一份完整病历范文短篇通用(通用11篇)

在各种汇报与评估中，总结都是至关重要的环节。怎样写一篇引人入胜、富有启发性的总结？这些总结范文从不同角度反思了个人、团队和组织在工作和学习中所取得的成就和经验。

一份完整病历范文短篇通用篇一

协议人：______，男，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人：______，女，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人双方于________年____月____日登记结婚，________年____月____日生育一子，取名______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、儿子______由______抚养，由______每月给付抚养费______元，在每月____号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的____楼房一套，价值人民币____万元，现协商归______所有，由______一次性给付______现金__万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价____万元，归______所有，______向张某支付____万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、______可在____(时间)接儿子到其居住地，于____(时间)送回______居住地；如临时探望，可提前__天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：______。

协议人：______。

20__年__月__日。

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一份完整病历范文短篇通用篇二

乙方：（以下简称乙方）。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，双方本着公平合作互利互惠之原则，经友好协商，就乙方承包甲方员工食堂达成如下协议：

一、经营方式：

1、甲方提供厨房、餐厅、全套厨房设备，负责水、电及燃料的供应和乙方厨工的住宿。

2、甲方负责厨房设备的维护，若财产发生人为破坏，乙方照价赔偿。

3、乙方自行采购、加工、自负盈亏。

4、乙方自行安排厨房员工，并负责厨房员工工资福利。

5、承包期内必须添置或更换厨房设备，由乙方提出，经甲方同意后由甲方负责。

二、双方权利及义务：

1、甲方权利及义务：

（1）甲方按承包合同规定监督乙方依法经营、履行合同，做好协调工作。

（2）甲方对乙方饭菜质量、服务水平及卫生状况进行监督，并有权要求乙方及时整改。

（3）甲方应协助乙方维持食堂治安秩序，并加强对员工的教育。如乙方员工有不良现象发生，甲方应提出警告和处罚。

（4）在日常工作当中，由于乙方的疏忽造成开餐延误过久，甲方则有权对乙方做出经济处罚。

（5）甲方应在乙方进驻食堂半个月内，每天提前把就餐人数报于乙方，以供乙方备餐。

2、乙方的权利义务：

（1）乙方负责食堂的经营管理，具体包括食堂人事安排、菜肴的搭配与制作、就餐环境卫生、服务等。

（2）乙方必须遵守国家和地方有关环境和食品卫生标准，严禁供应腐烂变质的食品，保持菜肴的新鲜和卫生。

（3）乙方必须按时供应甲方工作日各餐，做到新鲜可口、花样翻新、营养搭配好。

（4）餐后认真清洗食具并做好消毒工作，食堂内部、用餐大厅保持清洁卫生。经常清理食堂内外水池，下水道，确保畅通。经常清理灶台及炊事用品污垢。

（5）做好消除蚊、蝇、鼠害。乙方工作人员在工作期间若发生一切事故，乙方付全部责任，与甲方无关。

（6）冰柜定期清理、除霜、消除异味、生熟物品分开存放。

（7）乙方按时开餐，不得随意耽误开餐时间。

（8）所有食堂工作员工工资和福利均由乙方负责。

（9）厨房员工应遵守甲方公司各项规章制度、厨房纪律。不得随意出入甲方车间和办公区域，如有违反者，甲方可按甲方的规章制度处罚。

三、伙食标准：（以下餐标，不含税金）。

1、早餐3、50元。

2、中餐8元1荤2素一汤。

3、晚餐8元1荤2素一汤。

四、开餐时间：

早餐：

中餐：

晚餐：

五、结算方式：

乙方先垫付甲方一个月伙食费，双方于次月头5个工作日内进行餐费核算，甲方应在核算后3个工作日之内，以现金或电汇的方式一次性付清给乙方，不得拖欠。

六、合同期限：

合同期限为年。其中第一个月为试用期，试用期满后若双方无异议则进入正式合同期。____年____月____日至____年____月____日。

七、合同终止条例：

合同期满一个月前，若甲方有意终止合作关系，须提前20天通知乙方；乙方有意终止合同须提前30天通知甲方。

八、违约责任：

1、甲方员工就餐后有食物中毒事件，经医院确诊为食用乙方饭菜且非因食用者个人因素所引起的，乙方负全部责任。甲方可随时终止合同。

2、甲方无故拖欠乙方伙食费达30天，经乙方多次催要无果后，乙方有权终止合同。

3、一方无故随意终止合同的，须赔偿对方最后一个月餐费的20%。

九、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方盖章签字后生效。

十、其他：

1、若市场价格普遍上涨，涨幅在15%以上的（以签订合同时价格为标准）则乙方有权提出适当调高伙食标准的要求经甲方同意后裁决，从而不致影响饭菜质量。

2、未尽事宜，双方协商解决。

甲方（公章）：_________。

法定代表人（签字）：_________。

_________年____月____日。

乙方（公章）：_________。

法定代表人（签字）：_________。

_________年____月____日。

一份完整病历范文短篇通用篇三

方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。

结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。

为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。

1资料与方法。

抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。

成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。

检测结果如下：

记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。

护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。

如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。

对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。

记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。

记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。

如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。

医护记录不相符记录中有中英文混写。

护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。

如医师的病程中记录t：、p：99，r：23，bp：150/90，护理记录单中t：，p：78，r：20，bp：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。

护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。

记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。

记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.，7pm应该为：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。

医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。

2针对问题采取的对策。

强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。

加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。

加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。

对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。

严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。

制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。

3结果。

护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。

一份完整病历范文短篇通用篇四

病历书写规范主要有以下几点：

１.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

２.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

４．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

５.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

1.就诊日期、科室；

2.病人主诉；

3.现病史;。

4.既往病史；

5.查体和专科情况；

6.辅助检查结果；

7.病历记录的右下方写诊断或印象诊断；

8.诊治意见;。

9.医师签名。

一份完整病历范文短篇通用篇五

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。

2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。

1存在的问题。

护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。

护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。

护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够：部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。

护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。

2对策。

加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。

一份完整病历范文短篇通用篇六

1.一般资料。

选取我校60名级护理专业本科生为研究对象，其中男2名，女58名，年龄为23至25岁。所有学生均参加实验考核。

2.方法。

（1）分组。将学生随机分为两个团队，每队30名，学生自行选出一名总指挥来负责整个实验的组织。再将每个团队分成4组，分别是现场、院前、院内急救，以及重症监护，每组7-8名，并选出一名小组长来负责，小组成员共同查阅、收集资料。每个团队的总指挥及组长根据收集到的资料对病例进行编写，并制定处理方案。完成病例编写后，组员进行讨论，并交由老师进行角色分配、练习、实施、总结汇报。同时，选派4-5名教师对每个团队进行临床指导。

（2）安排时间。体验式课程安排在学生进入临床实习前一个月，学生此时已完成急危重症护理学的所有课程。教师在第三年开学时，将体验式教学的设计及相关要求详细告知学生，并让学生自行到医院对整个的急救流程进行观察，再查阅文献，设计出病例。学生在设计病例过程中，应充分结合急危重症护理学理论知识与急救技术，并通过设置情境、角色扮演等完成此项探究性实验。

（3）体验式教学的内容。理论知识方面，要求学生熟练运用危急重症、内科、外科等护理学科及基础护理学等相关的理论知识；技能操作方面，会使用简易呼吸器与心电监护仪，会心肺复苏术、气管插管术，熟练掌握外伤止血、包扎、搬运，患者生命体征的监测以及静脉输液、吸氧等操作。

（4）总结汇报。结束实验后，以团队为单位写一份实验报告，并针对患者的具体病情发展绘制相应的概念图。

3.效果评价。

采用学校设计的调查问卷表对学生对体验式教学效果的评价进行调查。调查主要包括理论知识巩固，急救意识增强、急救技能提升等项目，且每个项目均设有帮助很大、较大帮助、不确定及极少帮助4个选项。共发放60份调查问卷，有效回收率为100％。

二、结果。

超过92％的学生认为体验式教学方式在理论知识巩固，急救技能、应变能力、沟通能力、团队协作能力的提高方面，具有比较大或非常大的帮助。

三、结论。

通过体验式教学的应用，可以有效的提高学生对急危重症护理技术掌握和了解，能够提高学生的实践操作能力。在急危重症护理学中的应用具有较大的意义。

1.可以有效提高学生急救的综合能力。体验式教学主要是将理论知识和实践技能相互结合起来进行教学的，并通过合理的优化和演练，学生的急救意识在不断的增强。同时，增加了对enss知识，对急危重症救护技术的训练。通过本研究的实践表明，学生的急救意识和知识以及实践技能的培养有了很大提高。

2.可以有效促进学生之间的沟通和交流，有效的培养学生团结合作的素质。体验式教学整个流程需要将emss进行完整的演练，其中需要涉及到较多的内容，其操作比较复杂，参与到教学活动中来的人员比较多，其教学场所比较广，学生在整个实验的设计、准备、演练以及反思的环节中，需要进行反复的讨论和修改，通过不断的练习和思考，以便更好的完成实验任务。在整个的教学过程中，学生会扮演到不同的角色，同时，还需要进行大量信息的沟通和交流，在一定程度上可以有效的培养学生的沟通能力。体验式教学主要是以团队式的方式进行的，考核的形式也是采用团队和个人相结合的方式来完成的，因此，在进行教学活动的过程中，学生之间进行沟通和共同的努力，可以有效的促进学生团结合作素质的提高。

3.能够激发学生学习的积极性。体验式教学的方式，主要是以学生自主学习和亲自试验为主，在学生试验的过程中，通过自己查找资料了解试验步骤、注意事项、可能发生的突发事件等内容，在不断的探索过程中学习知识。同时，学生通过分析问题、思考问题、观察问题以及解决问题等学习的过程，可以有效的激发出学生学习的积极性和兴趣，使得学生将注意力投入到教学的过程中，能够有效的提高学习效率。综上所述，在急危重症护理学中开展体验式教学，可将学生学习热情充分激发出来，在培养其自主学习、综合急救、交流沟通、人文关怀团结协作等能力方面，发挥出了重要作用。

一份完整病历范文短篇通用篇七

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、x光、ct、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整病历范文短篇通用篇八

性别：女住址：xx市xx路xx号。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

一份完整病历范文短篇通用篇九

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

较为简洁明了，只描述重点。

住院病历。

是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。

在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

入院至出院的整个过程。

一份完整病历范文短篇通用篇十

为规范我院医疗保险服务行为，根据医保中心关于对基本理疗保险定点医疗机构进行专项监督检查。我院对2017年度的退休公务员住院病历、本院职工住院病历和参保人住院管理情况进行了自查。此次工作由院长带头，现将自查情况汇报如下：

我院成立以院长为组长的自查小组，对照评价指标，认真查找不足，并积极整改。我院一直以来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策。定期对医师进行医保培训，定期检查医保工作，研读医保文件，分析参保患者的医疗和费用情况。

建立健全的各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名顶替就诊和冒名住院现象，禁止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药不能超量。住院贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理医疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。严禁超剂量、超种类、超范围用药，严格执行查对制度，坚决不做虚假证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。

我院能做到医保病人住院及时上报，同时按规定的时间、种类、数量报送结算报表。参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、遗嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师根据临床需要和医保规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品。我院严格执行相关单位制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单。

此次专项自查，尚未发现挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院、降低入院标准、分解住院、过度医疗、不合理收费、重复用药、未按阶梯和限制原则用药等违规行为。同时发现一些病历书写方面的不足，如三级医师查房不及时，病历书写不工整等，并加以整改。在今后的工作中我们将贯彻始终，学习各项规章制度，切实执行并完成，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。

一份完整病历范文短篇通用篇十一

xx医疗保障局：

xxxxxx医院对此次专项行动高度重视，采用重点检查和抽查想结合方式进行了自查自纠，现将自查自纠情况汇报如下：

一、医疗机构基本情况。

xxxxxx医院是三级甲等医院（公立医院），设有内科、外科、妇产科、儿科等近xx个临床、医技科室。卫生核定床位xxx张，职工xxx名，其中，专业技术人员xxx名，高级职称xxx名，中级职称xxx余名。

二、自查的方式方法。

（一）不定时检查患者在院情况。

（二）抽查科室病历。

（三）重点检查2018年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题。

三、自查结果。

经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查xxxx年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。

现将不合理费用xxxxxx元交医保局，申请扣除。

四、下步措施。

（一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系。

我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化。

建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。

（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算。

加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。

xxxxxxxxxxx医院。

2019年11月20日。