医疗器戒申请书 医疗困难补助申请书(六篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

如何写医疗器戒申请书(精)一

地址：

乙方：

地址：

为充分发挥*医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，达成如下协议：

一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。

二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊，或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊(特需门诊)挂号处电话。

三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话;甲方急诊科接电话后按**市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作(如有特殊情况应与致电人联系)，急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。

四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。

五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行**省物价局和**省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以共报销。

六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用(门诊/住院)即以现付的形式结清。

七、以上如有不尽事宜，由双方协商解决。

八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期三年。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

如何写医疗器戒申请书(精)二

编号：__________________

甲方（用人单位）名称：___________

地址：___________________________

性质：___________________________

法定代表人（委托代理人）：_______

乙方（劳动者）姓名：_____________

性别：___________________________

出生年月：_______________________

家庭住址：_______________________

居民身份证号码：_________________

甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规章的规定，在平等自愿、协商一致的基础上，同意订立本劳动合同，共同遵守本合同所列条款。

一、合同类型和期限

第一条?甲、乙双方选择以下第_________种形式确定本合同期限：

（一）有固定期限：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

（二）无固定期限：自__________________年月_________日起至法定的或本合同所约定的终止条件出现时止。

（三）以完成一定的工作（任务）为期限。自_________年_________月_________日至工作（任务）完成时即行终止。其中试用期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，期限为_________天。

二、工作内容

第二条?根据甲方工作需要，乙方同意从事_________岗位（工种）工作。经甲、乙双方协商同意，可以变更工作岗位（工种）。

第三条?乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准。

三、工作时间和休息休假

第四条?乙方实行_________工时制。

（一）实行标准工时工作制的，甲方安排乙方每日工作时间不超过8小时，每周不超过40小时。甲方由于工作需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过1小时，因特殊原因需要延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过3小时，每月不得超过36小时。

（二）实行综合计算工时工作制的，平均每日工作时间不得超过8小时，平均每周工作时间不得超过40小时。

（三）实行不定时工作制的，工作时间和休息休假乙方自行安排。

第五条?甲方延长乙方工作时间的，应依法安排乙方同等时间补休或支付加班加点工资。

第六条?乙方在合同期内享受国家规定的各项休息、休假的权利，甲方应保证乙方每周至少休息一天。

四、_____和劳动条件

第七条?甲方要严格执行国家和地方有关_____的法律、法规和规章，为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具，建立健全生产工艺流程，制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。

第八条?甲方应对乙方进行安全生产教育和培训，保证乙方具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。乙方未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。

第九条?甲方应当督促乙方严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向乙方如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

甲方应告知乙方以下劳动安全、防止职业危害的事项：

1._________

2._________

3._________

第十条?甲方必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育乙方按照使用规则佩戴、使用。

第十一条?乙方从事接触职业病危害作业的，甲方应按国家有关规定组织上岗前和离岗时的职业健康检查，在合同期内应定期对乙方进行健康检查。

第十二条?乙方有权了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施及事故应急措施，有权对甲方安全生产工作提出建议，有权拒绝甲方的违章指挥，对甲方及管理人员漠视乙方健康的行为，有权提出批评，并向有关部门检举控告。甲方不得因此而降低乙方的工资、福利等待遇或者解除与乙方订立的劳动合同。

第十三条?乙方应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

第十四条?乙方在作业过程中，应当严格遵守甲方的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

五、劳动报酬

第十五条?乙方试用期的工资标准为_________元/月。（试用期间工资不得低于本单位同工种、同岗位职工工资的80%）。

第十六条?乙方试用期满后，甲方应根据本单位的工资制度，确定乙方实行以下第_________种工资形式：

（一）计时工资。乙方的工资由以下几部分组成：_________、_________、_________、_________；其标准分别为_________元/月、_________元/月、_________元/月、_________元/月。如甲方的工资制度发生变化或乙方工作岗位变动，按新的工资标准确定。

（二）计件工资。甲方应制定科学合理的劳动定额标准，计件单价约定为_________。

（三）其他工资形式。具体约定在本合同第_________条中明确。

第十七条?甲方应以法定货币形式按月支付乙方工资，发薪日为每月_________日，不得克扣或无故拖欠。甲方支付乙方的工资，应不违反国家有关最低工资的规定。

第十八条?甲方安排乙方延长日工作时间，应支付不低于乙方工资150%的工资报酬；安排乙方在休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于乙方工资200%的工资报酬；安排乙方在法定休假日工作的，应支付不低于乙方工资300%的工资报酬。

第十九条?甲方安排乙方每日22时到次日6时工作的，每个工作日夜班补贴为_________元；从事井_____业的，每个工作日井下津贴为_________元。

第二十条?非因乙方原因造成甲方停工、停产、歇业，未超过一个月的，甲方应按本合同约定的工资标准支付乙方工资；超过一个月，未安排乙方工作的，甲方应按不低于当地失业_____标准支付乙方停工生活费。

第二十一条?乙方依法享受年休假、探亲假、丧假等假期期间，甲方应按国家和地方有关规定标准，或劳动合同约定的标准，支付乙方工资。

六、社会_____和福利待遇

第二十二条?甲方应按国家和地方有关社会_____的法律、法规和政策规定为乙方缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育_____费用；社会_____费个人缴纳部分，甲方可从乙方工资中代扣代缴。

甲乙双方解除、终止劳动合同时，甲方应按有关规定为乙方办理社会_____有关手续。

第二十三条?乙方患病或非因工负伤的医疗待遇按照国家和地方有关政策规定执行。

第二十四条?乙方工伤待遇按国家和地方有关政策法规执行。

第二十五条?乙方在孕期、产期、哺乳期等各项待遇，按国家和地方有关生育_____政策规定执行。

第二十六条?甲方为乙方提供以下福利待遇：

1._________

2._________

3._________

七、劳动纪律和规章制度

第二十七条?甲方依法制定的各项规章制度应向乙方公示。

第二十八条?乙方应严格遵守甲方制定的规章制度、完成劳动任务，提高职业技能，执行劳动安全卫生规程，遵守劳动纪律和职业道德。

第二十九条?乙方违反劳动纪律，甲方可依据本单位规章制度，给予相应的行政处分、行政处理、经济处罚等，直至解除本合同。

八、劳动合同的变更、解除、终止、续订

如何写医疗器戒申请书(精)三

四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《        市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20__]7号）和《        市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20__]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

五十、乙方应根据《        市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，

70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。

对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。

五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《        市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20__]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《        市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。

五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币    元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。    

五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的

90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次

（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。

特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次

五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币    元，其中普通住院次均医保费用标准人民币    元，病种摊入住院次均医保费用标准    元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币    元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币    元。 

乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（icd-10疾病编码）详见附件。

五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：

（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。

（3）由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。

五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的    %以内。

五十八、经测算，核定乙方住门比标准为        ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。

五十九、医保住院人次核定：

（1）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（2）年度总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

六十、医保住院费用核定：

（1）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（2）年度总结算：

年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。

[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%

六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。

由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：                                                  

（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；

（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。

六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。

经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。

六十三、 乙方为        市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币    元。

（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、        市基本医疗保险用药目录内药品和        省增加的儿童用药、        市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。

六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。

六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。

如何写医疗器戒申请书(精)四

为规范我社区医院医疗秩序，维护广大人民群众身体健康和生命安全，实现长期净化医疗市场的目标，贯彻落实辽源市卫生局下发的《关于开展医疗机构专项整治活动的通知》文件精神，我社区卫生服务中心成立了医疗机构专项整治活动领导小组，于20xx年6月13日13:00对全社区工作进行自查，并对发现的问题立即进行整改，积极准备迎接市、区卫生行政部门及卫生监督机构对我机构的督查。整顿活动自查总结如下：

通过开展专项整治活动，进一步加强医疗机构的规范化管理，使医疗服务市场秩序得到进一步改善；规范医疗机构用血行为，保障医疗机构临床用血安全；努力营造健康有序的医疗环境，切实维护人民群众健康权益。

时间：20xx年6月13日13:00对全中心进行自查。

1、坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁医疗机构超范围执业，禁止无证行医和不符合要求的医疗行为。

2、查处中心内出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医及超范围行医的违法行为。

3、查处中心内有无发布违法医疗广告行为以及违反《医疗废物管理办法》的有关规定的行为。

4、查处有无非法采供血和违法用血行为。规范临床用血行为，坚决杜绝医疗机构自采自供血液行为。

5、严肃查处有无未经批准擅自从事取（上）环、人流

等计划生育技术服务的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。

组长：葛颜君

成员：李戈、郭明霞、孙士萍、孙丹

1、提高认识，加强对专项整治活动的领导。开展医疗机构专项整治活动是规范医疗执业行为、维护医疗市场秩序的重大举措。医疗机构一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度出发，主管领导要亲自挂帅，精心部署，周密安排，运用法律和行政手段，切实抓紧、抓细、抓好，抓出实效。

2、要认真开展专项整治活动自查工作，坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁超范围执业。

3、整顿活动组织领导要加强对机构内从业人员依法执业的监管,对存在违法行为的科室和人员要严肃查处。

1、我仙城社区卫生服务中心不存在非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围执业行为。

2、中心内无出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医和超范围行医的违法行为。

3、中心内无发布违法医疗广告行为以及违反《医疗废物管理办法》的行为。

4、我中心因暂时没有办公用房，目前只开展了公共卫生服务规范要求的孕产妇管理有关各项工作，没有开展取（上）环、人流等医疗行为；同时也因为没有办公用房，暂时为开展b超工作。

通过此次自查，提醒了我们社区，虽然我们此次检查没有发现有违法违规的行为，但一定要警钟长鸣，保持下去。

如何写医疗器戒申请书(精)五

甲方：                                        

法定代表人：                                  

地址：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                            

资质证书号码：                                

乙方：                                        

法定代表人：                                  

地址：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                            

资质证书号码：                                

为保障参加工伤保险的工伤职工（以下称工伤职工）得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[20__]7号），甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一条甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省（自治区、直辖市）和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。 

第二条甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 

第三条甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。 

第四条乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专（兼）职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。 

第五条甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。 

第六条乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。 

第七条工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。 

第八条工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。 

第九条工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。 

第十条工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门（急）诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。 

第十一条乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。 

第十三条工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。 

第十四条工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复）机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。 

第十五条工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 

第十六条乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。 

第十七条甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。 

第十八条乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。 

第十九条甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。 

第二十条工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付： 

（一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。 

（二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。 

（三）在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。 

（四）不符合物价政策规定的费用。 

（五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。 

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理；在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。 

第二十一条甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。 

第二十二条乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。 

第二十三条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前     日通知对方。

第二十四条协议期满前      个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 

第二十七条本协议有效期自     年    月    日起至    年    月    日止。

第二十八条争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第    种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交       仲裁委员会仲裁；

（2）依法向      人民法院起诉。

如何写医疗器戒申请书(精)六

甲方：

法定代表人：

乙方：

身份证号：

电话：

住址：

鉴于甲乙双方已建立了用工关系，乙方知悉甲方的商业秘密，为保护甲方的商业秘密，根据《劳动合同法入《反不正当竞争法《关于禁止侵犯商业秘密行为的若干规定》及其他相关法律规定，双方在平等互利、诚实信用的基础上就保守甲方商业秘密及乙方竞业限制问题达成共识，特签订本协议：

第一条 甲方商业秘密范围

本协议所指商业秘密是指甲方拥有的不为公众所知悉、能为甲方带来经济利益、具有实用性并经甲方采取保密措施的技术信息和经营信息。本协议的签订即为甲方采取保密措施的手段之一。

甲方商业秘密具体范围为：

(一)技术信息，包括但不限于以下列举内容：甲方已完成或正在开发的医疗设备、药品、制剂、诊断治疗技术等研发技术方案、技术规范、技术操作方法及手册、流程及工序、配方、开发的产品样品、数据、调研报告、相关参数、设计资料、照片等技术内容。

(二)经营信息，包括但不限于以下列举内容：

1、甲方重大决策中的秘密事项;甲方内部掌握的合同、协议、意向书及可行性报告、主要会议记录;

2、甲方尚未付诸实施或虽已付诸实施但不为公众完全知悉的商业计划(包括但不限于经营战略、经营规划、研发项目、经营项目、经营决策、投资计划、营销策略、推销手段、对外业务合同、广告策划创意、广告宣传计划;

3、甲方商业情报(包括但不限于销售业绩、计划、渠道、对客户的特殊价格表、货源情报、原材料价格、客户要求、客户报价、客户生产经营情况)、客户档案信息;

4、甲方财务信息(包括但不限于财务预诀算报告及各类财务报表、统计报表、财务计划、财务资信状况);

5、甲方所掌握的尚未进入市场或尚未公开的各类有用信息(包括但不限于市场预测、市场营销策划、市场调查情报);

6、甲方职员人事档案(含外聘专家、顾问名单)、工资薪酬、劳务性收入信息及资料、佣金制度、提成制度;

7、甲方内部管理制度(包括但不限于管理方法、管理经验、管理诀窍、管理模式)。

(三)其他任何甲方标有“机密”(或类似表达)字样或采取其他保密措施的文件，或任何乙方已被告知为保密的或乙方应当预见到为甲方保密的经营信息与技术信息。

上述三款所涉的信息，其存在形式包括但不限于书面、计算机磁盘、会议和其他口头形式。

第二条 乙方保密及竞业限制义务

1、禁止以盗窃、利诱、胁迫或者其他不正当手段获取甲方商业秘密。

2、禁止以不合法方式取得甲方商业秘密，不合法方式包括但不限于故意或过失向他人打听、故意或过失超越岗位职责和范围接触、违反甲方保密制度获取甲方商业秘密。

3、禁止披露、使用或允许他人使用以上述手段获取的甲方的商业秘密。

4、在保密期内，未经甲方同意，不得向他人披露、私自使用或允许他人使用通过正当途径掌握的甲方的商业秘密。

5、乙方调换工作岗位或离职后，应当向甲方所属部门交回全部技术资料，不得自己保管或带走。乙方保证无条件向甲方移交与甲方有关的乙方掌握或乙方控制的所有载体(包括但不限于设备、制服、光盘、磁盘、磁带、笔记本、文件、图纸、蓝图、备忘录、客户名单、推销资料、广告资料、报告、案卷、样品、账簿、财务报表、信件、清单、录象带、幻灯片或其他书面、图示记录等)，并履行离职交接手续，不得将在甲方所知悉、掌握的商业秘密泄露给他人。若记录着秘密信息的载体是由甲方自备的，则视为甲方已同意将这些载体物的所有权转让给乙方。若秘密信息可以从载体上消除或复制出来时，由甲方复制后，把原载体上的秘密信息消除。

6、乙方未经批准禁止带领外来人员参观、考察科研、制剂生产区域或治疗区域。

7、乙方在甲方任职期间及离职后2年内不得在经营同类业务且与甲方有竞争关系的单位兼职、持股、就职(包括但不限于股东、合伙人、董事、监事、经理、代理人、顾问、员工等)，也不得自己生产经营与甲方有竞争关系的同类产品或经营同类业务。

8、严格遵守甲方制订的各项保密制度。

前3-4款所指披露及使用包括但不限于传播、交换、转让、使用等手段，以及口头、书面、视听或图象等方式。

第三条 保密期限

甲方与乙方用工关系开始之日起至甲方商业秘密公开之日止，即乙方是否在职，不影响保密义务的承担。

第四条 脱密约定

由于乙方将知悉、掌握甲方部分商业秘密，因此在劳动合同约定期限内，乙方要求解除劳动合同时，应提前六个月向甲方提出，在此期间甲方将采取相应的脱密措施。

第五条 违约责任

1、乙方若违反本协议第二条第一款的，则当然视为乙方同时已违反该条第三款，乙方应向甲方承担赔偿责任，并退回此款所述资料。

2、乙方若违反本协议第二条第二款的，甲方有权视情节轻重，调换乙方岗位、降低乙方工资待遇或解除劳动合同，并依法追究乙方违约责任。

3、乙方若违反本协议第二条第一款或第二款，同时违反本协议第二条第三款的，乙方应向甲方承担赔偿责任，乙方因该侵权行为获利的，其获利所得同时归甲方。

4、乙方若违反本协议第二条第四款的，承担违约责任的形式与本条第三款约定一致。

5、乙方若违反本协议第二条第五款的，应当向甲方承担违约金，并可要求乙方交回全部资料，甲方同时有权不予办理离职手续。

6、乙方违反本协议第二条任何一项时，除应向甲方支付五万元违约金，还应承担赔偿责任。赔偿数额的计算方式如下：损失包括甲方开发、获取该商业秘密成本;甲方管理该商业秘密成本;甲方因失去该商业秘密导致市场丧失的预期可获利损失。甲方实际损失难以计算时可参照乙方或第三方使用该商业秘密的获利所得，但实际赔偿数额不少于壹拾万元。

7、甲方为追究乙方责任而支付的律师费、取证费、差旅费等全部违约追究成本亦应当由乙方承担。

8、甲方对违反上述任何一项义务的乙方有权随时解除劳动关系，并保留将侵犯甲方上述商业秘密情节严重、构成犯罪的乙方移交司法机关追究刑事责任的权利。

第六条 其他约定

1、由甲方投资研发的项目或乙方在甲方工作期间研究开发或发明的技术成果(包括获得专利和非专利技术)均属职务成果。

2、甲方对乙方履行保密及竞业限制义务所给予的经济补偿按月发放并已包含在乙方薪酬中，不再另行支付。

3、本协议作为双方《劳动合同》的有效组成部分，与其具有同等效力;但本协议同时具有独立法律效力，劳动合同的解除或终止不影响本协议的效力。

4、因本协议产生的纠纷，由甲方所在地人民法院管辖。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日生效。

甲方： 乙方：

法定代表人： 身份证号：

_________年____月____日 _________年____月____日