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精选养老经办中心申请书一
乙方:敬老院(以下简称乙方)
丙方:院民(以下简称丙方)
丁方:村(居)民委员会(以下简称丁方)根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于
贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定,为切实做好五保供养工作,维护五保供养、托养对象合法权益,经甲、乙、丙、丁四方协商,就丙方入住乙方事宜,订立如下协议:
一、甲方的权利和义务
1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究,加强敬老院建设,增添必要的设施设备,定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作,确保集中供养五保对象入住安全;
2、按照农村五保供养政策的相关规定,建立五保、托养对象集中供养专帐,按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院,定期与不定期地检查敬老院帐目;
3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制,与丁方建立五保供养、托养联系制度;
4、处理敬老院管理、建设中的有关问题;
5、按照规定配备敬老院管理服务人员。
二、乙方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所,保障丙方生活环境舒适、洁净;
2、建立完善的管理规章和服务流程,为入住者提供相应服务。积极发展院办经济,不断提高供养人员的生活水平;
3、对入住者实行试住一个月制度,凡不适应新的生活环境,要求回原居住地的,经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己,严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的,乙方有权终止协议,并通知丁方接回原居住地供养;
4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病,应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策,协助丁方为丙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。
①上级下拨的五保供养金;
②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项;③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力,丙方每月的养老保险金归自己支配,乙方不再向丙方发放零花钱。
8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。
三、丙方的权利和义务
1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表,签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利,有参与敬老院民主管理的权利,并有出院的自由;
2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有;
3、遵守院内各项管理制度,外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律,服从管理,积极参加敬老院组织的义务劳动;
4、讲文明礼貌,不打人骂人,不说粗话脏话,自觉遵守公共道德。讲团结互助,自觉遵守作息时间,不得影响他人生活。讲究清洁卫生,不随地吐痰,不乱丢杂物,不乱倒污水,不随地大小便,共同维护居住环境;
5、维护集体荣誉,不做有损敬老院形象的事,不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产,不得损坏公共财物;
6、闲杂物品不得带入敬老院,贵重物品可交敬老院工作人员代为保管,凡自己保管发生丢失责任自负;
7、未经乙方同意,不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路,不得擅自生火煮饭和取暖;
8、在院生活时,因摔、跌、滑等自然因素,和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡,乙方概不负责,一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排,生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
9、在外欠款自行承担。
10、去逝后决定由处理后事。
四、丁方的权利和义务
1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人;
2、丙方去逝后,必须实行火化。一旦接到乙方通知后,应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者,由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事,其费用由亲属承担。
3、对不能适应新的生活环境,要求回原居住地居住的入住者,或不能按照敬老院规章制度约束自己,严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者,一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养;
4、丙方去逝后,如有现金或银行存款,应用于丧葬费用,剩余部分,则归敬老院所有;
5、协助做好入住五保对象的思想工作,妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。
6、同意丙方去逝后由安葬,并承担相应费用。
四、本协议一式四份,甲、乙、丙、丁四方各执一份,享有同等的法律效力。
五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。
甲方:乡镇(街道)人民政府(盖章)
20xx年x月xx日
乙方:敬老院(盖章)
20xx年x月xx日
丙方:院民签字(捺印)
20xx年x月xx日
丁方:村(居)委会(盖章)
20xx年x月xx日
精选养老经办中心申请书二
被赡养人(60周岁以上的公民):
男(女), 岁,住址: 男(女), ××岁,住址: 赡 养 人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人):
男(女), ××岁,住址:
男(女), 岁,住址:
男(女), ××岁,住址:
为维护老年人合法权益,弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德,发挥家庭养老的基础作用,促进家庭和睦、和谐,切实保障老年人的晚年生活,根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定,赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下:
一、赡养内容
1、 被赡养人与赡养人共同生活的,被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人,根据其实际需要和赡养人的实际支付能力,赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱 元。赡养协议2、 被赡养人系单独居住且无固定收的,赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金 元,粮食 公斤,食油 公斤,燃料,以及其它日常生活用品,赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高,赡养人应相应提高赡养标准。
3、 被赡养人生病,赡养人应及时给予医治,并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用,由赡养人承担。
4、 被赡养人生活不能自理时,由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的,可以按照被赡养人的意愿,请人代为照料或者送养老机构,并及时支付所需费用。
5、 实行医疗保险的地方,赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。
6、 赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损,赡养人应负责及时维修,确保被赡养人的住所不破、不漏,卫生整洁。
7、 赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田,收益归被赡养人所有。
8、 在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时,赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求,保证老年人生活充实、精神愉快。
被赡养人的身体和生活状况,给予被赡养人生活上的照料,精神上的慰藉。
9、 赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由,拒绝发行赡养义务,也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
10、 被赡养人去世后,赡养人要按照有关规定办理丧葬,丧葬费用由赡养人承担。
11、 未经被赡养人同意,赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
12、 赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
13、 被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下,按照自愿量力的原则,给赡养人及家庭以帮助,酌情减轻赡养人的负担。
14、 其它(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)
(1)
(2)
(3)
二、附则
1、本协议为永久性契约,赡养人必须切实遵守,赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不发行本协议约定义务的,愿意接受依法强制执行。
3、本家庭赡养协议由村(居)委会监督执行。
4、本家庭赡养协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国车老年人权益保障法》。
6、本家庭赡养协议一式三份,赡养人(多位赡养人可复印留存)、被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人: (签字或盖章)
被赡养人: (签字或盖章)
村(居)委会: (签字或盖章)
日期: 年 月 日
精选养老经办中心申请书三
甲方(受托方):____颐养院
乙方(入住老人):_____
丙方(担保方):__
签订日期 年 月 日
甲方(受托方):__颐养院
所住地:__
法人代表联系电话
乙方(入住老人)姓名: 性别:出生年月
身份证号码 邮 编
家庭地址(户口所在地)
丙方(担保方):姓名 性别出生年月
身份证号码 与乙方关系
家庭地址(户口所在地)
联系电话 手机号 邮 编
总则
1、甲方系宁波市江东区政府批准的具有法人资格的养老服务机构,能够 提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列养老服务。
2、乙方、丙方详阅甲方《入院指南》,并经实地考察,自愿决定乙方入住 甲方机构,接受甲方提供的养老服务并愿意向甲方支付相应费用。
3、丙方同意为乙方指定的监护人和担保人,代理处理乙方在本合同项下 的相关事务,自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。
依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范,本着诚实信用的原则,经过甲、乙、丙三方友好协商, 就养老服务事宜,自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行:
第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序
1、接收条件:
(1)年龄年满60周岁;
(2).无传染病、精神疾病及老年痴呆症者;
(3.)生活习惯、性格趣向、精神状态适合过群体生活者;
(4).有担保和监护人,本人和担保人具有正常支付能力的。
2、入住程序:
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《休养老人入住申请登记表》
(附件1)。(2)乙方向甲方提供在本合同签署前一个月内的《体检单》(附件2),体检项目包括心电图、b超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等,甲方作为乙方 入院的健康档案进行保管。
(3)自理能力测评
甲方根据乙方提供的《休养老人入住申请登记表》、《体检单》及对乙方的身 体状况进行综合测评,确定乙方为:
①生活自理老人②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
第二条 服务项目及质量标准
1、甲方按照国家行业标准《老年人社会福利机构基本规范》的要求向老人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务,甲方提供养老服务的各种服务项目的标准见服务指南。
2、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。
第三条 服务收费
1、服务收费标准详见服务指南。
2、乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金20_元,用于乙方突发急病的救治或其它相关费用。合同期限内押金不足20_元,乙方或丙方应在接到甲方通知之日起10日内补足。在合同终止时,甲方扣除相关费用后返还乙方 或者丙方(不计息)。
3、乙方入住缴纳费用包括床位费、护理费、伙食费及其它约定费用,首月
费用应在入住当日付清,以后在每月25号前付清次月费用。
4、乙方入住不满15天(含15天)的,床位费按半月计算,超过15天的床位费按全月计算;护理费、伙食费按日计算。
5、入住双人间的,除公共照明、电视、空调用电外,甲方为每床安装电表一只,壁扇和个人家电使用均进入个人电表,费每月底按实结清。
6、甲方在乙方入院时,向乙方一次性收取个人生活用品代办费300元。
7、入院时,甲方安排乙方入住 楼号床,确定护理等级为级,每月床位费 元;护理费 元;伙食费元;元,合计元,今后费用收取视乙方身体变化情况和开展服务项目增减结予调整。
第六条 甲方的权利、义务
1、甲方的权利
(1)按照本合同约定收取相关费用;
(2)按照公示的管理制度,对乙方进行管理;
(3)为了乙方的安全,有权根据乙方身体和自理能力情况对所需服务项目的变化情况给予调整,但必须事先征得乙方或丙方确认;
(4)甲方系非营利性养老服务机构,按约定向乙方提供相应等级之服务,但不承担监护人之义务。
2、甲方的义务
(1)各项规章制度健全,根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务;
(2)按合同约定提供各项服务设施,确保养老服务场所、设施符合行业标准规定;
(3)在提供服务的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;
(4)当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人;
(5)为乙方建立个人档案,包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中,完整保存,不得对外透露;
(6)为乙方提供大额现金委托存款服务,存取自由;
(7)接受乙方和丙方的合理建议和监督。
第七条 乙方的权利、义务
1、乙方的权利
(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;
(2)对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利;
(3)对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权,有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;
(4)依法享有人身自由,有参加社会活动的自由和权利(行动不便的外出需经丙方同意);
(5)享有隐私权,且人格尊严和人身、财产安全不受侵害;
(6)在突发急病的情况下有获得及时医疗抢救的权利。
2、乙方的义务
(1)入住前要如实向甲方反映本人的情况,如脾气性格、生活起居习惯,家庭成员情况、既往病史等,若因隐瞒相关情况,所引起一切后果由乙方承担;
(2)在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住老人和睦相处;如发生纠纷造成自伤或他伤,由乙方承担责任;如造成公物损坏,照价赔偿;
(3)如身体不适,应及时向甲方反映,接受甲方治疗,甲方认为需转外院治疗的,应主动配合;
(4)按照约定的时间和金额支付养老服务费。
第八条:丙方的权利、义务
1、丙方的权利
(1)对甲方的收费标准,服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权;
(2)有权监督甲方根据约定的护理服务内容为乙方提供的相应服务,有权对甲方的管理、服务质量和服务态度提出批评和建议;
(3)有权查阅复制乙方的档案资料,在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利;
(4)遇紧急情况,包括乙方发生走失、意外事故、身体健康状况出现紧急情况时,有权第一时间从甲方得到相关信息。
2、丙方的义务
(1)丙方自愿担任乙方法定监护人和担保人,全权负责乙方入住期间一切事宜。入院时应如实告知乙方健康等可能影响甲方服务的情况,如甲方认为不适宜休养的,丙方应在甲方规定时间内及时领回,如乙方发生伤人毁物、疾病传染他人等所造成的损失由丙方负责赔偿;
(2)甲方因乙方身体健康状况变化需对乙方护理级别给予调整,丙方如有异议应在接到通知3天内向甲方书面提出,否则视为同意;
(3)丙方应经常来院探视乙方,保持联络,尽量满足乙方的精神需求。
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