诉前调解协议书样本(实用19篇)

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诉前调解协议书样本篇一

20___年___月___日，甲方驾车发生交通事故致受害人___死亡。20___年___月___日，___县公安局交通警察大队依法出据了《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

调解人：________日期：________年____月____日

诉前调解协议书样本篇二

经双方协商一致，现甲方与乙方就____赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用____元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：__________（签字）___年___月___日。

乙方：__________（签字）___年___月___日。

见证方：__________（签字）___年___月___日。

诉前调解协议书样本篇三

调解事由：___________。

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方必须在自家安装自动水塔。

三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它（如：养鱼等），更不能浪费水。

四、乙方引来的水只允许______、______两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的'一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，______乡政府保存一份。

甲方：_____________乙方：_____________。

时间：_____________时间：_____________。

证明人：_____________。

时间：_____________。

诉前调解协议书样本篇四

(治疗经过描述)。

__年__月__日，甲方因(疾病)入__科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：

一、乙方一次性赔偿甲方人民币__元;。

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;。

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;。

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

诉前调解协议书样本篇五

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就2011年3月23 日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币xxxxxx元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的.方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字) 乙方：(签字) 见证人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它：

甲方： (签字)盖章 乙方：(签字) 见证人：(签字)

年 月 日 年 月 日 年 月 日

诉前调解协议书样本篇六

身份证号：__________。

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方聘为职工，20___年___月___日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元（壹万陆仟贰佰捌拾六元整），上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元（叁仟元整）；该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：__________乙方：__________。

___年___月___日___年___月___日。

诉前调解协议书样本篇七

申请人与被申请人一案，向___镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：______。

被申请人：______。

第三人：______。

调解员：______。

时间：______。

诉前调解协议书样本篇八

甲方：

乙方：

事故经过：

20_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整（大写壹拾万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万元）。

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：年月日

日期：年月日

诉前调解协议书样本篇九

当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。

见证人                年月日。

调解机关（印）。

诉前调解协议书样本篇十

20__年___月___号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整；该款在本协议签署时一次性支付。

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方：______乙方：______。

日期：______日期：______

诉前调解协议书样本篇十一

甲方：

乙方：

甲方与乙方为_________________纠纷一案，经___________人民法院（xx）xx民一初字第xxx号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。

一、xx市xx区人民法院（xx）xx民一初字第x号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因___________造成的经济损失xx元，并承担案件受理费xx元，诉讼保全费xx元，合计xxx元。现乙方一次性支付给甲方xxx元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。

二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。

三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报xxx人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。

甲方：______乙方：______。

诉前调解协议书样本篇十二

甲方：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

乙方：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

xxxx年月日7时50分，甲方驾驶京8号波罗轿车由岭去，行至县公路101km+700m处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经县公安交通警察大队no.0000号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的`陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处。

诉前调解协议书样本篇十三

第三人：________名住所：_________联系电话：_________。

申请人与被申请人一案，向___镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：______。

被申请人：______。

第三人：______。

调解员：______。

时间：______。

诉前调解协议书样本篇十四

乙方：___________。

身份证号码：__________________________经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就在___________________打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币______________元。（大写：______________）。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：（签字）。

乙方：（签字）。

见证人：

日期：年月日

日期：年月日

诉前调解协议书样本篇十五

乙方：_____________。

丙方（见证人）：_____________。

兹因甲乙双方于______年___月___日发生纠纷冲突，现经双方协商一致，达成如下和解协议：

一、双方互相道歉（或有错方向无错方道歉），并取得一致谅解。

二、乙方给予甲方一次性赔偿（经济损失和人身损害赔偿）______________元。

三、赔偿款一次性付清后，双方不得反悔，双方也不再追究或承担任何责任。

四、本协议双方签字后立即生效。

五、本协议一式三份，双方各执一份，见证人一份。

甲方（签字）：______________。

乙方（签字）：______________。

丙方（签字）：______________。

签订地点：______________。

______年_____月____日。

诉前调解协议书样本篇十六

乙方：________。

丙方：________。

丁方：________。

法定代表人：________。

甲方职工李同志于________年9月13日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款________万元（包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等）。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

乙方：________。

丙方：________。

丁方：________。

法定代表人：________。

法定代表人：________。

________年________月________日。

________年________月________日。

诉前调解协议书样本篇十七

甲、乙双方因履行20___年___月___日签订的《合同》（或……协议书）而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致（可选择）：

1、选定____先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项（可选择）：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方（盖章）：____________乙方（盖章）：____________。

代表（签字）：____________代表（签字）：____________。

诉前调解协议书样本篇十八

交通事故调解过程中，当事人不能因为是自愿协商就做出无原则的让步和妥协，也不可以因为是调解而放松警惕，因而不进行相关的准备和制定相关的策略。小编精心为你整理了交通调解协议书，希望对你有所借鉴作用哟。

当事人：_________（肇事方）身份证号：_________。

联系方式：_________（以下简称甲方）。

当事人：_________（受害方）身份证号：_________。

联系方式：_________（以下简称乙方）。

___年___月___日，在发生交通事故造成____受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗，经诊断：在此期间乙方共花费医疗费____元，乙方在医院住院天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养．乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理．甲方同意乙方的请求．为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费____元，由甲方承担。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。

四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的`权利．。

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方．如果找不到原件票据应当出具书面说明。

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。

（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。

协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：______乙方：______。

见证人：______。

___年___月___日。

诉前调解协议书样本篇十九

甲方：___，男，汉族，___年___月___日出生，住___市___区___镇___村___号。

乙方：___，男，汉族，___年___月___日出生，住___市___区___镇___村___号。

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的___年___月___日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元（柒万元整），该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付___元，其中___年___月___日日付款___年___月___付款___元，___年___月___日付款___元，___年___月___日付款___元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方：_________乙方：_________。

______年____月____日。