极帮助学生梳理归纳总结教材中的各知识点，配合综合题的讲解，分析其包含要点和各要点的层次关系。使学生对所学课程的知识架构融会贯通，重点培养学生的学习能力，真正授之以渔。

4、乙方在完成每个教学单元后需精心设计试题，对学生进行形成性单元测试（课后进行，甲方监督），并将单元测试分析结果向甲方汇报。

5、乙方每次都需按约定时间到达授课地址，做一个守时的优秀家教。

6、乙方如果有事不能授课，需至少提前一天通知甲方，并与甲方约定补课的具体时间。

7、乙方需以提高学生的学习成绩来证明自己的工作价值。

1、乙方受雇于甲方，担任家庭教师一职，受雇期自_年_月_日起至_年_月_日止。

2、乙方授课时间约定为：每周_次或_。

3、甲方支付给乙方的家教薪酬为_元/小时，每次授完课支付给乙方。

1、甲方应及时对乙方在授课中“知识讲解、习题练习、练习讲评、传授经验方法、激发兴趣”等教学环节提出建议和意见，乙方需认真听取意见并做相应调整。

2、单元测试后，甲乙双方需共同分析前一阶段的家教效果，达成一致意见并制定下一阶段的教学计划。

1、乙方违反本协议中“家教服务规范”中任何一条的，甲方可视情节提出意见，直至解除本协议。

2、甲方违反本协议中“家教薪酬”中第3条的，乙方可视情节提出意见，直至解除本协议。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方共同签字之日起生效。

家教协议书打印要汇总篇四

现收到______家长（乙方）交来______元家教服务费，包括一年内免费安排多位家教老师（如：数学、英语、语文、钢琴等，仅限同一学生），并向家长承诺提供的.老师资料真实。

授课老师：_________

辅导课程：_________

收费标准：_________元／小时

老师电话：_________

上课次数：_________节／周

上课地址：_________

家长电话：_________

服务时间：_____年__月__日至____年___月___日

如上课时间有变动，请提前一小时通知老师；

家长必须如期支付老师工资，通常以月结方式支付；

如家长对老师有任何要求又不便开口，请直接向我们反映；

如对老师授课不满意，请在30日内与我们联系，我们将推荐其它老师，如还不能令你满意，我们将退还原服务费80％，其它原因一律不退还服务费。

一般情况，家长不必接送老师；

如是在校老师，家长必须对授课老师资料保密；

服务时间到期，家长须须通过银行转账或到我公司续缴服务费，否则我们随时终止老师授课。

甲方（盖章）：________ 乙方（签字）：_______

负责人（签字）：________

银行账号_________

开户行：________

_____年__月__日 ____年_月_日

家教协议书打印要汇总篇五

甲方：_________（家长姓名，住址及联系电话）。

乙方：_________（学生姓名，寝室号及联系电话）。

经双方协商自愿，签定协议如下：

一、家教要求。

甲方安排乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，对授课学生_________于每个星期的_________时间，在_________地点，教授_________课程。时间和要求一经商定，双方必须严格遵守，一方有变故必须提前12小时通知另一方，并报勤工助学中心。

二、劳酬方式。

甲方于每个月的_________日，现金支付乙方上个月家教酬金_________元。（参考标准：对小学生，初中生，高中生一门课程的授课劳酬最低标准分别为_________元／小时，_________元／小时，_________元／小时。特长类家教劳酬和交通费用另算。）。

三、工作及安全责任。

在家教时间内，甲方必须保证乙方的人身安全及财产安全，乙方必须认真负责的授课，不得做与授课无关的事情。

四、工作纪律。

乙方除收取协商劳酬外，不得收取甲方任何礼品，不允许在甲方家中就餐。乙方必须与中心保持联系，定期向中心汇报家教情况。

五、本协议一式三份，甲方，乙方，勤工助学中心各执一份，由勤工助学中心负责监督执行。

六、本协议未尽事宜，三方协商解决。

七、本协议自签定之日起生效。

甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________。

家教协议书打印要汇总篇六

负责人：

乙方：

联系方式：

教员姓名：

一、甲方（__阳光家教中心）权利：

1、监督乙方的家教服务，并可对乙方的家教服务提出建议。

2、当家长对家教服务不满意时，及时与“__阳光家教中心”联系，本中心会及时解决，并满足家长的合理要求。

3、甲方有权维护家长拒绝提前支付工资和其他不合理费用的权利。

4、若因乙方单方面提前终止家教服务时，教员的损失与本中心无关。

5、若因教员因素导致家教失败，甲方有权拒绝提供下一份家教。

6、教员在进行辅导及其去辅导途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本中心不负任何责任。

二、甲方（__阳光家教中心）的义务。

1、尊重和维护家教大学生的合法权益，对学生进行辅导期间的安全负责。

2、按协议规定，督促家长支付家教大学生的酬金；

3、做好家教大学生的跟踪调查工作；

4、若家长有特殊情况需要调整家教时间，应提前征求乙方同意。

5、非教员因素（能力问题）导致家教失败，甲方免费提供下一份家教。

三、乙方（家教大学生）的权利：

1、当甲方有侵害乙方的利益时，乙方有权提出终止合同。

2、乙方按照家长的要求完成家教工作，有权按协议书上相应规定向家长索取报酬。

3、若因家长单方面提前终止家教服务时，需与乙方协商，与本中心无关。

4、非教员因素（能力不够，擅自更改家教上课时时间，不认真等）导致家教失败，有权向__阳光家教中心索要下一份家教。

四、乙方（家教大学生）的义务：

1、乙方必须诚实、守信、认真、负责，根据协议条款按时保质地为家长提供家教服务。

2、乙方必须按规定时间到达，不得无故擅自早退。若乙方有特殊情况需调整家教时间，需征得甲方同意。但是乙方在校内必须参加的活动需要调整时间时，家长必须同意。

3、乙方必须在其家教范围内完成对家长子女教书育人的活动，不得擅自进行其他与学习无关的活动，如打游戏等。

4、通过“__阳光家教中心”联系的家教，须办理登记，并签订《》。

__阳光家教中心。

20___年___月____日。

家教协议书打印要汇总篇七

甲方：

乙方：

为进一步加强我校行风建设，加强教师队伍建设，切实维护教师和教育的良好形象，根据中共晋江市教育工委、教育局《开展有偿家教专项教育治理活动的通知》的.要求，为规范我校在职教师教育教学行为，减轻学生过重课业负担，维护正常教育教学秩序，开展对在职教师从事有偿家教专项整治活动，特与各位老师签定本责任协议书：

一、 乙方保证遵守执行好《中小学教师职业道德规范》）的文件要求，决不举办任何形式的有偿补习或家教行为。

二、 甲方有对乙方进行监督的权利与义务。

三、 乙方如违反各级关于不得从事有偿补习教育的规定，将按上级有关文件精神予以处理。

四、 除调动外，本协议自_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日有效。

家教协议书打印要汇总篇八

甲方：(以下简称甲方)。

乙方：(以下简称乙方)。

甲乙双方本着互惠互利的精神，在平等、自愿、协商的基础上，依据有关法律法规，就甲方聘用乙方为家教中心教师的相关事宜，达成如下协议：

(一)甲方的权利：

1、甲方有权根据教学需求安排乙方的教学时间及教学地点。

2、甲方有权对乙方的授课内容、授课方式及授课态度等进行考核，并根据考核结果重新评估是否继续聘用乙方。

3、甲方有权根据乙方的现实表现，决定是否继续聘用乙方。

(二)甲方的义务：

1、甲方应向乙方提供必要的教学设备及良好的教学环境。

2、甲方应根据乙方工作的完成情况，按月核发乙方应得的薪金(薪金的结算方式)。

3、甲方应根据教学需求及时告知乙方上课时间及上课地点。

(一)乙方的权利：

1、乙方有权按约定取得薪金(薪金的'结算方式)。

2、乙方有权对教学地点、教学设备等是否符合教学需求提出异议。

3、乙方有权根据教学需求，自主调整授课方式及授课内容。

(二)乙方的义务：

1、乙方应遵循甲方安排的教学时间及教学地点进行授课。

2、乙方应做到按时、认真授课，保证每次授课的完整性及教学内容的充实性。

3、乙方应接受家教中心安排的培训，培训结束后通过考核才可被正式录用。

4、乙方应在4月至9月期间根据甲方告知的课时、地点进行授课。

5、乙方必须备有能够完成教学任务的相关教材。

(一)本协议签订后，甲乙双方必须严格履行协议内容，任何一方不得擅自变更。

(二)确实需要变更协议的，经甲乙双方应当协商一致，并按原签订程序变更协议；双方未达成一致意见的，应提交甲方上级主管部门招生就业处和乙方所在院系进行仲裁。

(三)经双方当事人协商一致，本协议可变更或解除。

(四)协议期满或者双方约定的协议终止条件出现时，本协议即自行终止。在协议期满一个月前，经双方协商同意，可以续订聘用协议。

(五)有下列情形之一的，甲方可以解除聘用协议，并无须承担违约责任：

1、发生不可抗力，即由于不能预见、不能避免或不能克服的客观情况而导致课程不能继续安排的(如，家教中心无法正常运营、天津外国语大学的相关规定)。

2、通过学生反馈的信息，证明乙方教学态度、教学质量不佳的。

3、甲方认定乙方因身体疾病、学习等原因无法完成教学任务的。

(六)有下列情形之一的，乙方可以与甲方解除聘用协议，并无须承担违约责任：

1、甲方未按照协议约定支付薪金的。

2、乙方由于身体疾病、出国留学等原因，要求提前终止协议，并提前天向甲方提出书面申请的。

3、乙方由于身体疾病、学习等原因需要变更授课时间，并提前天向甲方说明原因的。

(一)乙方在授课期间不得迟到或早退，迟到或早退将从其薪金中扣除xx元/次。

(二)乙方由于身体疾病、出国留学等原因，要求提前终止协议的，应提前天向甲方提出书面申请，否则将承担__元的违约金。

(三)乙方由于身体疾病、学习等原因需要变更授课时间的，应提前天向甲方说明原因，否则将承担__元的违约金。

(四)乙方不得与学生家长私下签订协议，否则将承担__元的违约金。

家教中心根据学生需求安排授课时间，并提前预约老师；老师应提前10分钟达到授课地点，并做好上课准备工作。

1、课时费：30元/课时，每课时=45分钟；

2、按月结算，每月25号结算。

(一)本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

(二)本协议自双方签字之时起生效。

(三)其他未尽事宜，由双方协商解决。

甲方(签字/盖章)：乙方(签字/盖章)：

年月日年月日。

家教协议书打印要汇总篇九

为规范我院学生对_________广大中，小学家教活动，_________学院勤工助学中心特立此协议书。予以书面保证。

甲方必须诚实、信用、认真、负责，做到教书育人的目的。

甲方需在不耽误学业的情况，利用个人业余时间担负家教工作。

甲方必须按规定时间到达，不得无故、擅自早退。若甲方家教时间与上课时间相抵触，需争取乙方同意才能去上课。

甲方必须在其家教范围内完成对乙方子女教书育人的活动，不得擅自进行其他与学习无关的活动，如打游戏等。

乙方有义务配合甲方共同教育学生，并配合必要的参考资料及有关学习资料。

乙方可以监督甲方家教，必要时进行考核。

乙方必须及时付给甲方按本协议商定的报酬。

对上述甲方职责中，甲方如有不遵守，乙方可以适当采取措施，如：提醒、减工资，严重者可以开除甲方。

计酬方式：_________________________________。

付款形式：_________________________________。

家教时间：_________________________________。

甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________。

联系方式：_____________联系方式：_____________。

_________年____月____日_________年____月____日。

甲方：_____________。

住址：_____________。

联系电话：_________。

乙方：_____________。

住址：_____________。

联系电话：_________。

家教协议书打印要汇总篇十

本着互谅互让的精神，甲乙双方经友好协商达成如下协议：

甲乙双方经协商，甲方应依据协商规定支付乙方______元/小时，结算时间：______________。

甲方须为乙方报销路费，乙方以车票为凭据。

在家长（甲方）决定聘用教员（乙方）之前，允许有一次试讲（非必需），时间为1小时。试讲按正常标准的50%支付薪酬，一旦家长决定聘用教员，试讲仍视为正式授课，甲方须按双方商定的标准向乙方支付费用。

1、甲方向乙方提供学生的真实情况，并督促学生配合乙方的工作；

2、甲方向乙方提供授课用的基本教材；

3、甲方在乙方试讲时须在现场，并在试讲结束后的第一时间内决定是否聘用乙方；

5、双方签订本协议后，甲方把40元人民币/人的信息费交由乙方代交我公司家教组；

6、若乙方提前终止协议，甲方有权利从我公司再免费获得一个/次信息；

7、甲方保障乙方履行本协议相关义务时的工作环境及人身的安全。

1、根据家教工作本身的需要，乙方有权要求甲方及学生全力配合自己的工作；

2、乙方应认真备课，尽力在协议有效期内完成教学任务；

3、乙方应接受学生对授课的意见，并及时与甲方沟通；

5、乙方应准时上课，不早退；

6、乙方有权要求甲方按协议规定支付授课薪酬和路费；

7、乙方不得违约擅自终止提供家教服务。

1、本协议在双方签字后即刻生效；

1、一旦出现下列事件并持续，如需解除协议，应提前5天（含双休日）以书面形式通知对方取消或终止此协议：

任何一方无力再执行本协议；

鶥、协议的继续执行对一方不利；

任何对本协议的实质性违约或违约方发出有关通知后，未能在7天内进行补救（而实际上违约方有补救能力）。

2、一旦出现下列违约事件并持续，视为实质性违约，受害方可向违约方发出通知要求违约方进行补救，并书面告知我公司进行备案：

乙方不能按时完成教学任务或未按（七—1）所要求的方式终止家教服务；

b、乙方行为严重影响学生的正常成长；

甲方行为严重影响乙方的教学工作；

甲方未能按协议支付乙方薪酬。

3、本协议终止或因任何原因终止都不应影响、损害已发生的权益。

2、在不可抗力事件发生后3天内，当事方应书面通知对方，并向我公司家教组书面备案，并对其未能履行本协议规定的应承担义务的行为做出解释。

1、协商。

2、调解。

3、仲裁。

如果争议的任何一方对我公司的调解不满，可在接到书面调解结果7天内，将争议以书面形式提交北京市社会劳动保障局仲裁处仲裁（电话：53021821）。

4、持续的权利和义务。

当发生争议及争议正在仲裁机构仲裁时，除争议事项外，双方应继续行使其余相关权利和义务。

本协议的有效性、解释、执行和争议解决适用中华人民共和国已经颁布并可公开获得的法律和地方法规，但如果与本协议有关特别规定事项没有适用的已颁布并可公开获得的中国法律时，应参照一般国际惯例。

甲方：________________乙方：________________。

____年_____月_____日_____年_____月_____日。

家教协议书打印要汇总篇十一

为了维护双方利益，确保学生安全，协议如下：

一、由_________家教服务中心负责向客方推荐家教若干，由客户挑眩。

二、客户对所选的学生如不满意，家教中心调解无效后进行调换。

三、学生要求真务实，乐于奉献，全心全意做好服务。

四、客户要尊重学生，给学生提供宽松安全的教育环境，保障学生的人身安全和财产安全，不得做违背学生意愿的事。

五、学生工作完应由家长填写《_________诚信书》，并交于本中心签字。

六、学生与客户在使用期间严格遵守本中心的各种管理制度。

七、报酬按月结付，一个月结算一次。

八、授课地点较远，比双方协商，可由客房提供交通或交通工具。

九、付费标准：参照语、数、外、理、化、生、政、史、地、文综、理综、计算机单项类_________元／小时，音乐、美术____元／小时。由双方协商科目和单价。

十、由客户出资_________元作本中心诚信担保金。

十一、若双方中途中断协议，需在理由充分的情况下，双方协商一致。

十二、本协议一式叁份，客户一份，学生一份，本中心一份。

学生（签字）：_______________。

中心负责人（签字）：_________。

_________年__________月____日。

客户（家长）（签字）：_______。

_________年__________月____日。

家风家教手抄报。

学生家长家教心得。

家教协议书打印要汇总篇十二

为维护家教者、受辅导者双方的合法权益，双方在平等、协商的基础上按照协议书的条件和规定自觉履行自己的义务：

甲方（辅导学生或受辅导学生监护人）：

乙方：大学生实习联盟。

1、为更好地实现甲方提高成绩这一利益，乙方学生应认真备课，保证质量完成教学任务。注意学习方法，因材施教。同时受辅导者应积极配合辅导工作（如提前预习等）。

2、双方都应尊重和维护对方的合法权益，保证在进行辅导期间的人身安全、人格尊严等不受侵犯。

3、若任何一方有特殊情况需要调整家教时间，应提前壹天征求对方同意。如协商不一，按协议要求处理。

4、乙方学生必须诚实、守信、认真、负责，根据协议条款按时为甲方提供家教服务。

5、乙方学生必须按规定时间到达，不得无故擅自早退。但是考虑到乙方学生为在校大学生，有必须参加的活动而导致家教时间需要调整，甲方应配合乙方。若乙方学生早退或迟到请及时联系乙方。

费用如下：

家教时间：

辅导科目：辅导费用：元/课时。

支付方式：

1、本协议自各方签名时生效,并持续有效,除非一方提前一周（7天）发出书面通知给接收方终止本协议，或协议各方一致同意并签署书面文件终止本协议。

2、对本协议任何条款进行修改，均应以书面形式作出并经双方当事人各自的合法授权代表签署，否则无效。

3、一方没有履行本协议的规定或没有行使协议项下的权利或其他有关权利，并不构成该方将来履行该规定或其他规定、行使该权利或其他有关权利的放弃。

4、其它未尽事宜，双方协商解决。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具同等法律效力.

甲方：_______乙方：_______。

日期：_______日期：_______

电话：_______电话：_______。

家教协议书打印要汇总篇十三

甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。

一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。

二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。

三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。

四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用__元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。

五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）：

1、一对一家教____。

2、全托式教育____。

3、小班化教学____。

4、专业心理咨询和沟通____。

六、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为____________。乙方支付的受课费用为____元/时____课____时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为____个小时。

七、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。

八、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。

九、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。

十、服务费。

十一、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。

十二、本协议一式两份。

备注：（补充）。

甲方签字：________。

乙方签字：____________。

学生签名：____________。

甲方教员签名：________。

签约时间：____年____月____日。

家教协议书打印要汇总篇十四

学生姓名：____________。

联系电话：____________。

服务地址：____________。

邮编：____________。

用工天数：____________。

每周服务日：____________。

教师姓名：____________。

联系电话：____________。

授课内容：____________。

酬劳待遇：____________。

备注：____________。

1、家教人员需认真备课，保质保量完成教学任务。按时上课，不迟到早退，树立起教书育人典范。

2、家教人员需注意教学方法，因材施教，同时处理好与家长、学生之间的关系。

3、家长、学生不得要求家教人员做与家教无关的事情。家长不得无故拖欠家教人员工资，亦不得无故单方面解除协议。

4、家长如有正当理由需撤、换家教人员必须事先通知家教部。由家教部出面协调。

5、家教部将对家教人员的工作进行跟踪调查，及时协调家长、家教人员的关系。

6、本协议一式三份，三方各持一份，签字（盖章）即生效。

学生家长（签字）：________家教人员（签字）：_____。

鉴证方（盖章）：_________。

_________年_____月_____日。