最新工伤理赔仲裁申请书范本(优质15篇)

总结能够帮助我们发现自己的优点和不足，找出问题并提供解决方案。要注重总结的逻辑性和条理性，使读者能够易于理解。这是一份关于个人成长的总结，希望能给你一些启示；

工伤理赔仲裁申请书范本篇一

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：杨某。

____年9月12日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇二

申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。

申诉人：___________(签名右手姆指印)。

_________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。

--------。

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由：

此致!

xx市劳动争议仲裁委员会。

申请人：张三(签名)。

x年x月x日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇三

申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议。

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。

申请人：

日期：

工伤理赔仲裁申请书范本篇四

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：

附：相关证据材料。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇五

地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。

法定代表人：xxxx。

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同。

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

xxxx劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：

工伤理赔仲裁申请书范本篇六

住址：湖南省常宁市______号。

电话：______。

被申请人：__市______办公设备厂。

住所：__市天河区______工业区。

法定代表人：______电话：______。

诉讼请求事项。

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;。

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由。

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！

__市天河区劳动争议仲裁委员会。

申请人：______。

____年。

____。

月

____。

日

工伤理赔仲裁申请书范本篇七

案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

工伤理赔仲裁申请书范本篇八

申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。

被申请人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;。

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

1.医药费：1000元;。

2.住院伙食补助费：15元/天x17天=255元;。

3.护理费：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工资：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性伤残补助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性伤残就业补助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活费：3个月x4800元/月=14400元;。

9.劳动能力鉴定费：260元;。

10.交通费：500元。

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);。

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

此致

中卫市人事劳动争议仲裁院。

申请人：

时间：

工伤理赔仲裁申请书范本篇九

申请人：某某某，男，出生，身份证号：,住。

被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

市人事劳动争议仲裁委员会。

申请人：20xx年7月10日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇十

案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，203月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人：赵家传。

2008年9月24日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇十一

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。

申诉人：___________(签名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由：

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会。

申请人：张三(签名)。

x年x月x日。

工伤仲裁申请书优秀例文。

工伤理赔仲裁申请书范本篇十二

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;。

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;。

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;。

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。

出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

工伤理赔仲裁申请书范本篇十三

申请人：刘__，男，__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

被申请人：_____物流有限公司。

住所地：__市__区__路__号___房。

法定代表人：罗__。

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

申请人：

日期：

工伤理赔仲裁申请书范本篇十四

申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。

被申诉人__________有限公司，住所地________________。

法定代表人_____________联系电话________________。

证据及其来源：

一、申诉人身份证明；

二、被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。

此致

__________市劳动局劳动仲裁委。

申诉人：_________________。

_____________年_____月__________日。

工伤理赔仲裁申请书范本篇十五

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：______________

_____________年__________月__________日