医院委托检测协议书样本范本 委托医院检验科的协议(7篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

关于医院委托检测协议书样本范本一

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

关于医院委托检测协议书样本范本二

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此 致 医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

关于医院委托检测协议书样本范本三

医院个人委托书范本(一)

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(二)

患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____

委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书范本(三)

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

______年______月______日

医院个人委托书范本(四)

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书范本(五)

委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____

有效证件号码：_________住址：_________________

受托人：______性别：______年龄：______

联系电话：________________

有效证件号码：____________住址：______________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(手印)______年______月______日

受托人签名：______(手印)______年______月______日

委托书?|?委托书范本

关于医院委托检测协议书样本范本四

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，

因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话：

签具日期： 年 月 日 时 分

代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话： 与患者关系：

签具日期： 年 月 日 时 分

关于医院委托检测协议书样本范本五

_____司法鉴定所

兹有_____同志_____年_____月_____日，发生交通事故，伤后曾在_____ 医院治疗。于_____ 年_____月_____日出院，现委托贵所对下列事项依法进行鉴定。

1、 交通事故伤残程度评定;

2、 护理依赖程度评定;

3、 后续医疗费评估鉴定;

4、受伤人员三期日评定。

委托单位：__________

_____年_____月_____日

关于医院委托检测协议书样本范本六

_____司法鉴定所

兹有_____同志_____年_____月_____日，发生交通事故，伤后曾在_____ 医院治疗。于_____ 年_____月_____日出院，现委托贵所对下列事项依法进行鉴定。

□ 交通事故伤残程度评定;

□ 护理依赖程度评定;

□ 后续医疗费评估鉴定;

□ 受伤人员三期日评定。

委托单位：__________

_____年_____月_____日

关于医院委托检测协议书样本范本七

一、 协议双方

甲方 (受委托方)：绥棱县人民医院

乙方 (委 托 方)：绥棱县中医医院

二、 协议事项

1、 乙方自愿委托甲方对乙方送检样品进行检测，按协议每次送检时支付甲方检测费用。

2、 甲方负责按甲方所能够检测项目和方法范围内，对乙方要求检测的项目进行检测，并出具体检测报告。

二、 甲方的权力和义务

1、负责按乙方要求或指定的检测方法检测乙方所送的样品，检测 结果仅对所送样品负责。

2、承诺在相应项目检测周期内完成检测工作，并向乙方客观准确 地出具检测报告，检测结果仅对所送样品负责。

3、如因仪器故障或因其他人力不可抗拒因素，导致未能按时出具 检测报告，应及时通知乙方，并尽可能采取补救措施。对于服务中的任何缺陷，甲方应为重新履行服务。如甲方不能按其保证重 新履行服务，乙方有权收回已付给甲方的该有缺陷的服务费用。

4、保证不向除乙方以外的任何单位或个人泄露乙方的检测结果、 及其他相关信息，除乙方同意将保密信息披露给市场，及法律要 求外。

三、 乙方的权力和义务

1、负责向甲方送样，办理委托送检手续。

2、确定检测项目：t3、t4、tsh三项、尿微量蛋白、c反应蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c-肽(c-p)、葡萄糖耐药实验(ogtt)、血清叶酸(fol)、乙肝五项(定量)、抗精子抗体淋球菌dna、胸腹水常规、关节腔常规、脂肪酶(lps)

3、按协议规定的收费标准向甲方支付检测费用。

4、若乙方的产品与其规定不符，乙方要对因检测该样品而导致的实验室仪器和设备的直接损害承担全部责任。乙方应保证其送检样品，不得因检测产品的丢失或损害向甲方索赔。所有样品均被保留六个月或其它由该种样品特性决定的适当期限。在此期限后，样品应由甲方销毁。

5、乙方应当在送检周期完毕后15天内领取检测报告或结果通知单。否则视为自动放弃领取报告或结果单，由甲方销毁。如对检测报告有异议，需在收到报告之日起15个工作日内以书面形式向甲方提出。如15天内未收到异议和缺陷通知，甲方将免除所有义务。

四、 检测项目及费用

1、检测项目按每份样品实际需检测的项目计算。

2、每个检测项目的费用按国家发改委财政文件有关规定执行。协议有效期内若国家发改委财政文件有修改，则按照修改后的文件执行。

五、 协议效力：本协议将从签署之日起生效，并在两年内客户支付 服务费用的义务下保持有效。任何一方在至少提前三十天书面通知另一方的前提下，可以在任何时间终止协议。若客户终止 次协议，甲方将完全的和绝对的免除所有完成服务及提供分析报告的义务。本协议形成了双方的完整协议，取代双方的口头 约定、提案或陈述。其它法令、文件、习惯或惯例均不得被视 为是对本协议的修改或变更。

六、 不可抗力：任何一方如因超出其合理控制范围的事件而致未履 行协议，不视为违反协议。就本协议的目的而言，这些事件应包括，但不限于，超出双方控制范围的天灾、巨灾、相关法律 和法规的变更、火灾或其他“不可抗”的事件。

七、 所服从的法律以及法律费用：本协议应服从中华人民共和国相 关法律的规定并按中华人民共和国相关法律来解释。双方因本协议而导致的任何争议应共同协商解决，若无法在三个月内解 决争议，双方应将争议交由仲裁机构处理。在仲裁期间，双方应继续履行除争议条款之外的其它条款。胜诉方应从违约方获 得法律费用和成本的合理补偿。

八、 甲、乙双方对上述内容确认无异议。未尽事宜，双方另行协商 解决。

九、 本协议加盖甲、乙双方公章，经法人(或法人授权委托人)签 名后生效。

甲方 乙方

(签章) (签章)

签名 签名

日期 年 月 日 日期 年 月 日