基本医疗意外伤害报销范文如何写 基本医保意外伤害住院报销申请表(3篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

关于基本医疗意外伤害报销范文如何写一

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第一条 合同标的

乙方根据甲方需求提供下列货物和服务：货物名称、规格及数量，详见“供货一览表”。

第二条 合同总价款

1、本合同项下货物总价款为__________元(大写)人民币，分项价款详见上述“供货一览表”中有明确规定。

2、本合同总价款是货物的制造、包装、运输、安装、调试、培训等验收合格之前所有含税费用。

3、本合同总价款还包含乙方应当提供的伴随服务/售后服务费用。

第三条 权利保证

乙方应保证买方在使用该货物或其任何一部分时不受第三方提出侵犯其专利权、版权、商标权或其他权利的起诉。一旦出现侵权，乙方应承担全部责任。

第四条 质量保证

1、乙方所提供的货物的技术规格应与招标文件规定的技术规格及所附的“技术参数响应及偏离表”相一致;若技术性能无特殊说明，则按国家有关部门最新颁布的标准及规范为准。

2、乙方应保证货物是全新、未使用过的原装合格正品，并完全符合合同规定的质量、规格和性能的要求。乙方应保证其提供的货物在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命内具有良好的性能。货物验收后，在质量保证期内，乙方应对由于设计、工艺或材料的缺陷所发生的任何不足或故障负责，所需费用由乙方承担。

第五条 包装要求

1、除合同另有规定外，乙方提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装。该包装应适应于远距离运输、防潮、防震、防锈和防野蛮装卸，以确保货物安全无损运抵指定地点。由于包装不善所引起的货物损失均由乙方承担。

2、每一包装单元内应附详细的装箱单和质量合格凭证。

第六条 交货和验收

1、乙方应按照本合同或招投标文件规定的时间和方式向甲方交付货物和服务，交付地点由甲方指定。如果招标文件对交货时间未明确规定，则乙方应当在_____年_____月_____日之前将货物和服务交付甲方。

2、乙方交付的货物和服务应当完全符合本合同或者招投标文件所规定的要求。乙方提供的货物和服务不符合招投标文件和合同规定的，甲方有权拒收，由此引起的风险，由乙方承担。

3、货物的到货验收包括：型号、规格、数量、外观质量、及货物包装是否完好。

4、乙方应将所提供货物的装箱清单、采购人手册、原厂质包卡、随机资料及配件、随机工具等交付给甲方;乙方不能完整交付货物及本款规定的单证和工具的，视为未按合同约定交货，乙方负责补齐，因此导致逾期交付的，由乙方承担相关的违约责任。

5、由甲方签署验收单并加盖单位公章。招标文件对验收另有规定的，从其规定。

6、货物和系统调试验收的标准：招标文件规定的验收标准。

第七条 伴随服务/售后服务

1、乙方应按照国家有关法律法规规章和“三包”规定以及合同所附的“服务承诺”提供服务。

2、除前款规定外，乙方还应提供下列服务：

(1)货物的现场安装、调试和/或启动监督;

(2)就货物的安装、启动、运行及维护等对甲方人员进行免费培训。

3、若招标文件中不包含有关伴随服务或售后服务的承诺，双方作如下约定：

3.1 乙方应为甲方提供免费培训服务，并指派专人负责与甲方联系售后服务事宜。主要培训内容为货物的基本性能、日常使用操作、维护与管理、常见故障的排除、紧急情况的处理等，如甲方未使用过同类型货物，乙方还需就货物的功能对甲方人员进行相应的技术培训，培训地点主要在货物安装现场或由甲方安排。

3.2 所购货物按乙方投标承诺提供免费维护和质量保证，保修费用计入总价。

3.3 保修期内，乙方负责对其提供的货物进行维修和系统维护，不再收取任何费用，但不可抗力(如火灾、雷击等)造成的故障除外。

3.4 货物故障报修的响应时间按乙方投标承诺执行。

3.5所有货物保修服务方式均为乙方上门保修，即由乙方派员到货物使用现场维修，由此产生的一切费用均由乙方承担。

3.6保修期后的货物维护由双方协商再定。

第八条 货款支付

1、本合同项下所有款项均以人民币支付。

2、款项支付方式：所供货物经安装调试最终验收合格后支付合同款项的90 %，余款作为质量保证金于安装调试验收后的12个月内一次性支付。

第九条 违约责任

1、甲方无正当理由拒收货物、拒付货物款的，由甲方向乙方偿付合同总价的5%违约金。

2、甲方未按合同规定的期限向乙方支付货款的，每逾期1天甲方向乙方偿付欠款总额的5‰滞纳金，但累计滞纳金总额不超过欠款总额的5%。

3、如乙方不能交付货物，甲方有权扣留全部履约保证金;同时乙方应向甲方支付合同总价5%的违约金。

4、乙方逾期交付货物的，每逾期1天，乙方向甲方偿付逾期交货部分货款总额的1%的滞纳金。如乙方逾期交货达10天，甲方有权解除合同，解除合同的通知自到达乙方时生效。

5、乙方所交付的货物品种、型号、规格不符合合同规定的，甲方有权拒收。甲方拒收的，乙方应向甲方支付货款总额5%的违约金。 6、乙方未按本合同的规定和“服务承诺”提供伴随服务/售后服务的，应按合同总价款的5 %向甲方承担违约责任。

7、乙方在承担上述4-6款一项或多项违约责任后，仍应继续履行合同规定的义务(甲方解除合同的除外)。甲方未能及时追究乙方的任何一项违约责任并不表明甲方放弃追究乙方该项或其他违约责任。

第十条 合同的变更和终止

除《政府采购法》第49条、第50条第二款规定的情形外，本合同一经签订，甲乙双方不得擅自变更、中止或终止合同。

第十一条 合同的转让

乙方不得擅自部分或全部转让其应履行的合同义务。

第十二条 争议的解决

1、因货物的质量问题发生争议的，应当邀请国家认可的质量检测机构对货物质量进行鉴定。货物符合标准的，鉴定费由甲方承担;货物不符合质量标准的，鉴定费由乙方承担。

2、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，甲、乙双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则采取以下两种种方式解决争议：

(1)向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼;

(2)向__________仲裁委员会按其仲裁规则申请仲裁。

3、在仲裁期间，本合同应继续履行。

第十三条 合同生效及其他

1、本合同自签订之日起生效。

2、本合同一式四份，甲乙双方各执一份，两份交采购代理机构。

3、采购中心为甲方的采购代理机构，根据甲方的授权代其采购,确定乙方为中标单位，但不承担本合同规定的甲方的权利和义务。

4、合同应按照中华人民共和国的现行法律进行解释。

甲方(盖章)：____________ 乙方(盖章)：____________

代表签字：____________ 授权代表签字：____________

开户银行：____________ 开户银行：____________

帐号：____________ 帐号：____________

关于基本医疗意外伤害报销范文如何写二

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授权代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

关于基本医疗意外伤害报销范文如何写三

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：____________定点零售药店

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《________城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人账户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人账户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险 证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未依照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中出现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起____日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年____月____日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前____日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期1年，自________年____月___ 日起至________年____月____日止。

第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。