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2023年调解协议书要几份(模板14篇)

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2023年调解协议书要几份(模板14篇)
2023-11-19 21:15:51    小编:ZTFB

总结是对过去的回忆,对现在的反思,对未来的展望。合理运用归纳和概括的方法,将复杂的信息简洁地呈现出来。接下来,我们将会分享一些总结的写作案例,供大家在写作过程中参考和借鉴。

调解协议书要几份篇一

2018离婚协议书样本(一)男方:,身份证号:,住址:区街道(身份证地址)。

女方:,身份证号:,住址:区街道。

男女双方于。

****年**月**日登记结婚,于。

****年**月**日生儿子。

现因夫妻感情破裂,已无和好可能,在平等、自愿的基础上,经双方共同协商,达成协议如下:

一、双方自愿离婚。

二、儿子。

由男方监护抚养,女方支付抚养费。

%),但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支,由双方各半承担;。

三、夫妻共同财产按以下分割:

1、男方一次性支付女方万元(该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用),在双方办理离婚登记手续后,当日付清。

2、车辆归男方所有;。

3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

4、双方目前自有现金归各自所有。

四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担,与对方无涉。

五、女方对儿子享有探视权,男方应积极配合,原则上每月次,具体时间、方式双方另行协商。

六、本协议书一式三份,男女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:

女方:

女方:

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女_____由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下:

夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方:(签字)女方:(签字)。

年月日年月日。

(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)。

调解协议书要几份篇二

丁方:__________。

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合研究各方实际情景,就__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

二、甲方于__年__月__日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写:______万元);方支付__方垫付甲方的各种费用______元(大写:____万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式__份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字):

乙方(签字):

丙方:

丁方:

见证人(签字):

签约日期:__年__月__日

签约地点:__________。

调解协议书要几份篇三

20xx年6月27日,甲方胡,乙方李在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件,造成李能国老婆一人受伤,经内部调解,决定一次性解决,医药费、路费、餐费、药费5005元,饭费422元,车费70元,超市购物票78.9元,共计5575.9元。

一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;。

四、协议签字后,双方保证不再以任何理由,任何借口向上级司法机关上诉;。

八、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,协调人存档一份,具有同等的法律效力。

甲方签字:乙方签字:

调解人:

时间:20xx年月日。

调解协议书要几份篇四

对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000。00元人民币(包括已经支付的2000。00元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000。00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿职责。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应进取配合甲方和保险公司的工作,资料包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)乙方(签字)。

年月日年月日。

调解协议书要几份篇五

甲方:

乙方:

鉴于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年月xx日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

xx市200年度职工平均工资:xx元。

xx市200年度城镇居民平均生活费:xx元。

xx市城镇居民最低生活保障金:xx元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:

乙方:

日期:

调解协议书要几份篇六

甲方:

乙方:

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

甲方:

乙方:

签订日期:

调解协议书要几份篇七

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿经过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情景:

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均贴合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、研究到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议资料已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方签章:__________

日期:__________

乙方(或授权代理人)签章:__________

日期:__________

调解协议书要几份篇八

林江(男)与桃丽(女)1998年在上海市某区民政局登记结婚,于2004年6月12日在上海市某区民政局登记离婚。在从2004年3月开始协议离婚始到2004年12月产生诉讼争议时止,共签订过三份离婚协议:

第一份离婚协议,签订时刻:2004年5月12日,协议内容:

一、双方自愿离婚;

二、双方无子女,别存在抚养争议;

四、对于股票和现金:男方林江名下的股票归男方所有,男方一次性给付女方桃丽十万元人民币补偿款;双方各自名下的存款和现金归各自所有。

第二份离婚协议,签订时刻:2004年6月12日在办理离婚登记时达成的离婚协议,协议内容:

一、双方自愿离婚;

二、双方无子女,别存在抚养争议;

四、双方各自名下的其他财产归各自所有。

补充协议。

双方已于2004年6月12日办理离婚登记手续,现男方思考女方收入较少,但自愿另行给付女方人民币十万元,并于协议签订之日起三十日内付清。

现女方向法院起诉称:原、被告于2004年6月12日办理离婚登记手续后,原、被告又签订了补充协议一份,依照该补充协议,男方应向女方一次性给付十万元人民币,并在三十日内付清,但现时刻早已超过几个月有余,男方仍别支付,故起诉要求男方支付。

男方则辩称:原、被告双方就离婚咨询题已在2004年6月12日达成离婚协议,且办理完毕了离婚。但在办理完离婚手续后,女方以短信等方式,向男方朋友和家人散布侮辱、诽谤男方的言语。为此,在女方这种卑劣手段的威逼下,男方别得已承诺女方付款十万的条件,所以,付款并别是男方的本意,请法院驳回原告的诉讼请求。

法院经审理后认为:离婚协议及离婚后补充协议是当事人真实的意思表示,理应遵守。现离婚协议与离婚补充协议并别矛盾。现被告辩称该协议是在原告威逼迫使事情下签订,并未向法院提供相关证据佐证,法院别予采信。故判令被告向原告支付10万元人民币。

律师评析:有的当事人离婚过程是痛苦和漫长的,在反复拉锯式的讨价还价过程中,能够产生二份甚至若干份离婚协议,当事人最终会依据最后一份离婚协议办理离婚登记手续。

首先应该强调,在民政局备案的那份离婚协议应具有最强的效力,除非当事人在之后的时刻另有约定。既然已办理离婚登记,在民政局登记之前所产生的离婚协议书自然也具备了生效条件。若民政局备案的离婚协议书中涉及到的约定,以民政局备案的协议书中的约定为准;若民政局备案的离婚协议约定没有涉及到而之前的离婚协议书有详细的可操作的具体描述,应该说往常的离婚协议的约定为有效,对双方具有约束力。若民政局离婚登记中的离婚协议没有涉及,而之前的几份离婚协议中的约定有矛盾的,以最后一份离婚协议书中的约定为准。

3月12日植树节活动策划方案。

一、活动主题:绿色、氧气、健康、时尚;

二、活动主办单位:xx;

活动协办单位:xx;

三、活动时刻:2005年3月12日(星期六)8:40——14:00;

四、集合地方:xx。

植树地方:xx;

楼盘参观地方:xx;

五、交通工具:大吧车接送、自驾车;

六、种植树种、数量:公孙树,40棵;

七、活动流程:

1/09:00:xx步行街集合;

2/09:15:发誓;

3/09:30:动身;

4/09:30――10:30:xx(参观过程中领取干粮和矿泉水);

510:30:到达植树地方;

6/10:30-13:30:植树活动开始,内容如下:

a、植树造林;

b、互动游戏;

c、媒体现场采访活动主持人、会员和阳光100俱乐部负责人;

d、业主代表说话;5、14:00:活动完毕,会员自由合影,乘车返回xx酒店;

调解协议书要几份篇九

我武江,今年46岁,于20xx年8月14号傍晚约6时左右在八小附近发廊里被狗咬(原因的细节过情当晚以在白沙派出所里有备案)

当时马上去红十字会医院救治,经红会确诊为严重狗只咬伤,伤及小脚处一手指被狗咬到见脂肉(评见医院病历证明)

根据我国《民法通则》第一百二十七条的规定,饲养的动物造成他人损害的,动物饲养人或者管理人应当承担民事责任,《侵权责任法》规定,饲养动物致人伤害的由动物饲养者承担赔偿责任,何况是因为当时为救小女孩,事发后,对方积极表态说,就为了救我女儿你被狗咬我也愿意赔偿医疗费用,在此我感到欣慰,但鉴于狂犬病为100%病发致人死亡病案,并现在致我身心受到极大的伤害,由于伤口比较大的问题,现不能上班工作,后继相关医院费用等一系列问题,特立此调解协议。协议如下:

1、实际发生的医疗费,由狗主方负责全部支付。

2、因请假停工在家休养期间,由狗主方负责全部支付,(双方已协调好一次性补偿武江20xx元)

3、如果我日后就此次被狗咬事故而出现后遗症,狗主方仍需要承担相应赔偿责任和义务。

以上经双方当事人友好协商,自愿达成协议,签字确认后生效,双方各持一份为证,派出所备案一份。

被狗伤害方:狗主方:身份证号码:电话:电话:

地址:

xx年xx月xx日

调解协议书要几份篇十

凌霄,又名“红花倒水莲”、“倒挂金钟”,叶对生,茎木质,花柱线行。花期5―8月,处暑时节开得欢,耐寒、耐旱,易栽植。

处暑时节,风含着口哨,微微地变了调,薄薄的凉,轻纱似的,若有若无,及至中午或下午,热浪翻滚,凉意遁走,又回到盛夏。

阳光在箭矢的一端点燃火苗,一簇簇发射。

天地热气腾腾,高架下,车来车往。黑的是柏油路,白的是斑马线,却有橘红的花一朵朵,附着高高的桥墩,百朵千支一式红,兴高采烈地开着。

眼睛被太阳糊住,几近睁不开,忽然间的绿叶黄花,高高地迎面而来,仿若一股劲道的风,蓬勃、跳跃、欢乐,拂去行人一身燥气。密层层的绿,挨挤挤的花,繁盛如潮,它们不怕炽烈的阳光,越热,越盛。它是用烈火淬炼出来的吧?每一朵花带着一股子涅的狠劲,开得漫无边际、喜气洋洋。

细瞧那根,遒劲沧桑,水管大小,褐色,有裂痕,有凸起。根上长藤,蔓生的藤,可曲、可直、可绕,缠着巨大的水泥柱,一圈,一圈,又一圈。

各种车子从凌霄的身下穿梭而过,尘嚣、废气、噪音在花下沸腾。凌霄却是淡定的,它沉浸在自己的盛开里,不紧、不慢、不急、不躁。巨大的水泥柱是它朝拜的长路,红霞一般的花是它梵唱的经文。一朵一朵又一朵,欢欢喜喜,逶迤蜿蜒。

总会不由自主地注视,疲惫的司机、劳累的行人,见到此花,抬起头,停一会,看一会,仿佛接住了欢颜,短短的注视后,脸上便漾出浅浅的笑。

江南,多凌霄。

初到杭州,租住在西湖边的老房子。

老房多围墙,墙上卧凌霄,但见那墙,高不过两米,从春开始,柔韧的藤在墙上细细延伸,不多时,团成绿绿的.一簇。卵形的叶,细小的齿,挨挨挤挤;木质的茎,表皮脱落,枯褐色;茎上生气根,牢牢攀附。它们在墙头伸出绿莹莹的小手掌,把围墙装饰得生机勃勃。

墙头多得撑不住了,忽而垂落,悬挂的瀑布一般,丝丝缕缕,将那墙围得密不透风,仿若一个披着绿衣裳、戴着绿帽子、伸出绿手指的巨浪迎面而来。

不知不觉,蓄起了花苞;不知不觉,开起了花。一墙的凌霄,橘红的色,萼如钟,瓣如喇叭,内面鲜红色,外面橙黄,鲜艳,真鲜艳。

老墙,着了色的画,风情万种。

每次上班,总要看几眼,数一数今天新开了几朵花。

每次下班,又要看几眼,再数一数墙下的落花又添了几朵。

时光,在凌霄的花开花落中潋滟缤纷。

直至搬离那家的老屋,一墙的凌霄花却在记忆里摇曳。每年六月到七月,总还会特意绕到那座墙,看花开,看花落,看一朵朵橙黄鲜艳欢笑,意气风发。

看着看着,无端地会感慨,这凌霄,怎么年年开得那么好。它呀,如同喷涌不息的泉,永远不会干涸。

关于凌霄,《诗经》有记载:“苕之华,其叶青青。知我如此,不如无生。”其“苕”指的是凌霄花。《红楼梦》中甄家的丫鬟娇杏也被曹公喻为凌霄花,诗云:“情缈缈,杏娇娇,回眸一媚笑虹桥。轮回真假姻缘巧,侥幸攀藤凌碧霄。”

“回眸一笑,姻缘巧,侥幸攀藤凌碧霄。”甄士隐后来做了官,一乘轿,娶了娇杏。世间偶然,是所有必然的伏笔,回眸一笑,姻缘一世,也为奇巧。

现代诗人舒婷的一首《致橡树》家喻户晓,一句“绝不像攀援的凌霄花借你的高枝炫耀自己”让多少人误会了凌霄,以为凌霄,借人高枝,炫耀自己。

《三柳轩杂识》里也说凌霄是势客,颇有贬义,以为此花世俗,小人嘴脸。

实则,不然。

凌霄属攀援藤本植物,有着顽强的向上精神,哪怕是贫瘠的岩石,它也能努力攀爬。里约奥运会,在中国女排夺得金牌的那一刻,有人用攀岩的凌霄花来赞美女排精神。可见,霍霍生发的凌霄,有着不服输的向上精神。

藤本植物,我向来喜欢,看似柔弱,实则顽强。细细的缠绕,无声的坚韧,外表温柔,内心强大。凌霄借助细细的藤,不屈不挠地攀爬,不懈怠、不放弃、不挑剔,不管身在何处,总能缠绕成一片高处的风景。

在西溪,见过一株凌霄,附着古老的房屋,攀着光滑的墙壁,站成一棵树的形象。当下惊奇,一棵藤,如何站立成树?裸露的茎,一步步攀爬,藤上生茎、长叶。叶颇多,且有齿缘,密密挨着,向边缘扩散,长成繁密的“树冠”,其间点缀黄花几朵,风动,花摇,流动的诗一般。

站着,以一棵树的形象,骄傲地站着。

当下愕然,即便是攀附,却也让人顿生敬意。

凌霄的花语:母爱。

细思量,实在贴切。曼生的藤,有着无比的韧性,它的不屈不挠、努力向上,竟与女性的母爱不谋而合。女人一旦成了母亲,竟是无所不能,她的坚韧无限放大。

听闻,一个患有心脏病的母亲,看到孩子从高楼跌落,她冲过去将孩子稳稳接住,孩子安然无恙,母亲却因奔跑过快,猝死。事后,有专家测试,那样的距离,那样的速度,谁都无法完成,专业的运动员,也不行。

母爱,从来可以创造奇迹,而凌霄,亦是可以的。

逆境中的花朵,风骨洒然,不由得令人肃然起敬。

随手翻看药典,凌霄的名字赫然列在其间。

它的花,凉血、化瘀、祛风。

它的根,活血、散瘀、解毒。

……。

这么说来,凌霄全身是宝,可观赏,可药用……。

难怪,千年古镇――凤凰古城处处栽植它,人称“凌霄之乡”。

想象着在种满凌霄的凤凰古镇漫步,那样的风情,又安静又热烈,又古朴又生动,无论墙角还是房檐,都有那橘黄的花,一朵或两朵。

此间情景,如诗如画,让人心动到不舍得。

不舍得离开,不舍得出声,不舍得时间流逝……。

调解协议书要几份篇十一

赵,男,汉族,现年24岁,铜厂村委会大河边村村民。

大河镇大水昝煤矿。

案由:20xx年10月10日,大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡,大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验,全身无伤痕、无中毒迹象,排除他杀、自杀、投毒等人为因素,经征求死者家属意见,不作医学鉴定,初定为疾病意外死亡,大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处,死者亲属申请法律援助并获得批准,自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;。

三、双方自协议签字之日起,由亲属领尸离矿,择日安葬;。

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;。

七、本协议书一式三份,大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字:

调解单位:法律援助工作站。

20xx年10月10日。

调解协议书要几份篇十二

纠纷主要事实、争议事项:

20______________年8月5日,姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说,双方同意调解。

1、姚法林使用土地归姚文兴使用(姚文兴的辅助房店门前的地块)。

2、姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用;如今后土地征用归姚文兴所有。

3、姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时,要求姚法林建筑石子及时用掉。

4、本协议经双方当事人签字即调解员签字,调委会盖章后具有法律约束,双方当事人应按照约定履行。

履行方式、时限:本协议一式叁份,当事人、人民调解委员会各持一份。

日期:_______

调解协议书要几份篇十三

原甲乙双方的.______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的。保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;。

3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修职责,并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位供给的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内供给,并同意负全部供给职责,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放下追究对方的本协议约定以外的其它违约职责和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方签章:____________。

乙方签章:____________。

________年_____月_____日。

调解协议书要几份篇十四

一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

三、乙方请求公安机关不再处理本案,并不再追究甲方所有法律责任。

四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

甲方当事人签名捺印。

乙方当事人签名捺印。

处理公安机关。

在场见证人签名。

200x年9月28日。

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