受伤赔付申请书模板范本(模板15篇)

通过总结，我们可以发现一些规律和模式，从而更好地应对类似的情况和挑战。在写总结之前，我们需要先梳理一下所要总结的事物的背景和过程。在写总结时，可以参考以下的范文，了解一些写作技巧和方法。

受伤赔付申请书模板范本篇一

申请人：_________，男，住丹江口市，身份证号码_________，联系电话。

法定代表人：_________电话：_________。

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，_________年5月25日用工单位以效益不好、40岁以上人员全部辞退为由、将申请人违法辞退。二被申请人的'行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

_________劳动_____委员会。

申请人：_________。

受伤赔付申请书模板范本篇二

联系方式：

被执行人：有限公司。

法定代表人：xxx，职务：总经理。

住所地：

联系方式：

申请请求。

1.请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(2009)中民一初字第574号民事判决书所确定的义务，即(a立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;b向申请人支付案件受理费102元)2.请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。

事实和理由。

申请人王xx与被申请人河南xxx有限公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(2009)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。

此致

河南省xx原区人民法院。

申请人：

20xx年xx月x日。

受伤赔付申请书模板范本篇三

申请人：_________________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

申请事项：

1、_________________。

2、_________________。

事实和理由：

1、_________________。

2、_________________。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会。

申请人：_________________。

_______年_______月_______日。

受伤赔付申请书模板范本篇四

住址：_________________。

地址：_____________________________。

法定代表人：_________________。

电话：_________________。

请求事项：_________________。

1、被申请人支付申请人工资81400元;。

2、一次性伤残补助金17600元;。

3、一次性伤残就业补助金17600元;。

4、一次性工伤医疗补助金4400元。

5、护理费10000元;。

6、住院伙食费2400元;。

7、返还押金5000元。

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：_________________。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会。

申请人：_________________。

20_____年_____月__________。

受伤赔付申请书模板范本篇五

性别：_______。

民族：_______。

出生年月：_______。

住所：_________________。

联系方式：_________________。

手机号码：_________________。

被申请人：_________________。

住所：_________________。

法定代表人：___________________。

职务：___________________。

联系方式：_________________。

手机号码：_________________。

申请事项：

1、_________________。

2、_________________。

事实和理由：

1、_________________。

2、_________________。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会。

_______年_______月_______日。

受伤赔付申请书模板范本篇六

申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：_________________公司名称。

法人代表：_________________。

联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)。

案由：_________________。

仲裁请求：_________________。

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：_________________。

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_____________仲裁委员会。

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

受伤赔付申请书模板范本篇七

联系方式：

被执行人：有限公司。

法定代表人：ccc，职务：总经理。

住所地：

联系方式：

请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(2009)中民一初字第574号民事判决书所确定的`义务，即(a立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;b向申请人支付案件受理费102元)。

请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。

申请人王aa与被申请人河南ccc有限公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(2009)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。

此致

河南省__原区人民法院。

申请申请人：

20__年__月_日。

受伤赔付申请书模板范本篇八

尊敬的各位老师及校领导：

本人是___学生___，学号______，现申请休学，为期一年希望学校予以批准。

回想至今为止的在校生活，有收获，也有一些不甘。收获了善良简单的朋友们，还有随和可亲的老师们，以及在校学习带给我的充实感。另一种意义上，大学也是自己的，如何度过大学生活也取决于每个人自己。我不希望没有目标，并且没有认清自己，就茫茫然然的度过这宝贵的三年，这样对我的青春来说也算是一种损失。

休学的一年里，我会继续学习专业知识，将家庭的事情处理好，实现自我独立，并且能为家里尽自己的力量。我也明白了要不断的学习，学校就是一片很好的土壤，能为我们营造最好的环境。

签名：

申请日期：

受伤赔付申请书模板范本篇九

亲爱的汤姆：

很抱歉自从我上次写信给你至今已经好久好久了。从我们的.老同学莎莉那里我听到你在打篮球时脚踝骨折。在此我要为你的脚伤寄上我同情的慰问。记得以前在学校时，你一直都很活跃，所以我对你仍然活跃在运动场上并不感到讶异。但我很想知道你是怎么受伤的。当然，如果那是很痛苦的回忆，你就不必告诉我了。

因为你还要在床上待上几个星期，所以我想你可能想看一些书。我寄两本我最喜欢的小说给你，希望你也能喜欢。请你善自保重；在脚踝痊愈前不要急着想下床走动！

祝

早日康复。

受伤赔付申请书模板范本篇十

xx政府领导：

你们好。

我是县镇村xx组村民xx，现年xx岁，身份证号码xx。家有xx口人，住房x间，我和老伴年老体弱，儿子因外出打工腰部受伤不能从事重体力劳动，又要供两个孩子上学，致使家庭经济十分困难。x间住房因年久失修，常年漏雨，加之地势低洼，雨季院内、屋内积水严重，根本无法居住，现在在外边搭建一临时塑料棚内居住，原住房急需拆建，由于资金紧缺，经济贫困，迟迟不能动工。因此特向上级政府部门申请农村贫困盖房补助，恳请上级领导批复。

申请人：

xx年xx月xx日。

受伤赔付申请书模板范本篇十一

尊敬的领导：

您们好!

我是xxx部的xx，于xx年xx月xx日工作时间落地造成严重受伤，给家庭造成严重的经济负担。对于一个本不宽裕的家庭来说，出现这样的事情更是雪上加霜，已经影响家庭的基本生活。因此想通过公司和国家的补助政策，缓解一下自己的经济困难和家庭压力，特向领导提出申请。

自进咱公司以来，认真工作、尽职尽责、兢兢业业，一心干好自己的本职工作，丝毫没有放松自己，把公司的利益放在第一位。可是现在，面对如此的生活压力，让我自己喘不过气来。但我自己还是坚持了，丝毫没有妥协倒下，永远的为公司尽我最大的努力。这次我真的需要公司帮我一把，在我最需要帮助的时候，能伸出援助之手，让我熬过难关，让我重新找回自信挺过困难。在今后工作中更加努力，再接再厉，为公司创造更多的财富和价值。我相信，作为一名尽职尽责的员工，你们会考虑的，衷心的感谢你们。

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

受伤赔付申请书模板范本篇十二

你们好，我是xxx部门的xx，我来自云南的偏僻穷农村家庭。

上次孩子出世，不幸查出患有先天性的脑瘫，但是医生说病情很严重，立即住院治疗，花费了2万多元，最后由于没钱不得不回家保守治疗，前几天半夜的时候，小孩子病情有发作了，并且有短暂的休克和昏迷，情况十分的危险，幸亏发现及时迅速送往医院治疗。

经过半个多月的时间治疗，基本可以出院了，这次的治疗花费了我所有的积蓄，还给自己背上了20xx多的外债，给我原本贫困的家庭雪上加霜，带来很大的经济负担，家里有还有父母要养，全家人的生活没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路怎么走，幸好，听领导告诉我说这次公司和国家有补助的政策。我非常希望能通过这次的机会来缓解一下自己的经济困难和家庭压力。

我来公司上班已经有3年多了，在这几年的时间里，认真工作，尽职尽责。丝毫没有放松自己，不但把自己的本质工作做好，而且还帮助带出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位，可是现在。

面对如此的生活压力，让我自己喘不过气来。但我自己还是坚持了，丝毫没有妥协倒下，永远的为公司尽我最大的`努力，这次我真的需要公司帮我一把，在我最需要帮助的时候，在我最困难的时候，能伸出缓助只手，让我熬过最后的关头，让我从新找回信心，相信自己能挺过困难，在今后一定更加努力的为公司创造更多的财富，衷心的感谢各为领导。

此致

敬礼

申请人：xx。

20xx年x月x日。

受伤赔付申请书模板范本篇十三

尊敬的村委会领导：

我是xxx村村民叶xx，居民身份证号：xxx。今年39岁。家中共有4口人。今年本人由于突患严重的结核性胸膜炎，三年将无法从事基本的生活和农业劳作，家中尚有两个年幼的儿子需要照顾，大儿子现就读于六十九团初中，家庭生活的一切开销仅靠丈夫一人种地维持，因此无法负担昂贵的医药费用。

目前，家里经济负担过重，每每念及这些，我内心对家庭和孩子总是心存不安和愧疚。我本不愿给领导添麻烦，但希望在我最困难的时期能得到集体、组织的温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。

特此提出申请，望能核查批准。

此致

敬礼！

申请人：xx。

20xx年x月x日。

受伤赔付申请书模板范本篇十四

尊敬的领导：

您好！

我是xx学院xx专业xx级的学生xx。我来自x省x县一个贫困乡村，家庭主要经济来源是农业收入。由于多年来我和妹妹上学战线拉得太长，家里常年地入不敷出，早已负债累累。为了我们的学业，我父亲在当地的农村信用合作社贷了款，我也申请了助学贷款。现在我家挣扎着还贷款利息都已耗尽了极大心力。临时解决难题的贷款也早已成了压在父母心头的大山。

多年来，我家的生活状况一直维持在我上初中时的水平，早已简单到了极致，粗茶淡饭，缩衣缩食，朴素成了一张白纸。我家买不起农耕工具，年迈的父母主要是靠肩挑背驮手推的古老方式来耕作。由于常年地手工耕作，父母积劳成疾，身上多处都有损伤。父亲常年腿抽筋，两条腿都抽。晚上因此常常无法入眠，表情十分痛苦。父亲由于常年带病，不能干重活，矮小的母亲就承担了家里的大部分农活，多年下来，她的手指、手腕、胳膊肘、脖颈、膝盖、脚踝等多处都有损伤，常常行动不便。我深知上学机会的来之不易，更加努力学习，拼搏进取，参加各种社会活动，赢得同学好评。并获得学校模块奖学金和国家助学金奖励。

尽管如此，我家实在拿不出钱来给父母治病。家里的绝大部分收入都用到了我兄妹的学杂费上。这么多年的积贫积弱使我们无力再去贷款。我家这小小的水塘几尽干涸，也早已达到了它弹力的极限，无力再经受风雨。

我谨代表父母诚恳地提出贫困补助申请，希望领导能切实了解。

和关切我家的具体状况，给予我们力所能及的最大帮助。我们诚惶诚恐，感激万分。

我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力!

因此希望能够得到学院的学费退费名额，再次表示真挚的感谢。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

受伤赔付申请书模板范本篇十五

地?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户。

联系电话：123x8900。

被申请人：某某某?男?汉族?某某年1月3日出生。

住?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户。

电?话：111x1111?编码：111x1111。

请求事项：

申请人不服某劳仲案字?[20_________]第?00号裁决书，现依法向贵院申请：

1.?裁定撤销某劳仲案字?[20_________]第00?号裁决书。

2.?申请费由被申请人承担。

事实与理由：

被申请人于20_________年3月10日向某某市劳动人事争议_____委员会（以下简称劳动_____委）提出劳动争议_____申请书，将某某省某某县二建建设工程劳务有限公司（以下简称某某法到庭，劳动_____委审理后，于20_________年4月12日作出某劳仲案字?[20_________]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

申请人认为：

1、_____裁决没有管辖权。

2、_____裁决适用法律错误。

3、_____裁决违反法定程序。

申请理由：

1、?_____裁决对申请人无管辖权：

裁决书已经查明如下事实：申请人与某某二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。某某二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与某某二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与某某二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，_____裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

2、?裁决书适用法律错误：

裁决书依据《工伤_____条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳社部发20_________22号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

劳社部发20_________22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

另外，_____裁决中认定申请人与某某二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将某某二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与某某二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与某某二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于_____裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

故此，_____裁决错误的适用了法律，认定了_____裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

3、?裁决违反法定程序：

20_________年3月29日，申请人根据劳动_____委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，某某二建没有到庭，但_____裁决书中并没有依法将某某二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由某某二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到某某二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

此致

某某省某某市中级人民法院。

申请人：某某某某某某公司。

20_________年某某月某某日。